1、護理文書書寫規范 李傳紅新規范指導思想摒棄“無用功”表格式護理文書醫護記錄互補、統一護士全面減負把時間還給護士把護士還給病人內容結構一、護理文書的概念二、護理文書的作用三、護理文書書寫原則四、護理文書書寫要求五、體溫單的要求六、醫囑單記錄要求七、護理記錄單的書寫內容八、手術清點記錄要求國外護理界盛行一句話：If something is recoded then is not happen。就是說：如果某事沒有被記錄即視作沒有發生。提示了護理文書的重要性。一、 概念臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者

2、問題而執行醫囑、護囑或實施護理行為過程的記錄。二、護理文書的作用提供醫療護理行為的法律憑證。2002年國務院頒布的醫療事故處理條例及衛生部和國家中醫藥管理局聯合印發的病歷書寫基本規范中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。1.刑事或者民事傷害案件中的證據2.商業保險理賠的根據3.醫保付費憑據4.醫療鑒定依據5.醫療損害賠償訴訟醫療舉證的重要證二、護理文書的作用根據醫療事故處理條例規定，體溫單、醫囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范疇體現護理工作核心制度（護理工作管理規范），護理文書管理相關制度（臨床護理文書規范第二章）和臨床護理技術規范的具體實施。二、護理文書的作用評價臨床醫療護理

3、質量的依據，評價病房護理管理質量的依據，評價護士專業能力的依據。反映患者病情發展和動態變化反映患者住院期間的醫療護理過程二、護理文書的作用在醫療護理團隊內部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫療護理診斷，判斷病情變化、制定醫療護理方案的重要依據。二、護理文書的作用反映護士的依法執業行為，護士及相關人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種患者安全管理的護理行為。三、基本原則符合衛生部病歷書寫基本規范及廣東省病歷書寫規范的要求。符合護理工作管理規范（廣東省衛生廳，2006）、臨床護理技術規范（基礎篇）（廣東省衛生廳，2007）、臨床護理文書規范（?？破◤V東省衛生廳，2009

4、）。 三、基本原則有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。重點記錄患者病情發展變化和醫療護理的全過程明確權限和職責，誰執行，誰簽字，誰負責 基本原則掌握“做什么寫什么”的原則！基本原則客觀、真實、準確、及時、完整 四、基本要求四、基本要求1. 護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。2. 護理文書一律使用藍黑墨水筆書寫。四、基本要求3. 護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年月日，時間采用24小時制，具體到分鐘。 4. 書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。四、基本要求5

5、. 書寫過程中出現錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。修改時用紅色水筆修改并簽名及時間每頁版面修改次數不超過兩處，否則由原來筆跡者重抄。四、基本要求四、基本要求6. 實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名及時間四、基本要求7.日期用公歷年，時間用北京時間、24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位，米m 、厘米cm 、毫米

6、mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg 四、基本要求8.為了確保醫療護理記錄的一致性，護士應當與醫生多交流。9.因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應當在搶救后6小時及時據實補記。五、體溫單填畫要求 1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。五、體溫單填畫要求3.數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現錯誤時應重新書寫。 【填寫說明】1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院

7、日期，均使用正楷字體書寫。2.一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100729）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。（3）手術后或產后天數（用紅筆填寫）：手術當日開始寫0次日開始計數，連續書寫10天，若在10天內進行第2次手術，則停寫第1次手術日期，改寫為-0，第三次手術以此類推，每次手術填滿10日止。3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。（1）體溫4042之間的記錄：用紅色水筆在4042之間以正楷漢字縱向頂格填

8、寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。書寫可超過40，破折號占一小格。如“入院九時十分”。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。體溫符號：口溫以黑“”表示，腋溫以黑“”表示，肛溫以黑“”表示。 每小格為0.2，按實際測量度數，用黑色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用黑直線相連。新入院患者體溫超過40，仍畫在相應位置。 體溫不升時，可將“不升”二字寫在35線以下。物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“”表示，畫在降溫前溫度

9、的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“”表示。患者拒絕測體溫、擅自離院或請假外出時在體溫單35以下對應時間上用黑筆書寫“外出”或“拒測”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內間斷。 內外科新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，連續3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(12N)。婦產科：產前入院時常規測體重。胎兒監護一次，遵醫囑每日聽胎心音4-6次。體溫、脈搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血壓1次/日或遵醫囑。告病重患者4次/日（ 8Am、12N、4Pm、8Pm ）告病?；颊?次/日

10、注意新生兒：每4小時測體溫、心率、呼吸1次或遵醫囑；每周測體重2-3次。普兒：新入院患兒每天測量體溫、脈搏、呼吸4次(8Am、12N、4Pm、8Pm)，連續3天，體溫正常后改為每天測量2次(8Am、 12N)。告病?；純好刻?次。發熱患兒（體溫37.5-38.5 ）4次/天，體溫38.5 1次/4小時。 體溫達到38.5及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若12MN體溫在38.5以下，4Am可以不測），至體溫降至38.5以下連續3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5及以上者須行物理或藥物降溫。 （2）脈搏脈搏符號：以紅點“”表示，每小

11、格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。與肛溫重疊時在黑（藍）“”內畫紅點“”表示；與口溫重疊時在黑（藍）“”外畫紅“”表示。脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，用黑色水筆記錄在呼吸欄目內。如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內上下交錯記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。人工輔助呼吸的患者用黑（藍）筆在35 以下相應時間格內寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內

12、容。（1）血壓單位: 毫米汞柱（mmHg）。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄，常規每周測量并記錄一次。如為下肢血壓需標注。欄目內每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。 （2）入量單位：毫升（ml）。記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數），如1500/13。（3）尿量單位：毫升（ml）或次/日。記錄頻次：將24小時小便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數），如16

13、00/15。 “”表示小便失禁，導尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時間（小時數），如：2800/ C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/ C+。（4）大便單位：克（g）或次/日。記錄頻次：將24小時大便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；12/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。（5）其它欄按醫囑或專科要求記錄排出量，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰

14、等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內，不足24小時記錄：量/時間，如：痰量（ml），100/18。 （6）體重單位：公斤（kg）。記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，以后每周一次或根據患者病情及醫囑測量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內容和項目，如記錄管路情況等。六、 醫囑單記錄要求 1. 護士過長期醫囑應在醫囑單上簽全名，執行臨時醫囑后及時簽上全名及時間。2醫囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結果填寫在醫囑單上，執行者在醫囑單上簽名。3.搶救結束后醫生補記的口頭醫囑執行護士應及時簽全名和執行時間。護

15、理記錄單的適用范圍七、護理記錄單書寫內容 1、根據患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察后的客觀指標。、新入院患者的入院原因，疾病觀察要點及采取的護理措施和效果，要求記錄入院時間，入院介紹已做。、各種引流的量，性質，顏色，引流管的通暢，固定程度。、患者病情發生變化時，記錄各種生命體征。、給予特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，用法，用藥后不良反應及觀察內容。、死亡患者應重點敘述搶救經過，搶救時間，死亡時間。、特殊檢查。、化驗陽性結果。、健康指導。、請假或未經醫生同意，患者私自離開醫院的情況，護士要在記錄中體現。楣欄：日期、時間第一次寫年月日（如2011.12.7），以后只寫月日。換新年度寫年月日。

16、一日內多次記錄只寫時間（24h制）。0：00始為第二日時間意識：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦朧、譫妄、昏迷、植物狀態等。皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。靜脈輸液:通暢、不暢、脫落、完畢等。管路:通暢、不暢、脫落、夾閉等。臥位：平臥、左側臥、右側臥等。傷口敷科：清潔、滲血、滲液等。安全措施：床擋、約束帶、陪住等。 必要時應在“病情記錄”欄內加以文字說明表格連續使用，不必每天換頁。記錄頻率：一般患者：一級護理每天至少一次；二、三級護理3-4天一次，當天具體記錄時間不定。危重患者日間至少2小時一次，夜間至少4小時一次。記錄內容可在楣欄所設項目中填寫，必要時病情記錄欄內加以文字說明。（

17、病情、目前治療、主要護理措施及效果、心電監測情況、管路情況、皮膚及患者安全等）。病情記錄要點：運用PIO思路描述PIOP-problem(問題)I-intervention(介入、干預、調停)O-outcome(結果)皮膚皮膚受損的類型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓瘡記錄方法同“壓瘡護理記錄”；記錄帶入壓瘡后，請家屬簽字認可。靜脈輸液描述輸液情況，深靜脈的穿刺部位、外管長度、穿刺部位情況。管路名稱、部位、外管長度、插管時間，引流液性質、量、顏色，拔管時間。意識出現意識障礙時，描述瞳孔大小及對光反射等。呼吸機設定模式、參數等。造瘺口名稱、部位、周圍皮膚情況等。傷口敷科部位、滲血、滲液情況

18、（面積、新鮮或陳舊）。心電監測心率、律，常見心律失常。給氧方式、氧流量。八、手術清點記錄單填寫要求1手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。2. 手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽全名。3. 表格內的清點數必須用數字說明，不得用“”表示。表格內的清點數目必須清晰，數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4. 空格處可以填寫其他手術物品。5. 無菌包包外滅菌指示卡、植入體內醫療器具的相關標識、條形碼粘貼于手術清點記錄單背面指定處。手術護理記錄單每項必填。 手術病人的記錄 術前準備記錄專科護理特點，術前準備、手術宣教。 手術當日離病室時間、麻醉方式、手術名稱、術中情況、返病室時間、意識及生命體征、臥位、心電監測、給氧、靜脈輸液、管路、傷口敷科外觀，特殊用藥名稱、劑量、給藥途徑，醫囑中其他特殊要求等。手術當天、術后第一天至少日間至少2小時一次，夜間至少4小時一次；術后第二、三天至少日班記錄一次，之后每3-4天記錄一次?；颊卟∏樽兓?、特殊檢查、治療、用藥、