1、 腦出血 。1概念病因與發病機制臨床表現實驗室及其他檢查診斷要點治療要點護理診斷及措施健康指導預后腦出血。2掌握腦出血相關概念掌握腦出血護理診斷及護理措施熟悉腦出血病因及誘因熟悉腦出血臨床表現掌握腦疝急救治療要點熟悉腦出血治療要點熟悉腦出血護理評估、健康指導了解腦出血發病機制、預后學習目標。3 原發性非外傷性腦實質出血（自發性腦出血） 占全部腦卒中的20%30%年發病率（60-80）/10萬人，病死率30-40%，病死率最高的卒中 80%大腦半球出血、20%小腦和腦干出血概念。4 高血壓-最常見病因病因&發病機制1. 病因 腦動脈粥樣硬化腦動脈炎 血液病(白血病再障血小板減少性紫癜 血友病紅細

2、胞增多癥鐮狀細胞病) 腦淀粉樣血管病 動脈瘤動靜脈畸形Moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動脈瘤 原發性&轉移性腫瘤 梗死后腦出血抗凝&溶栓治療 。5 長期高血壓導致深穿支動脈微小動脈瘤 急性高血壓(血壓突然升高) 、血管破裂出血病因&發病機制2. 發病機制 腦動脈壁薄弱, 肌層外膜結締組織較少, 缺乏外彈力層。6 （基底節區）豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出、 腦出血的好發部位, 外側支稱為出血動脈（70%） 旁正中動脈自腦底部動脈發出，受高壓血流沖擊, 易發生粟粒狀動脈瘤病因&發病機制2. 發病機制 。7病因&發病機制2. 發病機制 CT動態監測發現, 腦出血分兩型: 穩定型-血腫形

3、態規則, 密度均一 活動型-形態不規則, 密度不均 多發性腦出血多見于 淀粉樣血管病 血液病 腦腫瘤。8 出血48h后進入腦水腫高峰期 臨床癥狀體征可加重 神經功能缺損癥狀主要是出血&水腫 引起腦組織受壓, 而不是破壞 故神經功能可有相當程度的恢復 病因&發病機制2. 發病機制 。9圖8-10大腦半球血液供應分布圖 上：冠狀面 下：水平面病理 高血壓性腦出血發生部位 基底節區約70% 腦葉腦干小腦齒狀核各 10%。10 腦深穿支動脈可見小粟粒狀動脈瘤病理 豆紋動脈-42% 基底動脈腦橋支-16% 大腦后動脈丘腦支-15% 小腦上動脈支(供應小腦齒狀核)-12% 頂枕葉&顳葉白質分支-10%高血

4、壓性腦出血好發部位。11 殼核出血常侵犯內囊&破入側腦室 血液充滿腦室系統&蛛網膜下腔 丘腦出血常破入第三腦室&側腦室 向外損傷內囊 腦橋&小腦出血直接破入蛛網膜下腔&第四腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮質下 腦淀粉樣血管病 動靜脈畸形 Moyamoya病。12 出血側半球腫脹充血 血液流入蛛網膜下腔&破入腦室 出血灶形成不規則空腔 中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊 周圍壞死腦組織瘀點狀出血性軟化帶炎細胞浸潤 血腫周圍腦組織受壓, 水腫明顯 較大血腫引起腦組織&腦室移位變形腦疝形成病理。13 幕上半球出血, 血腫向下擠壓 丘腦下部&腦干移位變形小腦幕疝 中線結構(丘腦下部&腦干)下移中心疝 幕下

5、腦干&小腦大量出血枕大孔疝病理 腦疝是腦出血最常見的直接死因。141. 高血壓性腦出血常發生于5070歲, 男性略多 活動激動時發病, 多無預兆 劇烈頭痛嘔吐血壓明顯升高 臨床癥狀數min至數h達高峰臨床表現 癥狀體征因出血部位&出血量而異 輕偏癱是基底節丘腦內囊出血常見的早期癥狀 約10%的病例出現癇性發作, 常為局灶性 重癥迅速轉入意識模糊&昏迷。15表8-3 高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發作殼核較常見正常向病灶側偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小, 光反射遲鈍向下內偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現不常見腦葉少見正常正常或向病灶側偏斜輕偏癱或偏身感覺障

6、礙常見常見腦橋早期出現針尖樣瞳孔水平側視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現小, 光反射存在晚期受損共濟失調步態無無臨床表現2. 常見臨床類型&特點(表8-3)。16殼核&丘腦-高血壓性腦出血2個最常見部位外側(殼核)&內側(丘腦)血腫壓迫內囊后肢纖維臨床表現 典型可見三偏征 (病灶對側偏癱偏身感覺缺失&偏盲) 大量出血意識障礙 穿破腦組織進入腦室血性CSF(1) 基底節區出血。17臨床表現殼核出血（50-60%）-豆紋動脈外側支破裂 較嚴重運動功能缺損（三偏征）分為局限型（殼核內）和擴延型（波及內囊外側） 持續性同向性偏盲 可出現雙眼向病灶對側凝視不能 主側半球可有失語出血量（30ml）臨床癥狀較輕、

7、（30ml） 意識障礙，導致腦疝、死亡。(1) 基底節區出血。18臨床表現丘腦出血（20%）-丘腦膝狀體動脈 &丘腦穿通動脈破裂 感覺障礙重于運動障礙分局限型（丘腦）和擴延型（內囊內側、三偏征） 特征性眼征，不能向上凝視或凝視鼻尖，眼球匯聚障礙，瞳孔對光反射遲鈍等 優勢半球可產生失語癥(1) 基底節區出血。19臨床表現 上下肢癱瘓較均等 深感覺障礙較突出 大量出血損及中腦上視中樞眼球向下偏斜 (凝視鼻尖) 意識障礙多見且較重 出血波及丘腦下部&破入第三腦室 昏迷加深瞳孔縮小去皮質強直等 累及丘腦底核&紋狀體偏身舞蹈-投擲樣運動丘腦出血特點(1) 基底節區出血。20臨床表現尾狀核頭出血 較少見,

8、 頗似蛛網膜下腔出血 頭痛嘔吐輕度腦膜刺激征 無明顯癱瘓, 偶見對側中樞性面舌癱 臨床常易忽略, 偶因頭痛CT檢查時發現 (1) 基底節區出血。21 腦動靜脈畸形Moyamoya病血管淀粉樣變性 腫瘤 頭痛嘔吐失語癥視野異常腦膜刺激征 癲癇發作較常見, 昏迷少見臨床表現(2) 腦葉出血（5-10%） 頂葉出血-常見, 偏身感覺障礙空間構象障礙 額葉出血-偏癱Broca失語摸索等 顳葉出血-Wernicke失語精神癥狀 枕葉出血-對側偏盲 。22臨床表現(3) 腦橋出血（10%） 大量出血(血腫5ml)累及腦橋雙側 常破入第四腦室或向背側擴展至中腦 數秒至數分鐘陷入昏迷四肢癱去大腦強直發作 雙側

9、針尖樣瞳孔&固定正中位 嘔吐咖啡樣胃內容物 中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱) 中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動) 通常在48h內死亡 基底動脈腦橋支破裂 出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間。23臨床表現(3) 腦橋出血 小量出血 交叉性癱瘓&共濟失調性輕偏癱 兩眼向病灶側凝視麻痹&核間性眼肌麻痹 可無意識障礙, 可恢復較好。24臨床表現 中腦出血 罕見 輕癥: 一側&雙側動眼神經不全癱瘓或Weber 綜合征 重癥: 深昏迷四肢弛緩性癱, 迅速死亡, CT可 確診 。25 小腦齒狀核動脈破裂 起病突然 頭痛眩暈頻繁嘔吐枕部劇烈頭痛&平衡障礙等 無肢體癱瘓 病初意識清楚&輕度意識模糊臨床

10、表現(4) 小腦出血（10%）。26臨床表現(4) 小腦出血 小量出血: 一側肢體笨拙行動不穩共濟失調& 眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&腦干受壓征象 周圍性面神經麻痹兩眼凝視病灶對側 瞳孔小而光反應存在肢體癱&病理反射 晚期瞳孔散大, 中樞性呼吸障礙, 枕大孔疝死亡 暴發型: 發病立即昏迷, 與腦橋出血不易鑒別 。27 占腦出血的3%5% 腦室內脈絡叢動脈&室管膜下動脈破裂出血臨床表現(5) 原發性腦室出血（3-5%） 小量腦室出血(多數) 頭痛嘔吐腦膜刺激征血性CSF 無意識障礙&局灶神經體征 酷似SAH, 可完全恢復, 預后好。28 大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔

11、吐 四肢弛緩性癱&去腦強直發作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視&浮動 病情危篤, 迅速死亡 臨床表現(5) 原發性腦室出血。29 CT檢查-首選 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示穿破腦室血腫周圍水腫帶占位效應 腦室鑄型(大量積血)腦室擴張 血腫吸收低密度&囊性變圖8-11 CT顯示左側殼核出血高密度病灶輔助檢查1. CT檢查 。30 分辨45w的腦出血(CT不能辨認) 區別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現象輔助檢查2. MRI檢查 。31 根據血腫信號動態變化(Hb變化影響)判斷出血 時間超急性期(02h): T1WI低信號, T2WI高信號 與腦梗死不易區別急性期(248h

12、): T1WI等信號, T2WI低信號亞急性期(3d3w): T1T2WI均高信號慢性期(3w): T1WI低信號, T2WI高信號 輔助檢查2. MRI檢查 。32 腦動脈瘤 腦動靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎輔助檢查3. 數字減影腦血管造影(DSA)檢出。33 無CT檢查條件 無顱內壓增高表現輔助檢查4. CSF檢查 腦壓增高 CSF洗肉水樣 注意腦疝風險 疑診小腦出血不腰穿 。34 中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發病 迅速出現偏癱失語等局灶性神經癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識障礙 CT檢查可以確診 診斷&鑒別診斷1. 診斷 。35 高血壓性殼核丘腦腦葉出血須與 腦梗死腦栓塞后出血鑒

13、別(CT)診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 小腦出血可酷似腦干&小腦梗死 (CT, MRI) 。36 發生于受沖擊顱骨下&對沖位 診斷線索-外傷史 額極&顳極常見 CT可顯示血腫(2) 外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 。37 全身性中毒(酒精藥物CO) 代謝性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒癥) 鑒別診斷, 線索-(3) 腦出血(突然發病迅速昏迷)須與CT檢查病史實驗室檢查診斷&鑒別診斷2. 鑒別診斷 。38 脫水降顱壓調整血壓防止繼續出血、減輕腦水腫所致繼發性損害 促進神經功能恢復 加強護理、防止并發癥 安靜臥床 重癥嚴密觀察生命體征瞳孔&意識變化 保持呼吸道通暢吸氧(動

14、脈血氧飽和度90%以上) 加強護理, 保持肢體功能位預防感染、保持水、電解質平衡1. 一般治療治療。39Bp是腦血管自動調節機制 (ICP維持正常腦血流量)降壓速度和幅度不可過大，可導致低灌注&腦梗死，急性期血壓驟然下降提示病情危重血壓過高，增加再出血風險，血壓200/110mmhg，采取降壓措施，血壓維持于略高于發病前水平或180/105mmhg收縮壓180-200mmhg或舒張壓在100-110mmhg，暫不用降壓藥治療 血壓處理-合理降壓(舒張壓約100mmHg)2. 調控血壓。40 腦出血48h水腫達高峰, 維持35d或更長時間消退 ICP增高, 導致腦疝-腦出血主要死因 脫水藥-20

15、%甘露醇甘油果糖10%血漿白蛋白 利尿藥-速尿(表8-4) 控制血管源性腦水腫治療3. 脫水降顱壓積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血治療重要環節。41表8-4 腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應證&備注皮質類固醇地塞米松副作用較低, 對腦腫瘤或腦膿腫伴發的水腫有效, 對腦出血可能有效, 對腦梗死可能無效地塞米松1020mg, i.v滴注或口服, 然后4mg/次, 4次/d潑尼松40mg, p.o, 然后15mg/次, 4次/d甲基潑尼松60mg, i.v滴注& p.o, 然后20mg/次, 4次/d滲透性利尿劑甘露醇2030min起效, 維持46h; 冠心病、心功能和腎功能不全者慎用; 副作用

16、為電解質失衡; 復方甘油作用較緩和, 用于輕癥, 副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125250ml i.v滴注&注射, 1次/68h, 連用710d10%復方甘油500ml, i.v滴注, 1次/d, 36h (輸液過快易發生溶血) 利尿藥速尿40mg, i.v注射, 2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml, i.v滴注, 12次/d作用較持久治療。42 并發消化道出血或有凝血機制障礙，對高血壓性腦出血無效高血壓性腦出血發生再出血不常見 早期(6ml 血腫破入第四腦室&腦池受壓消失 腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象重癥腦室出血導致梗阻性腦積水腦葉出血, 特別是AVM所致&占位

17、效應明顯者 (1) 手術適應證治療6. 外科治療。46 凝血功能障礙 腦干出血 合并嚴重心、肝、肺、腎疾病(2) 手術禁忌證治療6. 外科治療。47小腦減壓術(早期病人意識清醒時效果好)開顱血腫清除術: 中線結構移位&初期腦疝鉆孔擴大骨窗血腫清除術鉆孔微創顱內血腫清除術腦室引流術(腦室出血)(3) 常用手術方法治療6. 外科治療。48早期置患者肢體于功能位 病情穩定后宜盡早康復治療 促進神經功能恢復, 提高生活質量 如患者出現抑郁情緒可及時給予 抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持 7. 康復治療治療。49護理評估病史病因和危險因素既往史： 高血壓、動脈粥樣硬化、血液病和卒中家族史 用藥史：是否遵醫

18、囑服用降壓、抗凝治療、治療效果及目前用藥情況了解病人性格特點、生活習慣、飲食結構。50了解病人在活動或安靜狀態下發病發病前有無情緒激動、用力排便、過度疲勞等誘因前驅癥狀 頭痛頭暈肢體麻木等顱高壓表現及其嚴重程度護理評估病史起病情況和臨床表現。51心理反應 焦慮、恐懼、絕望等對本病的病因、誘因、治療、護理、預后等相關知識了解程度 家屬對病人的關心、支持程度等護理評估病史心理-社會狀況。52神志、瞳孔、生命體征失語及其類型、肢體癱瘓及其類型、性質和程度；有無吞咽困難、飲水嗆咳、排便排尿障礙腦膜刺激征、病理反射機體的營養狀況護理評估身體評估。53頭顱CT頭顱MRI和DSA腦脊液 顏色及壓力有無增高血

19、液檢查 血常規、生化等護理評估實驗室及其他檢查。54護理診斷及措施有受傷的危險 與腦出血導致腦功能損害、意識障礙有關潛在并發癥：腦疝 自理缺陷 與腦出血所致偏癱、醫源性限制等有關潛在并發癥：上消化道出血。55有受傷的危險休息與安全護理診斷及措施絕對臥床休息2-4周，床頭抬高15-30度，減輕腦水腫減少刺激 各項護理治療集中進行，環境安靜、減少探視防跌倒墜床、誤吸、管道滑脫、壓瘡等避免誘發因素 過度煩躁不安使用鎮靜劑，便秘者使用緩瀉劑。56護理診斷及措施有受傷的危險生活護理高蛋白、高維生素清淡易消化流質或半流質飲食（液體攝入量不少于2500ml）鼻飼置管的護理口腔護理、皮膚護理、大小便護理肢體功能位擺放，被動活動。57護理診斷及措施有受傷的危險