1、痿證上海中醫藥大學附屬普陀醫院劉淑清第1頁，共49頁。第2頁，共49頁。痿證痿證的定義 痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久不用或伴有肌肉萎縮的一類病證。臨床以雙下肢痿弱不用多見，故又稱 “痿躄”，“痿”是指肢體痿弱不用，“躄”是指下肢軟弱無力，不能步履之意。痿證根據發病臟腑不同可分為皮、肉、筋、脈、骨五痿別名：痿厥 四肢不用 第3頁，共49頁。第4頁，共49頁。源流內經有專篇論述。病因、證候：“因于濕，首如裹，濕熱不攮，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！狈诸悾浩ゐ?、脈痿、筋痿、骨痿。病機：五臟內熱、“肺熱葉焦心氣熱肝氣熱”治則：“各補其滎，而通其俞，調其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各順

2、其時、其月”?！爸勿舄毴￡柮鳌保瓣柮髡?，五臟六腑六海，主潤宗筋”。 概述第5頁，共49頁。源 流金匱要略 從誤食及過食咸味等方面討論了痿證的病因諸病源候論指出本病發生主要因為外風，內由脾胃虧虛，并運用臟腑經絡理論對其病理作用作了闡發儒門事親明確提出“痿病無寒”的論點，把痿病與風、痹、厥作了鑒別 。第6頁，共49頁。丹溪心法分列了濕熱、濕痰、氣虛、血瘀的分型論治，提出“寫南方，補北方”即補腎清熱的治療大法，并首創虎潛丸景岳全書補充了丹溪血虛論之不足，提出痿證非盡為火證源 流第7頁，共49頁。王綸名醫雜著提出痿證不可作風治清代鄒滋九明確提出本病為“肝、腎、肺、胃四經之病”源 流第8頁，共49頁。

3、若出現上述證候，可參考本篇進行治療 概述急性感染性多發性神經根炎急性脊髓灰質炎運動神經元疾病脫髓鞘疾病脊髓顱腦損傷重癥肌無力肌營養不良癥多發性肌炎/皮肌炎周期性麻痹癔癥性癱瘓西醫學范圍第9頁，共49頁。證候特征手足軟弱無力，不能隨意運動（輕者僅上眼泡下垂，重則四肢癱瘓）筋脈弛緩不收（軟癱）肌肉萎縮第10頁，共49頁。證候特征第11頁，共49頁。病因病機肺熱津傷 津液不布素問痿論篇指出：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也” 脾胃虛弱，精微不運 醫宗必讀痿：“陽明虛則血氣少，不能濡潤宗筋，故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用”瘀血阻絡，血行不暢 肝腎虧虛，髓枯筋痿景岳全書：“痿證之義元氣

4、敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養者亦不少矣?！?濕熱浸淫，氣血不運素問生氣通天論篇：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”第12頁，共49頁。初起外感溫邪，濕熱所致者，陰津虧耗不甚，以邪熱偏重故屬實證病久津虧液傷，肝腎陰血耗損，則由實轉虛，或虛實夾雜若為內傷致病多由脾胃虛弱，肝腎虧虛，氣血津液虛損 引起，臨床以虛證為主，但可挾痰、挾瘀、挾熱，表現本虛標實證本病病位在筋脈、肌肉，涉及臟腑以肺胃肝腎為主 本病以腎虛為本，肺熱為標，內傷為多，熱多寒少病因病機第13頁，共49頁。類證鑒別痿證與痹證 痹證日久因關節活動障礙，肌肉可出現廢用性萎縮，其顯著特點為病變部位因氣血

5、閉阻不通而產生肢體、關節、肌肉、筋脈疼痛、酸脹、屈伸不利等癥。 痿證無肢體關節疼痛，以肢體萎軟無力或伴肌肉萎縮為主要表現，病變部位可見于一側或兩側，或上肢或下肢，或四肢同時發病；二者在病機及治療上亦各不相同。第14頁，共49頁。痿證與痱證及偏枯 痱證又稱風痱，偏枯又名偏風，以半身不遂，廢而不用為主癥。屬中風后遺癥，病初常有神志改變，并伴有語言蹇澀或口眼歪斜等癥。 痿證的肢體軟弱無力可為身體的某一部位，無半身的定位癥狀，亦無口眼歪斜等癥類證鑒別第15頁，共49頁。辨證要點辨臟腑 肺：病起發熱、咽干、嗆咳，或熱病后出現肢體痿軟不用者；脾胃：四肢痿軟，食少便溏，腹脹；肝腎：下肢痿軟無力明顯，甚則不能

6、站立，伴腰脊酸軟，頭暈耳鳴，月經不調辨證論治第16頁，共49頁。辨證要點辨虛實緩急實證：起病急，發展較快，肢體力弱，肌肉萎縮尚不明顯，屬肺熱津傷（溫?。┗驖駸崆忠?。虛證：起病緩，病程長，漸進發展，筋脈弛緩，肌肉萎縮明顯者，屬脾胃肝腎虧損之證辨證論治第17頁，共49頁。治療要點痿證屬臟氣不足所致，治療宜扶正補虛為主。可兼用清濕熱、清郁熱、祛瘀等法。治痿獨取陽明法 其一為補益后天，即健脾益氣，益胃養陰；其二為清化陽明濕熱瀉南方，補北方 即補腎清熱辨證論治第18頁，共49頁。治療要點兼祛邪實以固本 治痿慎用風燥之劑 “痿證斷不可作風不治而用風藥”，風燥之劑，發散風邪，開通腠理之藥，溫燥之品，俱可耗津

7、傷液，使陰血愈燥，釀成壞病。辨證論治第19頁，共49頁。肺熱傷津 主癥：病起發熱，或溫熱病后突然出現肢體軟弱無力兼癥：皮膚枯燥，嗆咳少痰，心煩口渴，咽干不利，小便短赤，大便秘結舌脈：舌質紅，苔黃，脈細數基本辨證分型及治療 第20頁，共49頁。肺熱傷津證候分析：溫熱犯肺，氣陰受損，肺不布津，肌膚筋脈失養發熱，肢體軟弱無力，皮膚枯燥熱傷津液心煩口渴，小便短赤，大便干燥津液不能上潤肺系咽干咳嗆熱盛傷津舌紅，苔黃，脈細數基本辨證分型及治療 第21頁，共49頁。肺熱傷津治法：清熱潤燥，養陰濡筋方藥：清燥救肺湯加減生石膏清肺熱桑葉清宣肺熱麥冬、火麻仁、阿膠潤肺養陰枇杷葉、杏仁宣肺利氣人參、甘草益肺氣 基本

8、辨證分型及治療 第22頁，共49頁?；颈孀C分型及治療臨床應用：若痰中帶血者加百合、生地、玄參低熱者加地骨皮氣短、聲低、汗多加黃芪、五味子心煩不寐者加遠志若身熱已退，食欲欠佳，口燥咽干較甚者，證屬肺胃陰傷，宜用益胃湯加薏苡仁、谷芽、石斛若高熱、口渴、汗多為熱蒸氣分，加金銀花、連翹，重用石膏嗆咳少痰，加全瓜蔞、川貝清潤肅肺；咽干不利，加天花粉、百合、蘆根滋陰清潤疫毒傷肺致痿者，可用犀角桔梗湯。第23頁，共49頁。濕熱浸淫 主癥：肢體痿軟，身體重著，足徑熱蒸，小便赤澀熱痛兼癥：倦怠或麻木、微腫，以下肢多見，或有發熱，脘悶舌脈：苔白膩或黃膩，脈濡數。基本辨證分型及治療 第24頁，共49頁。證候分析濕

9、熱浸淫，經脈壅遏，氣血阻滯四肢痿軟，肢體麻木；濕熱浸漬肌肉肢體困重，微腫濕熱郁蒸，氣機不化發熱（身熱不揚）濕熱下注足脛熱蒸，小便赤短濕性粘滯，阻礙氣機胸脘痞悶濕熱內蘊舌紅，苔黃膩或白膩，脈濡數基本辨證分型及治療 第25頁，共49頁。濕熱浸淫治法：清熱利濕，通利筋脈方藥：加味二妙散黃柏、蒼術清熱燥濕利濕牛膝、防已、萆蘚導濕熱下行當歸配牛膝活血通脈龜板滋陰潛陽基本辨證分型及治療 第26頁，共49頁?；颈孀C分型及治療臨床應用若濕盛，胸脘痞悶，肢體困重，加厚樸、薏苡仁、陳皮理氣化濕長夏季節酌加藿香、佩蘭芳香化濁，健脾除濕如形瘦，兩足奇熱，心煩，舌邊尖紅或中剝無苔，脈細數，上方去蒼術，加山藥、薏苡仁、

10、生地、麥冬清熱養陰第27頁，共49頁。脾胃虧虛主癥：肢體痿軟無力逐漸加重，甚則語言不清，呼吸吞咽困難，眼瞼肌肉松弛，平素食少便溏兼癥：腹脹，氣短，神疲舌脈：苔薄白，脈細?；颈孀C分型及治療 第28頁，共49頁。脾胃虧虛證候分析脾胃虛弱，氣血乏源，肢體筋脈失養肢體痿軟無力，逐漸加重，甚至肌肉萎縮脾失健運食少，便溏，腹脹氣血生化不足氣短，神疲乏力氣血不足，水濕不化舌淡苔薄白，脈細基本辨證分型及治療 第29頁，共49頁。脾胃虧虛治法：健脾養胃，益氣生津方藥：參苓白術散人參、白術、茯苓益氣健脾滲濕山藥、蓮子健脾益氣止瀉苡仁、扁豆健脾滲濕陳皮、砂仁和胃行氣化滯基本辨證分型及治療 第30頁，共49頁。基本

11、辨證分型及治療臨床應用若中氣不足，久瀉脫肛，可用補中益氣湯升陽舉陷若肥人多痰可用六君子湯補脾化痰若熱傷胃陰，口燥咽干，大便干結，干嘔可用玉女煎益胃生津本證最易挾食積不運，酌加焦三仙、枳實、雞內金消食導滯久病體虛，氣血虧損，重用黨參、山藥、白術，加黃芪、當歸第31頁，共49頁。肝腎虛損主癥：起病緩慢，下肢痿軟無力，膝脛痿軟，不能久立，甚則步履全廢兼癥：腰背酸軟或伴目眩發落，遺精早泄，遺尿舌脈：舌紅少苔，脈細數。基本辨證分型及治療 第32頁，共49頁。肝腎虛損證候分析肝腎虧虛，精血不足，筋骨經脈失養痿病漸成久則髓虧筋燥膝脛痿軟，不能久立，甚則步履全廢腎虛，腰府空虛腰背酸軟肝腎虧虛，精血不足，清竅失

12、養，毛發失濡眩暈，耳鳴，發落腎失固攝遺尿陰虛內熱舌紅少苔，脈細數基本辨證分型及治療 第33頁，共49頁。肝腎虛損治法：補養肝腎，滋陰清熱方藥：虎潛丸加減虎骨（狗骨）、牛膝強壯筋骨鎖陽溫補腎陽當歸、白芍養血柔肝榮筋黃柏、知母、熟地、龜板滋陰降火干姜溫中和胃基本辨證分型及治療 第34頁，共49頁?；颈孀C分型及治療臨床應用：熱甚者去干姜、鎖陽，加入玄參、山藥養陰清熱或用六味地黃丸若久病陰損及陽，陰陽共虛，癥見畏寒、陽痿、小便清長，舌淡，脈沉細無力，可酌加鹿角片、補骨脂、巴戟天、肉桂、附子、仙靈脾補腎助陽，或用鹿角膠丸第35頁，共49頁。瘀阻脈絡癥狀：四肢痿軟，麻木不仁，肌膚甲錯，時有拘攣痛感，舌質

13、紫暗有瘀斑，苔薄白，脈細澀。證候分析：氣虛血瘀，阻滯經絡，筋脈失養而致四肢萎軟，麻木不仁治法：益氣養營，活血化瘀方藥：補陽還五湯或圣愈湯加減基本辨證分型及治療 第36頁，共49頁?；颈孀C分型及治療臨床應用：若手足麻木，舌痿不能伸縮者，加鱉甲、橘絡肌膚甲錯明顯，形體消瘦者加大黃蟄蟲丸補虛活血第37頁，共49頁。痿證是一種慢性頑病，各證型之間可相互關聯，相互轉化本病初起多由感受溫熱或濕熱之邪，肺熱津傷，日久不愈可致肺胃陰虛，延久可導致肝腎虧損濕熱浸潤日久不除，可損傷脾胃，而致脾胃虛弱陽明濕熱下注傷及肝腎，肝腎陰虧，亦可陰損及陽，出現陰陽俱虛之證。久病入絡，可導致痿證的遷延或加重演變與預后 第38

14、頁，共49頁。起病急，感受外邪為主者，預后良好起病緩慢，漸進發展，病程較長者，需要長期治療疾病日久，氣血兩虛，陰陽俱虧，肌肉瘦削者，預后較差演變與預后 第39頁，共49頁。預防與調護 防潮濕、適寒溫、遠房幃、調情志加強護理（保持功能位，防止攣縮、肉瘡）、密切觀察病情變化、及時救治（輔助呼吸，排痰）加強肢體功能活動及按摩、防止萎縮 第40頁，共49頁。痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久不用或伴有肌肉萎縮的一類病證。臨床以雙下肢痿弱不用多見，故又稱“痿躄”，“痿”是指肢體痿弱不用，“躄”是指下肢軟弱無力，不能步履之意。外感和內傷是引起痿證的主要因素。外感溫熱邪毒、內傷情志、飽食勞倦、先天不足、房

15、室不節、跌打損傷、久病耗損致使五臟受損、精血不足，氣血虧耗、肢體筋脈失養而發病。本病病位在筋脈、肌肉，涉及臟腑以肺胃肝腎為主。痿證屬臟氣不足所致，治療宜扶正補虛為主。可兼用清濕熱、清郁熱、祛瘀等法 小 結 第41頁，共49頁。病案分析1 患者，男，47歲。 患者平素腰酸膝軟，頭暈耳鳴，于8年前無明顯誘因出現四肢疲乏無力，逐漸加重，并有眼瞼下垂，視物模糊不清，在某醫院住院治療，但未能控制病情，有加劇之勢，近1個月勞累后患者肢體肌肉無力，酸脹不適，尤以下肢為甚，影響走路，尤其上樓時困難，眼瞼下垂甚為明顯，影響視力，手足不溫，遇寒加劇，小便清長，舌苔薄白，舌質淡紅，脈沉細無力。第42頁，共49頁。辨

16、證思維程序明確診斷，分清虛實?；颊咚闹珶o力病史長達8年，并有逐漸加重之勢，近1個月病情進展較迅速，但未有新感，從病史及病程發展推斷本病為痿證虛證 辨證型腎陽不足，肝腎虧虛 確定治療方案溫補腎陽，滋補肝腎 炮附子12g 桂枝10g 鎖陽15g 當歸15g 白芍20g 干姜15g 補骨脂15g 熟地20g 龜版15g病案分析1 第43頁，共49頁。 患者，女，36歲 患者近2周來時覺納呆，惡心欲嘔，胃脘脹悶不舒，進食后尤甚，并漸覺困乏倦怠，氣短，四肢痿軟無力，雙下肢不耐久立，今晨突然雙下肢軟癱不能站立行走，遂來我院就診。體檢：神清，精神痿軟，面色蒼白，雙上肢肌力III度，雙下肢肌力I度，血壓、心肺

17、正常，血清鉀：3.0mmol/L，心電圖可見與T波相連的U波。舌淡紅，苔薄白膩，脈細滑。病案分析2 第44頁，共49頁。辨證思維程序病案分析2 辨證型脾胃虛弱，濕阻經絡所致。故本病為因虛致實，虛中夾實。 明確診斷，該患者有雙下肢軟癱不能站立行走、肌力減退的癥狀體征，實驗室檢查有低血鉀，故低鉀性癱瘓、痿證的診斷成立 確定治療方案益氣健脾，燥濕化痰 人參12g 白術9g 茯苓12g 炙甘草6g 陳皮9g 姜半夏9g 焦三仙各12g 大棗6g 生姜9g 第45頁，共49頁。 患者，男，學生，13歲 患者于某年8月10日洗澡后次日出現下肢乏力，4日后發展為不能下地行走，上肢亦覺無力，赴某醫院神經內科檢查診斷為格林-巴利綜合征（感染性多發性神經炎），予激素、維生素等藥物治療近1個月，未見明顯好轉，現患者四肢痿軟而重著，手不能提物，足不能步行，口淡不欲飲食，尿黃口微渴。舌略紅，苔薄黃而膩，脈濡滑 病案分析3 第46頁，共49頁。病案分析3 辨證思維程序明確