1、第11章麻 醉 Anesthesiology2021/4/261第1節概 述吳 新 民北京大學第一醫院2021/4/262麻醉學范疇臨床麻醉過程臨床麻醉分類特殊麻醉措施2021/4/263麻醉學范疇臨床麻醉 (clinical anesthesia)疼痛治療 (pain management)急性疼痛、慢性疼痛和癌性疼痛 急救復蘇 (first-aid and resuscitation)重癥治療 (intensive care) 2021/4/264臨床麻醉過程 麻醉誘導 (induction) 麻醉維持 (maintenance) 麻醉蘇醒（recovery） 2021/4/265臨床麻醉

2、分類全身麻醉（general anesthesia）吸入麻醉（inhalational anesthesia）靜脈麻醉（intravenous anesthesia）局部麻醉 (local anesthesia)2021/4/266局部麻醉表面麻醉（topical anesthesia）局部浸潤麻醉（infiltration anesthesia）靜脈局部麻醉（Bier block）神經阻滯（nerve block）神經叢阻滯（nerve plexus block）椎管內阻滯 蛛網膜下腔阻滯（腰麻，subarachnoid block）硬脊膜外腔阻滯（epidural block）骶管阻滯（c

3、audal block）2021/4/267特殊麻醉措施控制性降壓（deliberate hypotension）人工低溫（deliberate hypothermia）急性等容血液稀釋 (acute normovolemic hemodilution) 2021/4/268第2節 麻醉前準備Preanesthetic Preparation吳 新 民北京大學第一醫院2021/4/269患者準備麻醉選擇藥品、器械準備麻醉前用藥 2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要

4、有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:54:51 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內心

5、缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15一、患者準備 病情評估 ASA分級身體和精神準備禁食、水術前訪視非外科疾病的治療 2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/1520

6、22/7/157/15/2022 7:54:51 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/152022/

7、7/152022/7/157/15/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15二、麻醉選擇影響因素病情手術種類麻醉科醫師的水平麻醉藥物麻醉及監測設備 2021/4/2614三、藥品、器械準備 麻醉用具麻醉藥品麻醉機監測設備ECG、NBP、SpO2ABP、CVP、PAP、CO、EtCO2特殊藥品-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑以及硝酸酯類 搶救藥品 atropine、ephedrine 、phenylep

8、herine 、epinepherine 2021/4/2615四、麻醉前用藥 目的 鎮靜（sedation）和催眠（hypnosis）鎮痛(analgesia) 抑制腺體分泌 抑制不良反射 常用藥物 安定鎮靜藥 催眠藥（hypnotics） 鎮痛藥（analgesics） 抗膽堿藥 2021/4/2616第3節全身麻醉Ggeneral Anesthesia 吳 新 民北京大學第一醫院2021/4/2617意識消失 痛覺消失 肌肉松弛 抑制應激反應維持生理反射2021/4/2618全身麻醉分類常用藥物氣管插管麻醉機并發癥及其處理 2021/4/2619分類吸入麻醉 (inhalational

9、anesthesia)靜脈麻醉(intravenous anesthesia)2021/4/2620一、吸入麻醉吸入麻醉藥吸收吸入濃度分鐘通氣量CO理化特性 血/氣分配系數麻醉強度油/氣分配系數MAC吸入麻醉實施麻醉誘導麻醉維持2021/4/2621吸入麻醉的優缺點優點作用全面：鎮靜、鎮痛、肌松麻醉的可控性更強 心肌保護作用缺點環境污染 肝毒性（主要指氟烷）抑制缺氧性肺血管收縮惡心嘔吐惡性高熱 2021/4/2622常見吸入麻醉藥N2O （nitrous oxide）異氟烷（ isoflurane）七氟烷（sevoflurane）地氟烷（desflurane） 2021/4/2623常用吸入麻

10、醉藥物理特性和麻醉效能藥 物 分子量 血/氣油/氣 MAC （D） (37C） (37C） (vol%) 氧化亞氮 44 0.47 1.4 104氟 烷 194 2.50 224 0.74 恩氟烷 184 1.80 96.5 1.68異氟烷 184 1.40 90.8 1.15七氟烷 200 0.65 47.2 2.05地氟烷 168 0.45 18.7 6.002021/4/2624二、靜脈麻醉靜脈麻醉藥參數分布半衰期（t1/2）消除半衰期（t1/2）持續輸注后半衰期 （t1/2cs)麻醉實施麻醉誘導麻醉維持2021/4/2625靜脈麻醉的優缺點優點誘導時起效快、平穩、舒適呼吸道無刺激環境無

11、污染使用方便不抑制缺氧性肺血管收縮 缺點可控性較差個體差異大鎮痛作用較弱（氯胺酮例外）2021/4/2626常用靜脈麻醉藥 硫噴妥鈉(thiopental sodium)丙泊酚（異丙酚，propofol）咪達唑侖(咪唑安定，midazolam)氯胺酮（ketamine）依托咪酯（乙咪酯， etomidate） 右美托咪定（dexmedetomidine） 2021/4/2627三、肌肉松弛藥在麻醉中的應用概念：肌肉松弛藥（以下簡稱肌松藥，muscle relaxant）作用于運動神經末梢與骨骼肌運動終板，干擾神經肌肉之間正常沖動的傳遞，使骨骼肌暫時失去收縮力而松馳 2021/4/2628肌肉松

12、弛藥原理和分類常用藥注意事項2021/4/2629肌松藥原理神經肌肉接頭示意圖2021/4/2630肌松藥分類去極化肌松藥(depolarizing muscle relaxant)琥珀膽堿（司可林，succinylcholine） 非去極化肌松藥(nondepolarizing muscle relaxant)維庫溴銨（萬可松，vecuronium）阿曲庫銨（卡肌寧，atracurium）順阿曲庫銨（cisatracurium）羅庫溴銨（愛可松，rocuronium）哌庫溴銨（阿端，pipecuronium） 2021/4/2631常用肌肉松弛藥琥珀膽堿 維庫溴銨 阿曲庫銨 順阿曲庫銨 哌庫

13、溴銨 羅庫溴銨 2021/4/2632肌松藥使用注意事項（一）輔助呼吸自主呼吸抑制控制呼吸 自主呼吸停止呼吸頻率潮氣量通氣量 吸呼比 監測呼吸頻率、潮氣量、EtCO2、SpO22021/4/2633肌松藥使用注意事項（二）重癥肌無力惡液質低血鉀酸中毒 異氟烷、七氟烷和地氟烷某些抗生素（氨基糖甙類等）增強非去極化肌松藥敏感2021/4/2634肌松藥使用注意事項（三）拮抗藥新斯的明膽堿酯酶抑制劑抑制膽堿酯酶分解乙酰膽堿 5070g/kg與阿托品合用 2:12021/4/2635肌松藥使用注意事項（四）肌松藥的殘留作用監測尺神經刺激器抬頭試驗雙手握力測定病人潮氣量、呼氣末CO2動脈血氣 2021/

14、4/2636四、氣管插管術優點入路并發癥2021/4/2637氣管插管的優點呼吸道通暢 有效管理呼吸遠離病人的頭部 減少呼吸道無效腔 吸入麻醉清楚分泌物搶救病人2021/4/2638氣管插管入路經口腔明視插管 經鼻腔盲探插管 2021/4/2639氣管插管并發癥呼吸道損傷 牙齒脫落 黏膜損傷喉頭水腫、肉芽腫環杓關節脫位過度應激反應呼吸道梗阻或肺不張 2021/4/2640五、麻醉機的基本結構氣源（gas supply） 蒸發器(vaporizer) 麻醉呼吸回路（breathing circle） 開放系統半緊閉或半開放回路 緊閉回路呼吸器（ventilator） 2021/4/2641120

15、21/4/2642六、全身麻醉的并發癥及其處理（一）呼吸系統并發癥 嘔吐與誤吸 偏頭、引流、吸引上呼吸道梗阻 托下頜、口鼻通氣道 清除分泌物喉頭水腫 糖皮質激素、氣切、插管喉痙攣 加壓給氧、插管下呼吸道梗阻 解除痙攣、清理分泌物急性肺不張 清理、膨肺、吸痰通氣不足 拮抗麻醉殘留2021/4/2643全身麻醉的并發癥及處理（二）循環系統并發癥 低血壓減淺麻醉、擴容、血管收縮藥 高血壓消除誘因、保證深度、降壓藥 心律失常消除誘因、維持循環、抗心律失常藥心博驟停及時診斷心室顫動心肺腦復蘇2021/4/2644全身麻醉的并發癥及處理（三）體溫異常 高熱鎮靜、降溫惡性高熱及時診斷，立即搶救 低溫加溫輸液

16、、溫水沖洗監測體溫、熱風毯2021/4/2645全身麻醉的并發癥及處理（四）中樞神經系統并發癥 蘇醒延遲查明原因解決昏迷腦復蘇2021/4/2646第4節局部麻醉Local Anasthasia王 俊 科 唐 冰中國醫科大學附屬第一醫院 2021/4/2647常用局麻藥 普魯卡因（procaine） 丁卡因（tetracaine） 利多卡因（lidocaine） 布比卡因（bupivacaine） 羅哌卡因（ropivacaine） 2021/4/2648局麻藥的不良反應1. 毒性反應臨床表現：眩暈、多語、吵鬧、理智喪失、血壓升高、心率增快、煩躁、脊髓刺激癥狀、肌痙攣、抽搐等常見原因：局麻藥過

17、量、注入血管內、注射部位血供豐富、病人對局麻藥耐受力差2. 過敏反應2021/4/2649局部麻醉分類 表面麻醉 局部浸潤麻醉 區域阻滯麻醉 神經及神經叢阻滯 (頸神經叢阻滯（cervical plexus block）、臂神經叢阻滯（brachial plexus block） 、腰神經叢阻滯（lumbar plexus block） 、坐骨神經阻滯（sciatic nerve block） 、肋間神經阻滯（intercostal nerves block）)2021/4/2650局部麻醉技術局部浸潤麻醉2021/4/2651 區域阻滯麻醉技術步驟2步驟1步驟3步驟42021/4/2652

18、神經及神經叢阻滯技術1. 頸神經叢阻滯技術 淺叢阻滯（見圖示） 深叢阻滯2021/4/26532. 臂神經叢阻滯技術 主要包括三條徑路 鎖骨上徑路 肌間溝徑路 腋窩徑路2021/4/2654肌間溝徑路臂叢神經阻滯2021/4/2655腋窩徑路臂叢神經阻滯2021/4/26563. 坐骨神經阻滯技術2021/4/26574. 肋間神經阻滯技術2021/4/2658第5節椎管內麻醉Intrathecal Anesthesia王 俊 科 唐 冰中國醫科大學附屬第一醫院 2021/4/2659一、 椎管的解剖 脊柱和椎管 韌帶 脊髓 脊膜與腔隙 骶管 脊神經2021/4/2660脊柱的生理彎曲2021

19、/4/2661椎管縱剖面圖2021/4/2662椎管橫斷面圖2021/4/2663根硬膜、根部蛛網膜和根軟膜示意圖2021/4/2664骶管 上自硬脊膜囊即S2水平，止于骶裂孔，是硬膜外腔的一部分 內有結締組織、脂肪和靜脈叢 容積2530ml 骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位的標志 硬膜囊至骶裂孔47mm2021/4/2665二、 椎管內麻醉的機制和生理 成人腦脊液總量為120150ml，脊蛛網膜下腔僅占2530ml 腦脊液pH 7.35，比重1.0031.009 側臥位壓力70170mmH2O，坐位時為200300mmH2O(一)腦脊液2021/4/2666(二)藥物的作用部位 蛛網膜下腔阻滯：直

20、接作用是脊神經根和脊髓表面用量小、濃度高 硬膜外腔阻滯： 蛛網膜絨毛根部蛛網膜下腔脊神經根 椎間孔椎旁阻滯脊神經 直接透過硬脊膜和蛛網膜蛛網膜下腔脊神經根和脊髓表面2021/4/2667(三)阻滯順序與麻醉平面 脊神經阻滯順序 交感神經冷覺溫覺（消失）溫度識別覺鈍痛覺銳痛覺觸覺運動神經（肌松）壓力覺（減弱）本體感覺 阻滯消退順序與阻滯順序相反 交感神經感覺神經運動神經2021/4/2668脊神經在體表的節段分布2021/4/2669(四)椎管內麻醉對機體的影響 對呼吸的影響 對循環的影響 對體溫的影響 對其他系統的影響2021/4/2670三、 椎管內麻醉方法 蛛網膜下腔阻滯 硬膜外腔阻滯 骶

21、管阻滯 蛛網膜下腔與腰段硬膜外聯合阻滯 2021/4/2671(一)蛛網膜下腔阻滯1. 常用局麻藥藥名高平面(mg)中平面(mg)低平面(mg)鞍區(mg)最高劑量(mg)最低有效濃度(%)常用濃度(%)維持時間(min)普魯卡因12018010015075125501001802.5564590丁卡因10128106846150.10.3375120利多卡因10012080100608040601202475180布比卡因12157.5124.07.52.56200.50.751803602021/4/26722. 麻醉前準備 術前訪視及麻醉前用藥 麻醉藥物及麻醉用品的準備2021/4/26

22、73 患者體位 穿刺部位與消毒范圍2021/4/26743. 脊椎穿刺術 直入法 側入法2021/4/26754. 麻醉平面的調控 局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重 患者的身高、脊柱生理彎曲和腹內壓 穿刺部位 患者體位 針口方向和注藥速度2021/4/26765. 蛛網膜下腔阻滯的并發癥 血壓下降 呼吸抑制 惡心、嘔吐術中并發癥2021/4/2677術后并發癥 頭痛 尿潴留 腦神經受累 假性腦膜炎 下肢癱瘓 馬尾神經綜合征2021/4/26786. 蛛網膜下腔阻滯的禁忌證 中樞神經系統疾患 膿毒血癥、敗血癥 休克 穿刺部位感染 脊柱外傷、結核、轉移癌 急性心力衰竭或冠心病發作2021/4/

23、2679(二)硬膜外腔阻滯1. 常用局麻藥局麻藥濃度（%）一次最大劑量（mg）起效時間（min）作用時效（min）產生中樞神經系統癥狀的閾劑量（mg/kg）丁卡因0.20.3751001520901802.5利多卡因1.52.0400515601207.0布比卡因0.50.7515022510201202402.0羅哌卡因0.51.020010201202403.52021/4/2680黃韌帶的彈性感2. 硬膜外腔穿刺術2021/4/2681毛細管負壓法2021/4/2682懸滴測壓法2021/4/2683硬膜外腔置管2021/4/26843. 硬膜外腔阻滯平面的調節 穿刺部位 藥物容量及注藥

24、速度 留置管位置及方向 體位 病人狀況：老年、妊娠、腹腔巨大腫物等2021/4/2685硬膜外穿刺點定位參考表上肢手術 C6T1乳腺手術 T34上腹部手術 T810中腹部手術 T911下腹部手術 T12L2下肢手術 L34會陰部手術 L452021/4/26864. 硬膜外腔阻滯的并發癥 全脊椎麻醉 局麻藥毒性反應 血壓下降 呼吸抑制 惡心、嘔吐術中并發癥2021/4/2687術后并發癥 脊神經根損傷 硬膜外腔血腫 留置管拔出困難或折斷2021/4/2688(三)骶管阻滯 骶管阻滯（caudal block）是經骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內阻滯骶脊神經，是硬膜外腔阻滯麻醉的一種。 適用于直腸、肛

25、門及會陰部手術，亦可用于小兒下腹部手術。 2021/4/2689骶管阻滯穿刺點2021/4/2690(四)蛛網膜下腔與腰段硬膜外聯合阻滯綜合兩種方法的優點：蛛網膜下腔阻滯起效快、鎮痛及運動神經阻滯完善連續給藥，麻醉時間長穿刺方法： 兩點穿刺法、一點穿刺法2021/4/2691一點穿刺法聯合阻滯2021/4/2692第6節麻醉期間及麻醉恢復期的監測與管理王 俊 科 唐 冰中國醫科大學附屬第一醫院 2021/4/2693嚴重者可危及病人的生命2021/4/2694 循環系統的監測與管理 呼吸系統的監測與管理 體溫監測與管理 麻醉深度的監測與管理其他監測與管理一、 麻醉期間的監測與管理2021/4/

26、2695ASA制定的麻醉最低監測標準 麻醉醫師應時刻在病人身邊，對病人進行監測并隨時處理 至少每5分鐘測定一次動脈壓和心率 心電圖 全麻病人，應連續觀察呼吸囊，聽呼吸音，監測吸入或呼出氣流，特別是監測呼氣末CO2分壓，觸診脈搏 呼吸環路脫落報警 吸入氧濃度 體溫 2021/4/2696(一)循環系統的監測與管理 脈搏 動脈壓 心電圖 中心靜脈壓 微循環變化 其它血流動力學參數 2021/4/26971脈搏監測 1) 人工觀察 橈動脈、顳淺動脈、足背動脈、頸動脈、股動脈 了解脈搏的強度、頻率和節律 2) 脈搏血氧儀2021/4/26982血壓監測 1) 無創血壓監測 無創傷，重復性好 操作簡單，

27、易于掌握 適用范圍廣泛 自動化監測，可定時測壓，省時省力 自動袖套尺寸，確定充氣量 自動報警 2021/4/26992) 有創血壓監測 通過動脈內置管，與外部壓力換能器相聯，將壓力信號轉變為電信號，直接測量血壓，適用于 需嚴格控制血壓者（如動脈瘤） 血流動力學不穩定者 體外循環 需頻繁采集動脈血標本者2021/4/26100橈動脈穿刺置管術示意圖 2021/4/261013心電圖監測 1) 心電圖監測的目的：發現心律失常、心肌缺血、電解質紊亂及監測心臟起搏器功能 2) 術中心電圖的干擾因素 病人振顫，特別是清醒時的寒戰 呃逆或膈肌運動 心電圖機的偽差和偽跡 導聯連接不良 其它電器的干擾，特別是

28、高頻電刀或體外心肺機 與他人接觸的干擾2021/4/261024中心靜脈壓（CVP）監測1). 中心靜脈導管的用途 測定右心充盈壓，作為評估血容量的指標 向中心循環給藥 給外周靜脈差的病人提供靜脈通路 為長期胃外營養提供途徑 注射染料測定心排血量 抽除氣栓 為經靜脈安置起搏器提供途徑2021/4/261032) CVP的正常值為310 cmH2O，反映心臟前負荷3) CVP置管途徑首選右頸內靜脈，分為前、中、后三種入路2021/4/26104右頸內靜脈置管術示意圖4) 中心靜脈置管術2021/4/261052021/4/261065微循環血流狀態的觀察觀察項目 血流良好血流差末梢顏色 紅蒼白或

29、紫紺充盈試驗 蒼白區恢復快恢復遲緩尿量（ml/h）成人30，兒童20，嬰兒10尿少或尿閉血壓（mmHg）收縮壓80，脈壓30，舒張壓40任一項低于左列數值皮膚溫度末梢溫暖涼脈率正常范圍細弱而快速腋下與直腸的溫差（）不超過0.51超過232021/4/261076其他血流動力學參數的監測1) 肺動脈導管2021/4/261082) 無創心排血量和心功能監測 心肌收縮時間間期 心阻抗血流圖 多普勒心排出量測定 超聲心動圖2021/4/26109(二)呼吸系統的監測與管理 人工監測 脈搏血氧儀 吸入氣氧濃度監測 呼氣末二氧化碳(ETCO2)監測 機械通氣時肺通氣功能的監測2021/4/261101.

30、 人工監測 呼吸幅度及頻率、口唇顏色、呼出氣流、呼吸音2. 脈搏血氧儀 測得血氧飽和度（SpO2），不能提示輸送的氧量，臨界危險值為90%，對應的PaO2值為59mmHg2021/4/26111SpO2影響因素 碳氧血紅蛋白：CO中毒時測定值偏高 正鐵血紅蛋白：SpO285%時測量值接近真實，SpO285%時測量值偏高 染料指示劑：亞甲藍使測量值明顯降低 指甲油：藍色指甲油時測量值降低 色素：黑膚色僅有很小的誤差 手術電凝、肢體活動、環境燈光干擾及灌注不良可使測量值產生誤差2021/4/261123. 吸入氣氧濃度監測不能低于21，一般不低于25特殊手術要求： 例如：KTP激光手術不大于502

31、021/4/261134. ETCO2監測的臨床應用1) 判斷氣管導管是否誤入食道2) 評估通氣量是否充分3) 發現呼吸環路系統故障4) 發現病人情況變化氣道堵塞空氣、脂肪或血栓栓塞惡性高熱早期征象之一ETCO2迅速升高低灌注休克狀態ETCO2降低通氣血流比失調腹腔鏡手術組織再灌注 肌松恢復2021/4/261145. 機械通氣時肺通氣功能的監測 呼吸運動：胸廓起伏、呼吸音強弱等 氣道壓力：一般小于20cmH2O 呼出氣量 呼吸頻率 ETCO2 動脈血氣分析：監測通氣情況的金標準2021/4/26115(三)體溫的監測與管理 皮膚：不能反映深部溫度 腋窩：一般較深部溫度低1 直腸：不能反映麻醉

32、期間體溫的早期變化 食管：可精確反映深部溫度和血液溫度 鼻咽：可精確測量腦部溫度。頭外傷和腦脊液鼻漏病人為相對禁忌 鼓膜：測量迅速、準確，可代表深部溫度 通過肺動脈導管直接測量深部溫度2021/4/26116(四)麻醉深度的監測與管理2021/4/26117(五)其它監測與管理肌松監測尿量：正常24小時尿量不少于700ml ，每小時不少于3040ml (0.5ml/kg)電解質及滲透濃度監測2021/4/26118脈搏血氧飽和度心電圖至少每15分鐘記錄一次生命體征，包括血壓、心率、呼吸頻率及病人清醒程度體溫蘇醒延遲、呼吸功能尚未完全恢復而需輔助通氣者，應定期監測潮氣量和自主呼吸頻率，必要時行動

33、脈血氣分析 二、 麻醉后恢復期的監測與管理2021/4/26119呼吸系統：呼吸道梗阻、通氣不足循環系統：低血壓、高血壓蘇醒延遲：麻醉藥殘余、呼吸功能不全、術中嚴重意外、體溫異常疼痛惡心、嘔吐術后躁動 麻醉后恢復期常見問題的處理2021/4/26120第7節控制性降壓和全身低溫王 俊 科 唐 冰中國醫科大學附屬第一醫院 2021/4/26121一、 控制性降壓 是利用藥物或（和）麻醉技術有意識地降低病人血壓，并根據手術需要控制降壓程度和持續時間的方法。2021/4/26122能夠減少出血和輸血以及輸血并發癥降低血管內張力，清晰術野，有利于手術操作，縮短手術時間降低心臟前后負荷，減少心肌做功減少

34、結扎燒灼組織，使水腫程度減輕，加快傷口愈合2021/4/26123(一)控制性降壓對生理的影響1. 組織血流灌注 與休克時的低血壓有本質區別2. 對重要臟器的影響平均動脈壓（MAP）低于60mmHg時，腦血管的自動調節功能喪失，可引起腦缺血缺氧藥物抑制心肌和擴張外周血管，可導致冠脈血流量減少和心肌缺血當收縮壓低于80mmHg時，腎小球濾過率下降，有發生術后少尿、無尿及腎功衰竭的危險，但一般血壓回升后均可恢復 2021/4/26124(二)控制性降壓的方法及藥物1. 血管擴張藥硝普鈉：主要擴張小動脈，降低外周血管阻力，對靜脈作用很小；心輸出量不變；心肌耗氧量降低；降壓初始顱內血管擴張可造成腦血流

35、增加，顱內壓增高 硝酸甘油：以擴張靜脈容量血管為主，亦擴張動脈阻力血管，使回心血量下降，對顱內壓和腦血流的影響與硝普鈉相同 2021/4/261252. 吸入性麻醉藥 僅適用于短時間降壓，如需長時間降壓，多與其它降壓藥聯合應用3. 其他藥物-受體阻滯劑（酚妥拉明）-受體阻滯劑（艾司洛爾）鈣通道阻斷劑（尼卡地平）2021/4/26126(三)控制性降壓的管理1. 控制性降壓的“安全限” 收縮壓或MAP允許降至基礎血壓的2/3，青年人收縮壓降至6070mmHg，老年人降至80mmHg為宜MAP不應低于50mmHg，必須降至50mmHg時，持續時間不得超過30分鐘手術時間長者，若以降低基礎收縮壓的3

36、0%為標準，每次降壓時間最長不宜超過1.5小時2021/4/261272. 控制性降壓應注意一般應在全麻氣管插管下實行控制性降壓盡量使手術部位高于心臟水平降壓及升壓過程應緩慢，盡量縮短低血壓時間降壓效果不佳時應查找原因，嚴禁強行降壓嚴密監測有創動脈壓、ECG、SpO2、尿量，手術時間長者，還應監測體溫、CVP、Hct、血氣、血電解質和ETCO2準確估計出血量，及時等量或略過量補充硝普鈉降壓時，如靜脈血氧分壓異常增高，可能為氰化物中毒的早期表現2021/4/26128(四)控制性降壓的適應證血管豐富區域手術血管手術，如主動脈瘤、顱內血管瘤手術創面較大、止血困難的手術，如髖關節離斷成形、脊柱側彎矯正、頜面外科手術區域狹小、要求術野清晰的精細手術，如中耳手術、鼻內鏡手術大量輸血有困難或有輸血禁忌證者 2021/4/26129(五)控制性降壓的禁忌證麻醉醫師不熟悉控制性降壓的理論和技術 存在重要臟器疾病，如腦血管病變、心功能不全、嚴重肝腎功能障礙 血管病變，如缺血性周圍血管病、