1、“兩慢病”全周期健康管理平臺建設方案 TOC o 1-5 h z 一、項目內容3項目簡介3建設目標3二、標項一4采購清單4技術要求6平臺基礎要求6兩慢病數據庫建設要求6兩慢病健康指數管理7態勢感知與處置系統8醫生PC端工作平臺9醫生移動端工作平臺（釘釘）11居民移動端服務平臺13兩慢病管理駕駛艙14三、標項二15采購清單15技術要求16平臺基礎要求16健康監測云中心17隨訪平臺17居民體征數據采集系統19系統對接20一、項目內容11 項目簡介本項目響應國家分級診療政策，以人民健康為中心，以老年高血壓、 糖尿病患者的全周期健康管理為切入口，以區域全民健康信息平臺為 支撐，并根據省委省政府對數字化

2、改革的部署要求，實現慢病“一網 通辦、閉環管理”，使老年人獲得“知健康、享健康、保健康”的健康 保障服務，構建精密智控、精準施策的數字化衛生健康治理新機制。1.2.建設目標對區域內居民的健康基礎數據進行清洗收集，并以此計算居民“健 康指數”。構建以“健康指數”為評估工具，以居家智能健康管理為 有效補充、以結果性量化指標為考核手段，以老年高血壓、糖尿病患 者的全周期健康管理為切入口，配合衛生健康數字化改革、國家基本 公共衛生服務項目等重要工作，圍繞高血壓、糖尿病的老年慢性患者、 高風險人群，開展智慧化篩查評估、精準化分級診療和個性化健康管 理，建立兩慢病篩查、評估、管理和數據聯通,醫患互動的醫防

3、融合 數字化管理新模式，實現慢病“一網通辦、閉環管理”，使老年人獲得 “知健康、享健康、保健康”的健康保障。對接區域衛生信息平臺、公共衛生信息系統、智能監控檢測設備， 涵蓋居民健康管理、健康教育等服務功能，實現病人不同類型，不同 人群的分類精細化管理；從單純治病轉向為居民提供從疾病預防到健康管理的“全過程”的連續、綜合、動態服務，真正體現“以健康為二、標項一1.采購清單序號系統模塊兩慢病數據庫慢病數據庫慢病數據庫體征數據庫體征數據庫數據處理中心數據處理中心兩慢病健康指數管理兩慢病健康指數管理健康指數算法模型態勢感知與處置系統態勢感知數據中心態勢感知數據中心居民態勢感知預警越級診療提醒健康體征監

4、測預警慢病未管預警服藥管理預警檢查化驗危急值預警體檢報告提醒醫生PC端工作平臺待辦事項待辦事項人員檔案管理人員檔案管理健康評估疾病評估心理評估睡眠評估行為管理評估健康報告健康報告健康目標群組健康目標個人健康目標健康干預健康干預健康處方健康處方基礎知識庫膳食管理運動管理健康宣教管理醫生移動端工作平 臺（釘釘）待辦事項待辦事項患者管理患者管理移動態勢處置一鍵外呼智能外呼轉診/會診工具患者評估患者評估健康報告健康報告健康處方健康處方遠程監測遠程監測居民移動端服務平厶健康干預方案健康干預方案健康評估健康評估健康監測健康監測健康宣教內容推送個性化處方推送健康建議用藥提醒用藥提醒復診提醒復診提醒兩慢病管理

5、駕駛艙兩慢病管理駕駛艙兩慢病管理駕駛艙2.技術要求2. 1.平臺基礎要求應用性能要求應用系統的性能需要滿足業務處理流程的要求，需穩定、可靠、 實用，提供友好的人機交互界面,輸入輸出便捷，查詢功能簡單明了。系統響應要求系統必須具備負載均衡能力，以保證多用戶并發訪問時的系統的 可靠性和系統性能不受到嚴重影響。安全要求系統需部署在衛生專網中，與其他系統的接口全部采用加密機制。 支持數據傳輸的完整性和保密性、網絡可信接入、抗抵賴等。備份要求需配置可靠的數據備份機制，確保在極端情況下不出現數據丟失, 確保系統的可恢復性。2. 2. 2.兩慢病數據庫建設要求慢性病數據庫歸集兩慢病相關醫療衛生數據，在系統開

6、放允許的情況下可與醫 保、公安、民政等多部門信息數據聯通，建立區域慢病數據庫。體征數據庫匯集轄區居民所有監測設備、健康體檢、日常監測產生的體征數 據，形成轄區居民體征數據庫。數據處理中心數據庫須有完善的處理中心，保證數據的準確性、規范性。投標人需給出詳細的數據處理中心設計方案，就如何實現對區域 平臺原有業務數據的釆集服務和整合服務，并為平臺以及業務系統之 間的聯動提供支持提出詳細的解決方案。投標人提供的數據處理中心方案需將區域平臺中的相關數據按 照本項目統一的數據采集接口標準，經數據抽取、清洗、轉換后傳輸 到中心端數據庫中；同時對流程管理和調度、異常數據處理機制提岀 合理的解決方案。投標人需基

7、于對數據范圍及其產生方式的理解，對數據的采集、 交換方法，平臺改造及接口開發，數據的質量控制，以及交換過程中 涉及到的關鍵問題提岀詳細合理的解決方案。2. 2. 3.兩慢病健康指數管理健康指數算法模型分析現有居民醫療健康大數據，支持建立每個居民的動態健康 指數，用于對居民的健康管理。支持使用“健康指數”對居民開展高血壓、糖尿病的量化評 估，支持篩查并評估高風險人群和潛在的疑似患者，同時納入系統 管理，提前慢病管理、干預環節，實現醫防融合。依據當地醫療資源及居民情況，設置“紅橙黃藍”標簽及對應 的健康指數分值，給居民分配“紅橙黃藍”標簽，以此作為居民就 醫上下協同的參考依據。支持提取出居民的兩慢

8、病相關危險因素并集中展示，出具科學 的健康報告，使醫生、居民能夠全面快速地了解身體情況。2. 2. 4.態勢感知與處置系統態勢感知數據中心支持通過對接區域衛生信息平臺、公共衛生信息系統，實現居民 檔案管理、健康干預、健康處方等數據的統一歸納處理，通過數據中 心實現患者的精細化管理。居民態勢感知預警1）越級診療提醒支持對于在管的居民越級診療行為進行監控：監控簽約居民未通 過簽約醫生擅自去縣級醫院進行就診的行為，并且告知家庭醫生進行 處理。2）健康體征監測預警支持通過體檢、診療等服務獲取患者血壓、血糖數據，并按照設 定的危機警告線對異常數據進行標記和推送。3）慢病未管預警支持對曾就診過程中血壓、血

9、糖異常但尚未納入到慢病管理中的 居民進行監測，對監控到的居民信息進行采集并推送，提醒醫生處理。4）服藥管理預警支持對已經在管的兩慢病人群服藥全周期進行管理，動態計算居 民藥品的剩余可使用含量。支持對于超期未到家庭醫生處配藥的人群, 系統可以自動推到家庭醫生處。5）檢查化驗危急值預警支持系統從健康管理大數據中監測檢查化驗的報告信息，監測血 糖、血壓指標是否存在異常，對出現異常的指標和結果能夠進行推送。6）體檢報告提醒支持系統監測居民的體檢報告數據，并推送告知家庭醫生，以便 醫生知情。2. 5.醫生PC端工作平臺待辦事項支持展示家庭醫生當前待辦事項，包括：患者評估等。人員檔案管理支持居民按照慢病種

10、類進行分類管理。對于管理中的人員，支持調閱其健康檔案等信息。健康評估疾病評估：支持高血壓、糖尿病等疾病健康評估。心理評估：支持通過癥狀自評量表等進行心理評估。睡眠評估：支持通過睡眠狀況自評量表等進行睡眠評估。行為管理評估：支持通過老年人行為自理評估量表等進行行為管 理評估。健康報告支持查看健康報告：支持查看簽約患者當前及歷史健康報告；支持查看年度健康報告：支持查看患者年度評估報告，包括：健 康總體情況、健康指數、慢病分級情況、健康危險因素等。健康目標群組健康目標：支持可以按照人群分組制定健康目標，在管居民 達到健康目標后一段時間系統會自動移出管理組，或自動進入另外的 輕癥管理組。個人健康目標：

11、支持可以根據患者的評估結果、診斷結果以及個 人生活習慣制定階段性康復目標。健康干預支持依據患者的健康處方建立健康干預方案，包括提供運動建議 及飲食建議等。健康處方支持依據患者健康評估結果，為患者生成個性化處方，包括：運 動處方、膳食處方等，支持醫生可查看或調整處方內容?；A知識庫膳食管理：支持針對人群特點設計高標準的膳食方案模板，膳食 方案中的菜品的所需原材料、占比、烹飪方案都能展示，支持醫院進 行自定義維護。運動管理：支持對常見運動項目進行維護，運動的標準規范，注 意事項等。健康宣教管理：支持健康知識庫搭建，按照不同的科室、不同的 病癥類型進行詳細的知識分類；支持管理員可以自行維護宣教知識庫

12、。2. 2. 6.醫生移動端工作平臺（釘釘）待辦事項展示家庭醫生當前待辦事項，包括：患者確認、患者宣教、患者 評估等?；颊吖芾砘颊吡斜恚褐С植榭瘁t生的簽約患者列表，可通過姓名、身份證 號、管理等級、患者標簽、患者狀態等維度檢索患者?；颊咴斍椋褐С衷诤灱s患者列表選中患者，查看患者詳情,包括： 患者的基本信息、健康指數、診療記錄等?；颊吖芾恚褐С衷诨颊咴斍轫撁孢M行登記體征信息記錄、設備綁 定等操作。居民信息查詢：可在線查看居民的診療信息，包括：門診信息、 住院信息、檢查報告、檢驗報告等。移動態勢處置支持對居民健康數據、公衛數據和醫療數據進行監測，將異常的 預警信息推送到責任醫生、簽約醫生移動端，讓

13、醫生可以對居民健康 進行管理。一鍵外呼：支持醫生直接撥打電話聯系居民進行詳細詢問。智能外呼：支持接入語音外呼平臺的能力，支持推送語音外呼任 務將提醒信息等需求通過語音撥叫的方式引導居民完成。轉診/會診工具：支持發起轉診、會診功能幫患者進行處理。患者評估支持在移動端填寫患者健康評估問卷，包括：老年人生活自理能 力評估、中醫體質辨識等。健康報告查看健康報告：支持查看簽約患者當前及歷史健康報告。年度健康報告：支持查看患者年度評估報告，包括：健康總體情 況、健康指數、體檢結果、慢病分級情況、健康危險因素等。健康處方支持依據患者健康評估結果，為患者生成個性化處方，包括：運 動處方、膳食處方等，醫生可查看

14、或調整處方內容。遠程監測支持簽約患者設備綁定。支持患者監測記錄查看。支持患者監測記錄異常提醒。2. 2. 7居民移動端服務平臺健康干預方案支持患者查看醫生開具的健康干預方案并上傳自己的執行內容。健康評估以“健康指數”及針對老年人的能力評估模型為基礎，綜合評估 后生成患者的健康評估報告。健康評估報告支持患者查看健康評估報告內容。健康監測健康監測：支持通過血壓儀、血糖儀等穿戴設備獲取患者的健康體征信息，記錄并展示。信息同步：支持將患者的健康體征信息同步給獲得權限的親友。異常提醒：當體征監測出現異常時，提醒患者及其獲得權限的親 友。健康宣教內容推送個性化處方推送：支持消息推送到居民手機，居民查看個性

15、化處 方信息。健康建議：支持居民查看個性化處方健康建議，包括合理的膳食、 運動、生活方式等各方面的健康知識和建議。用藥提醒支持醫生給患者設定用藥提醒，到服藥時間點患者可以在微信或 短信上收到提醒；支持患者根據自己的服藥情況自主設置用藥提醒。復診提醒支持自動進行復診提醒，可以通過微信、短信的形式進行提醒。2. 8.兩慢病管理駕駛艙支持發布德清“區域兩慢病監測地圖”，支持實時掌握區域 內“兩慢病”患者及高風險人群數量、慢病患者區域分布、慢病風險 指數、各類管理指標等。同時駕駛艙需能夠展示德清縣整體情況以及 各鄉鎮情況，能夠按照病種（兩慢病、高血壓、糖尿?。┘叭巳海ㄈ?人群、老年人）綜合篩選人群了解

16、各類數據指標?？h/鄉鎮層級地圖展現的各類指標需包括但不限于：基礎數據：區域內兩慢病患者人數，區域內兩慢病風險人群數量、 每日新增人數及原因；關鍵指標：區域健康指數、區域健康管理系數、區域健康管理負 荷系數，并以熱力圖形式展現各鄉鎮情況；管理指標：能夠計算展示慢病患者管理關鍵指標，并可按照鄉鎮 排名或查看年度變化情況，關鍵指標包括：兩慢病患者的發現率、管 理率、體檢率、規范管理率、血壓控制率、血糖控制率等；健康風險分析：查看當前慢病患者各項健康風險分析情況及與上 一年度的對比;就診情況分析：包括門急診就診情況、醫療/醫保費用情況、并 發癥情況等。三、標項二3.1 采購清單序號系統模塊健康監測云中

17、心權限管理五級權限用戶管理檔案管理親屬管理設備監測監測診斷設備使用情況醫院監測統計系統管理操作日志更新管理隨訪平臺隨訪表單隨訪表單隨訪方案隨訪方案隨訪路徑隨訪路徑隨訪報告隨訪報告隨訪執行隨訪執行隨訪記錄隨訪記錄隨訪提醒隨訪提醒居民體征數據采集系統基礎數據設置基礎數據設置數據應用數據應用系統對接服務與外部系統對接接口與全民健康信息平臺對接與區域HIS系統對接與社區監測設備子系統的數據接口對接3. 2.技術要求2. 1平臺基礎要求應用性能要求應用系統的性能需要滿足業務處理流程的要求，需穩定、可靠、 實用，提供友好的人機交互界面,輸入輸出便捷，查詢功能簡單明了。系統響應要求系統必須具備負載均衡能力，

18、以保證多用戶并發訪問時的系統的 可靠性和系統性能不受到嚴重影響。安全要求系統需部署在衛生專網中，與其他系統的接口全部采用加密機制。 支持數據傳輸的完整性和保密性、網絡可信接入、抗抵賴等。備份要求需配置可靠的數據備份機制，確保在極端情況下不岀現數據丟失, 確保系統的可恢復性。2. 2.健康監測云中心權限管理五級權限：支持運營管理、醫院管理、醫師管理、專家管理、用 戶管理。用戶管理檔案管理：包括用戶的基本信息、行為習慣以及健康信息。親屬管理：支持用戶添加親屬，授權該親屬查看其個人健康檔案。設備監測：包括心率監測、血壓監測以及血糖監測，并允許第三 方設備接入。監測診斷：AI輔助心電診斷，報告同步更新。設備使用情況：根據使用情況，展示當前所使用的設備的狀態, 包括未上傳和監測中和設備的電量顯示。醫院監測統計：獲取各項數據，包括測量總人數、測量總次數、 已審核報告數、未審核報告數、待打印報告數、待上傳報告數。系統管理操作日志：可追溯操作人員的各操作路徑。更新管理：包括APP的更新控制以及更新記錄。2. 3.隨訪平臺隨訪表單支持對隨訪表單問卷的新增、修改、刪除。支持隨訪表單自主制定，滿足不同病種患者隨訪需求。支持按關鍵字等進行隨訪表單查詢。隨訪方