1、充分發揚醫院感染管理部門的職能提高醫院感染防控執行力何嵐竹 一、醫院感染管理部門的定位 二、醫院感染管理部門職責 三、如何充分發揚醫院感染管理部門職能，提高醫院感染防控執行力，是值得每一個醫院感染管理專職人員仔細思索和處理的問題。 一、醫院感染管理部門的定位2006年衛生部令第48號第八條，賦予醫院感染管理部門為具有管理職能和業務職能部門的科室，具有雙重職能。行政管理包括： 建立醫院感染管理組織 明確崗位職責 完善相關的管理制度 制定預防與控制醫院感染SOP文件 督促與檢查業務管理包括： 醫院感染監測 消毒滅菌與隔離 抗菌藥物合理運用 重點部門的醫院感染預防與控制 醫療廢物處置 職業暴露防護

2、醫院感染知識培訓二、醫院感染管理部門職責第八條明確了醫院感染管理部門的職責：1、對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進展檢查和指點；2、對醫院感染及其相關危險要素進展監測、分析和反響,針對問題提出控制措施并指點實施； 3、對醫院感染發生情況進展調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構擔任人報告；4、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等任務提供指點； 5、對傳染病的醫院感染控制任務提供指點； 6、對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生平安防護任務提供指點； 7、對醫院感染迸發事件進展報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進展處理； 8、對醫務人員

3、進展預防和控制醫院感染的培訓任務； 9、參與抗菌藥物臨床運用的管理任務；10、對消毒藥械和一次性運用醫療器械、器具的相關證明進展審核；11、組織開展醫院感染預防與控制方面的科研任務；12、完成醫院感染管理委員會或者醫療機構擔任人交辦的其他任務。定位與職責表達了醫院感染管理部門的職能可以概括為：建章立制職能協調職能督查職能指點職能培訓職能監視職能審核職能醫院感染管理任務特點：點多面廣專業涉及多學科，任務涉及多部門； 政策性強規范、規范、指南等制定,衛生行政部門均以紅頭文件方式下發)；任務量大人員配備缺乏，迎檢義務重，心思壓力大。 三、如何充分發揚醫院感染管理部門職能，提高醫院感染防控執行力，是值

4、得每一個醫院感染管理專職人員認真思索和處理的問題。1 夯實根底 苦練內功 提升自我2 開發指點 讓指點注重醫院感染3各部門要通力協作 第一，夯實根底，苦練內功，提升自我 醫院感染管理專職人員綜合素質，直接影響醫院感染管理程度。 要學：學習一系列有關醫院感染管理法律法規、規范、指南、規范等文件，掌握先進的實際和技術，了解國內外最新開展動態。預防導管敗血癥CR-BSI組合干涉方法： 1、手衛生 2、大手術鋪巾 3、洗必泰皮膚消毒 4、成人運用鎖骨下靜脈部位 5、每天評價插管必要性預防呼吸機相差肺炎VAP組合干涉方法： 1、床頭抬高至少30度 2、每天一次停用鎮靜劑并評價能否可以撤機 3、盡早停用應

5、激性潰瘍預防藥物 4、口腔護理：用洗必泰沖洗每26小時一次 5、深靜脈血栓預防 6、插管氣囊上方分泌物的吸引 要思：如何進一步改良醫院感染管理各項任務，強化預防措施落實。 要干：要到臨床一線督導干涉預防措施，要擅長發現問題，擅長處理問題。 第二，開發指點，讓指點注重醫院感染。 指點注重是醫院感染管理的前提。要抓住時機，利用周會、醫務處例會進展宣傳。 1、關系到醫療質量、關系到醫療平安； 2、是等級醫院評審重要內容； 3、是衛生行政部門各種督促檢查重要內容； 4、是新聞媒體關注的焦點； 5、迸發事件的問責與損失。 第三，各部門要通力協作。 醫院感染管理是個系統工程，醫院感染管文科不能孤軍奮戰，需

6、求醫務科、護理部、檢驗科、藥劑科、后勤等臨床科室通力協作，各部門通力協作是醫院感染管理任務制度落實的保證。 七個任務要點建章立制任務要點協作任務要點督查任務要點指點任務要點培訓任務要點監測任務要點審核相關產品證明任務要點 建章立制任務要點 1根據有關醫院感染管理的法律法規、標準、指南等文件，結合本院實踐，制定一系列醫院感染管理規章制度。國家與地方的法律法規是我們制定制度的根底和藍本，但切勿搬抄。要吸收相關臨床科主任、護士長參與制定，使醫護人員從被動執行變為自動參與，使我們的制度真正規范我們的任務。 2細化和量化醫院感染重點部位、重點人群、重點環節的預防措施，制造SOP文件，便于醫護人員迅速掌握

7、相關操作程序中的關鍵控制點和要求，提高醫院感染預防與控制任務效率。 醫院感染預防與控制規范操作規程 SOP,是循證醫學證據的濃縮，是觀念轉變成行動的具體表達，更是醫院感染管理規章制度的新方式。因地制宜做好本院SOP，是使醫院感染管理任務有章可循,從而實現規范管理和操作的重要一步。 舉例：手術部位感染預防與控制規范操作規程SOP 一、手術前 1、擇期手術患者應盡能夠待手術部位以外感染治愈后再行手術。 2、充分控制糖尿病手術患者的血糖程度，尤其防止術前高血糖。 3、盡能夠縮短術前住院時間。 4、假設無忌諱證，術前應運用抗菌皂或皂液洗澡。 5、防止不用要的備皮，確需備皮應術前即刻或在手術室進展，盡量

8、運用不損皮膚的方法如剪毛或脫毛。 6、需求做腸道預備的患者，術前一天分次口服非吸收性抗菌藥物即可。 7、有明顯皮膚感染的任務人員，未治愈前不宜參與手術。 二、手術中 1、有預防用藥指征者，應切皮前30mim或麻醉誘導期靜脈給藥。手術時間超越3h，或超越所用藥物半衰期的2倍以上,或失血量大(1500ml),術中應追加一劑。 2、嚴厲遵照。 3、手套穿孔率較高的手術,如部分骨科手術,應戴雙層手套。 4、術前皮膚消毒，2%氟已定乙醇優于聚維酮碘。 5、術中應自動加溫，堅持患者正常體溫。 6、沖洗手術部位時應運用溫度37的無菌生理鹽水。 7、需引流的切口，首先閉式引流，應遠離切口部位戳孔引流，位置適當

9、確保充分引流。 三、手術后 1、接觸切口以及切口敷料前后均必需進行手衛生。 2、換藥操作應嚴厲遵守無菌操作原那么。 3、除非必要，盡早拔除引流管。 3制度、SOP文件要及時修訂和完善。 4要將醫院感染管理重點部門如血透室、手術室、新生兒室等的規章制度以紅頭文件方式下發，同時制形成小手冊，相關人員人手一本,便于醫護人員隨時翻閱,讓制度深化人心。勿掛在墻上，懸在空中，制度不落實，措施不到位，構成方式化感染控制。 協作任務要點 醫院感染管理任務涉及多專業、多部門，要做好這項任務,各部門必需步伐一致，親密配合。醫院感染管理部門宜采用會議方式、指點參與，協調相關部門之間關系。 協調要及時、要全面，要明確

10、協調處理某項任務。舉例： 1全院反復運用的器械集中清洗、消毒、滅菌供應的問題，要及時召開協調會，院感管理科、護理部、醫務處、手術室、后勤、采購科主任等有關指點參與。 2開展細菌耐藥性監測任務，要及時召開協調會，臨床、檢驗、藥劑主任及院指點參與。 3手足口病醫院感染預防與控制，當前手足口病疫情居高不下，大量手足口病患兒涌入醫院，如何做好預檢分診，如何做好門診隔離點觀，如何做好住院手足口病患兒病房的清潔、消毒、隔離等任務，就要及時召開協調會,醫務處、護理部、門診部、急診科、兒科主任及院指點參與。 督查任務要點 督查是促進醫院感染管理，規范醫院感染、預防措施的重要手段，更是醫院感染管理專職責人員重要

11、任務之一。但要確保督查質量，表達督查效果，需求制定督查方案。 1要選擇督查時機，應每月對醫院感染管理部門至少督查一次，每季對全院其他科室至少督查一次。 2參與人員由院感管理專職人員、分管領導、護文科、醫務處組成。 3要制定督查評價規范，不同專業科室，督查規范要有針對性。贛衛醫政字202169號，就我們督查規范的根據。 4要合理安排好督查任務時間，滿足督查需求。督查要客觀真實，不走方式，要擅長發現問題，及時處理問題。 舉例： 口腔科手機、牙鉆、拔牙鉗等接觸血流的器械配備數量能否滿足任務需求，能否采用高壓蒸汽滅菌，口腔科自行配備壓力蒸汽滅菌器滅菌效果能否進展化學監測和生物監測。 內鏡室活檢鉗能否采

12、用滅菌的方法滅菌，還是錯誤的與胃鏡浸泡在同一槽中消毒，胃鏡配備數量是否滿足任務要求。 手術室空調出風口過濾網能否每周進展清潔。 腹腔鏡器械采用 2%戊二醛浸泡滅菌能否浸泡時間到達10小時以上，能否每日進展濃度監測；腹腔鏡器械采用等離子滅菌的，能否每鍋進展生物監測，生物監測菌片能否具有衛生部衛生答應批件；腹腔鏡器械能否還錯誤采用戊二醛薰蒸柜消毒。要嚴把腹腔鏡器械清洗、滅菌、保管、監測關！ 肺結核、手足口病、麻疹患者能否與普通患者有混住景象。 ICU室多重耐藥菌感染患者能否及時進展隔離治療。 血透患者能否嚴厲按0、3、6原那么進展乙肝、丙肝、HIV、梅毒相關傳染病目的檢測，能否及時發現傳染病患者并

13、及時分區專機透機；每次透析終了后，能否規范進展了對透析單元清潔消毒處置；透析機配備能否滿足任務需求,能否存在超負荷景象。 眼科、口腔科、門診肛腸科肛鏡外科換藥室特別是五官科換藥室能否存在浸泡滅菌。 新生兒暖箱清潔消毒能否規范，嚴重感染的新生兒能否進展隔離治療。 一次性手術電刀能否存在反復運用；骨科電鉆能否采用滅菌的方法滅菌,還只是消毒處置。5要及時反響督查情況，將將督查結果納入全院醫療質量考評管理。 指點任務要點 1指點是醫院感染管理部門重要職能，許多醫院感染防控任務，如清潔、消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術、傳染病的醫院感染防控工作都需求院感管理部門提供指點，能否正確指點更是表達醫院感染管理專

14、職人員專業程度高低重要標志。 2指點要及時抓重熱點問題進展指點，如當前手足口病醫院感染防控，血液透析相關感染的預防，腹腔鏡相關感染的預防。 3指點要擅長處理難點問題，如乙肝、丙肝、艾滋病、狂犬病等有關傳染病職業暴露危害評價與處置；如何對患者的血液、膿液、排泄物等污染床墊進展有效消毒；如何結合本院實踐對新生兒室、ICU室、供應室等重點部門進展功能規劃改造；如何提高醫務人員手衛生的依從性。 培訓任務要點 開展醫院感染知識培訓是醫院感染管理部一項主要任務，也是等級醫院評審及有關檢查評的重要內容。 1要全員培訓，采用分期講座或下發培資料自學等多種方式，培訓內容涉及全院公共控知識，如手衛生、耐藥菌防控、

15、無菌技術等 2要針對性培訓，利用晨會到重點部門，如手術室、ICU室、血透析室等進展針對性重點培訓。 3要充分預備培訓資料，抓住防控知識要點進展培訓。 4要求有關指點及相關職能部門參與培訓,提高培訓力度。 5要對培訓效果進展嚴厲考核，考核成果納入醫護人員技術檔案。 監測任務要點： 醫院感染的監測與控制，監測是根底，控制是目的。毫無疑問，準確的醫院感染的監測能減少醫院感染控制與管理的盲目性，但是監測措施落實不到位，監測資料不能及時發現問題，導致監測資料不能很好效力于臨床。醫院感染管理任務現處在綜合性監測向目的監測，重監測向重干涉轉型時期。在等級醫院評審規范實施細那么衛生部 2021年版中，醫院感染

16、監測仍是考核醫院感染管理的重要內容。 1要有監測方案； 2要開展目的性監測(ICU危險要素監測、手術切口SSI監測、新生兒監測、多重耐藥菌監測)和全院綜合性監測； 3每年要開展一次現患的調查，能較真實掌握某一時期醫院感染發病率； 4要對監測情況進展分析、總結和反響； 5醫院信息系統醫院感染實時監控系統能對醫院感染危險要素監測及分析，其結果對院感染防控決策提供支持任務。為了及時、準確掌握醫院感染動態，在醫院信息系統中安裝醫院感染實時監控軟件勢在必行！ 6消毒滅菌效果監測、環境衛生學監測按有關規范執行。 審核相關產品證明任務要點對消毒藥械和一次性運用醫療器械器具的相關證明進展審核是醫院感染管理部門

17、重要職責之一。1消毒劑應具備如下證件的復印件： 進口產品無，由企業所在省衛生廳發放的。 及附件，由衛生部公布發。 或。2消毒器械應具備如下證件的復印件： 進口產品無，由企業所在省衛生廳發放的。 及附件，由衛生部公布發。 進口產品無，由食品藥品監視管理局頒發。 及附件(空氣消毒設備不需求 ),由食品藥品監視管理局頒發。 由食品藥品監視管理局頒發。 3取消了衛生答應批件管理消毒劑和消毒器械75%一方乙醇、次氯酸納，戊二醛、紫外線燈管、壓力容器滅菌器應具備如下證件： 進口產品無，由企業所在省衛生廳發放的。 由產品消費單位加蓋公章出具。 相應批次由省級衛生行政部門認定機構省CDC出具。 4一次性運用醫療器械、器具應具備如下證件的復印件： 進口產品無，由食品藥品監視管理局頒發。 及附件，由食品藥品監視管理局頒發。 由食品藥品監視管理局頒發。5其他證件的復印件：。各級授權原件。銷售人員復印件及聯絡方式。 6證件審核的主要內容如下： 醫療器械產品注冊證的審批機構能否與產品類別相符：進口產品和第三類、第二類、第一類醫療器械應分別由國家、省、