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文檔簡介

1、歷次重大醫院感染事件回顧歷次重大醫院感染事件回顧歷次重大醫院感染事件:案例1婦兒醫院手術切口分枝桿菌感染暴發(廣東深圳,1998)表現:1998年4月1日5月31日共手術292例,4月22日7月14日發生切口感染166例。潛伏期為2030天。切口部位開始為小結節,繼而化膿成竇道,有線頭挾出。清創換藥后創面清潔但不愈合,或愈合后又復發,并有淋巴結炎傾向調査:20份切口分泌物標本培養出龜分支桿菌(膿腫亞型)。醫院環境和無菌物品細菌學檢査合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌,測濃度為0.137%結論:戊二醛濃度錯配導致手術器械分支桿菌污染,從而引起切口感染2歪至

2、痰原因:手術器械消毒的戊二醛消毒液配制錯誤。國家規定戊二醛消毒滅菌濃度應為1%2%,深圳婦兒醫院為0.137%2020/4/24醫院感染與醫療安全密切帽關98年深圳婦兒醫院手術切口分敲軒菌感染暴發事件開庭46泰兩千多力醫段的朋歷次重大醫院感染事件:案例2醫院非法采血致13人因輸血感染艾滋病(內蒙古清水河縣,2019年)2019年11月,內蒙古自治區呼和浩特市防疫人員在流行病學調查中發現13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河縣醫院在2019年10月至2000年9月間非法自行采血,使這13人直接或間接因輸血感染。020/4/24歷次重大醫院感染事件:案例3“宿州眼球事件”2019年12月11日

3、,安徽省宿州市市立醫院發生10例接受白內障手術治療的患者眼球醫源性感染,其中9名患者單側眼球被摘除的惡性醫療損害事件。020/4/246丁香園( xy/bbs)網友說:手術間進行了一例中耳炎手術,患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物,之后于上午10點,在這間手術間進行了眼科手術,一直持續到下午點多,十位病人全部做完手術。下午開始出現感染020/4/24丁香園網友說醫院感染管理應該怎么管?管理工作再不重視,這樣的事還會出現!無菌手術室與污染手術室混用,管理混亂;手術器械可能存在混用情況,沒有做到一人一用一滅菌;連臺手術間隔時間短,不能保證滅菌時間,采用浸泡法消毒,導致手術器械污染操作過程中污染;使用的醫療器材被污染020/4/24手術器械銹跡斑斑2020/4/24手術室墻壁一角漏雨、紗窗破損26、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應付逆境的態度。盧梭27、只有把抱怨環境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證。羅曼羅蘭28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者。孔子29、勇猛、

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