1、心律失常（Arrhythmia）承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科 丁振江 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)正常心電沖動起源結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支普肯耶氏纖維心電傳導(dǎo)系統(tǒng) 心肌細(xì)胞特性自律性 竇房結(jié) ： 60-100次/分 心房： 50-60次/分 房室交界區(qū) ： 40-60次/分 心室： 25-40次/分興奮性傳導(dǎo)性收縮性 傳導(dǎo)系統(tǒng)血供竇房結(jié)由竇房結(jié)動脈供血，60%來源于右冠狀動脈，40%來源于左冠回旋支。房室結(jié)動脈80%來于右冠狀動脈，20%來源于左冠狀動脈。 傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配傳導(dǎo)系統(tǒng)

2、受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)能抑制竇房結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性，延長竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期。交感神經(jīng)則發(fā)揮與副交感神經(jīng)相反作用。 心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動順序的異常。心律失常的定義 心律失常的分類一、沖動的形成異常（一）竇房結(jié)心律失常竇性心動過速、過緩、心律不齊、停搏（二）異位心律 1. 被動性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）； 逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性） 2. 主動性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲動、顫動二、沖動傳導(dǎo)異常 （一）生

3、理性 干擾及房室分離 （二）病理性 竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯） （三）傳導(dǎo)途徑異常/折返性心律：預(yù)激綜合征、房室結(jié)雙徑路心律失常發(fā)生機(jī)制生理性傳導(dǎo)阻滯或干擾現(xiàn)象 病理性傳導(dǎo)阻滯 自律性異常增高觸發(fā)活動折返 自律性增高具有自律性的潛在起搏點自律性在有些病理狀態(tài)下（兒茶酚胺增多、電解質(zhì)紊亂、缺血缺氧、心臟擴(kuò)大、藥物中毒、機(jī)械性刺激等），普通心肌-自律性細(xì)胞 形成異位起搏灶。 此類心律失常不能由期前收縮誘發(fā)或終止。 觸發(fā)活動 動作電位后產(chǎn)生除極活動被稱為后除極，若后除極的振幅增高并達(dá)閾電位便可引起反復(fù)激動。 見于局部兒茶酚胺濃度增高、

4、心肌缺血-再灌注、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒。 觸發(fā)活動對超速抑制的反應(yīng)是加速作用，這有別于自律性增高和折返引起的快速性心律失常 折返機(jī)制（reentry）存在折返環(huán)；其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道有足夠時間恢復(fù)興奮性；先前阻滯的通道再次激動。折返性心律失常可由期前收縮誘發(fā)或終止，也可由超速抑制終止。心律失常的診斷方法病史體格檢查心電圖動態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查 病史心律失常的存在與否及其類型；心律失常的誘因：煙、咖啡、運(yùn)動及精神刺激等；心律失常頻繁程度、起病方式；心律失常對病人造成的影響；治療的反應(yīng)。 體格檢查心率的快慢、是否整齊 整齊的心律多為竇

5、性節(jié)律、完全性房室傳導(dǎo)阻滯；期前收縮、心房顫動則心律不規(guī)則。心音強(qiáng)度改變 對心律失常也有重要幫助，如期前收縮、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等均有心音強(qiáng)弱的改變。 Einthoven將記錄的圖形分別命名為P、QRS、T波，并一直沿用到今天，至今已經(jīng)一百余年。 心電圖 心電圖波形代表的意義P波心房去極PR間期房室傳導(dǎo)時間QRS波群心室去極ST段心室緩慢復(fù)級T波心室快速復(fù)級QT間期心室肌去極和復(fù)級全過程長短與心率快慢有關(guān)心電圖 心電圖檢查 心電圖檢查是目前診斷心律失常最重要的檢查技術(shù)，應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。并記錄清楚顯示P波導(dǎo)聯(lián)的心電圖長條以備分析，通常選擇導(dǎo)聯(lián)或V1導(dǎo)聯(lián)。 常規(guī)心電圖 動態(tài)心電圖 動態(tài)心電圖可了解心悸與暈厥的發(fā)生是否和心律失常有關(guān)；心律失常或心肌缺血與日