1、 2013年二季度11.護理文件書寫嚴格按照衛生部病例書寫基本規范、四川省護理文件書寫規范（試行）等規定執行。2、護理文件書寫必須具備獨立執業資格的護理人員完成，實習、進修、試用期護士書寫后應有帶教老師簽字。3、護理部、科室定期對護理文件書寫質量控制、檢查、評價、反饋，促進書寫質量的持續改進。（科室護士長每周定期檢查運行病例，每日檢查病危、病重護理記錄的書寫質量，護理部不定期抽查護理文件書寫質量）24.體溫單、醫囑單、病重、病危病人護理記錄單，手術護理記錄單、手術安全核查記錄、手術清點記錄在病例中保存。5.病房護士長負責醫療文件的管理，護士長不在時，由辦公護士或護士長制定專人負責管理，各班人員

2、均需按照管理要求嚴格執行。36、住院期間的運行病例，要求定點存放，病例后用必須歸還原處，白天由辦公室護理管理，中班、夜班由當班護士枷鎖保管，防止丟失。7、病例中各種表格均因楣欄項目、頁碼填寫整齊，排列整齊，不得撕毀、折散、涂改、偽造、保持完整、真實。848、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外、其它任何機構和個人不得擅自查閱患者的病例。9、患者轉科、會診或到其它科檢查治療時，由病房工作人員遞送病例，不得交患者或家屬攜帶。510、患者或公安、司法機關需要查閱、復印或者復制住院病例資料的，應報告醫務科，科室不能擅自將病例交給相關人員進行復印或復制。出院病例需復印、復制的通知病

3、員或病員家屬到醫院信息科完善相關手續后進行復印或復制。11、當發生醫療事故爭議封存病例時，按照醫院“緊急封存病例的應急預案和流程”處理。612、病人出院（或死亡）后，醫護人員應在規定的時間內完善病例，值班護士按規定排列順序整理病例。病人出院時護士長按規定對病例中的護理內容進行質量檢查，當日出院病人的病例護士長當日檢查次日交主管醫生履行相關手續。避免病例丟失。13、病房應在患者出院（或死亡）后，72小時內將住院病例送病案室。各病房建立出院病例登記本，嚴格執行院內病例交接制度，雙方查收后簽字。714、任何人員不得將病例資料提供給其他人；不得擅自從病房中直接復印病例；不準扣留病例資料；未經許可不得將

4、病例帶離醫院。如果發現病例資料丟失立即報告護士長，護士長調查后確認丟失立即報告保衛科作為重要信息丟失立案。不能編造、偽造病例、真實記錄病人現有病情。15、嚴格執行有關的法律法規恪守保密規定，保護病人隱私。816、病區妥善保管治療執行單，各種執行單保管時間為2年，護士長偉責任人。 9（一）基本要求1、醫囑由醫師下達，護士執行醫囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執行查對制度。2、醫囑必須經過執業醫師簽名后才有效。一般情況下醫師不得下達口頭醫囑，因搶救危重病人需要口頭醫囑時，執行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后，方可執行，并保留安瓶以便再次確認。搶救結束后，醫生應在6小時內據實補計醫囑。10

5、3、對有疑問的醫囑，護士須核實無誤后方可執行。4、凡需要下一班執行的臨時醫囑要做好交接，交接清楚。115、處理醫囑流程；醫生開具醫囑護士核對醫囑是否正確執行醫囑并在醫囑上簽全名和執行時間將相關治療內容轉抄至相應執行單上面并執行或告知主管護士執行（如果是臨時醫囑要立即執行，將治療用藥或其它護理措施及時用于病人身上）。如果是大處方護士核對長期、臨時醫囑內容、處方與醫囑是否一致執行醫囑并在醫囑上簽名和執行時間將相關治療內容轉抄至相應執行單上面按照處方內容抄口服藥牌護士長參與大查對。12（二）長期醫囑1、長期醫囑由執行護士再長期醫囑執行單上填寫執行時間并簽名。2、長期備用醫囑（PRN）；每次執行時應由

6、醫師在臨時醫囑單上記錄醫囑內容，護士執行后在臨時醫囑單上記錄執行時間并簽名，有效時間在24小時以上。13（三）臨時醫囑1、有效時間在24小時內，護士應在限定時間內執行。對限定執行時間的臨時醫囑，應在限定的時間內執行。立即醫囑（ST）因在醫囑開出后立即執行。護士執行臨時醫囑后，必須在執行時間標記欄內注明執行的準確時間并簽全名。2、臨時備用醫囑（SOS）；12小時內有效，護士執行后，必須填寫執行時間并簽全名，若未執行則由當班護士，用紅筆在此項醫囑欄內標注“未用”并簽全名。藥敏實驗結果記錄；陽性以紅筆作“+”標記，陰性以藍筆作“-”標記，并簽名。14 各級護理查房應充分體現“以病人為中心”的原則，按

7、照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。（一）護理查房種類；護理查房包括管理查房、業務查房、教學查房。1、管理查房重點查與護理相關的法律、法規、規章制度、常規執行情況、護理單元的質量管理及節假日、夜班崗位職責的落實情況。152、業務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業務、新技術等。3、教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價。（二）護理查房的時間；護理部組織全院每季度一次、科護士長組織片區每兩月一次、護士長組織病房每月一次，節假每日查房每日一次，夜班查房每周抽查兩次以上。（三）護理查房的要求1、查房前要做好充分的準備，目的明確，查房病例具有代表性。162

8、、查房時運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質量。3、業務查房屬護理部、科室常規業務活動，以提高本科護理業務為主。（四）管理查房的資料歸護理部，業務查房資料歸業務管理檔案中，教學查房資料歸教學管理檔案中。17護理教學查房1）、護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規范基礎或?？频淖o理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。182）、臨床案例教學：由病區的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的

9、和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理論，能發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。193）、臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護士參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護士的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照護理教學查房規范，每月進行12次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。20一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術和新

10、開展的手術、項目以及死亡病例等，均應進行護理病例討論。 二、討論由護士長和主管護師主持，病區護士均應參加。 三、討論時由責任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。 四、主管護師及與會的其它護理人員，根據病人的病情，并結合病人的護理情況，提出個人對護理病人的意見和建議。 五、外科大手術病例，要討論病人的術前、術后護理，預防術后病人可能出現的護理并發癥。21六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出護理上存在的不足，并提出改進措施。 七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中

11、。22在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作及護理新技術推廣等問題時，邀請相關科室(小組)進行會診，對適應醫學發展，提高和保障臨床疑難重癥及實施新手術、新療法患者的護理質量，拓寬護理人員知識面，提高其?？茦I務水平，分析、判斷能力和表述能力，激發其主動思維，促進護理新業務、新技術交流，發揮并強化高、中級護理骨干和專病護士在臨床的指導作用等起到了積極的促進作用。23一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。二、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至護理部，護理部通知被邀請科室（小組）。被邀請科室（小組）接到通知后兩天內完成（急

12、會診者應及時完成），并書寫會診記錄。24三、科內會診，由責任護士提出，護士長主持，召集有關人員參加，并進行總結。四、參加會診人員原則上應由護師以上人員，或由被邀請科室（小組）護士長指派人員參加。五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄。25（一）嚴格執行醫院感染管理辦法、醫院消毒技術規范及傳染病管理法等法規，并達到以下要求：1、凡進入人體組織、無菌器官的器械和物品必須達到滅菌水平。2、凡接觸皮膚、黏膜的醫療器械的器具和物品必須達到消毒水平。3、各種用于注射、穿刺、采血等有創性操作的醫療器械必須“一人一用一滅菌”264、一次性使用的醫療器械和器具應符合國家有關

13、規定。一次性使用的醫療器械和器具不得反復使用，用后的一次性物品按醫療廢物管理條例處理。（二）加強醫院感染重點部門的管理，包括口腔科、手術室、供應室、重癥監護室、新生兒病房、內鏡室、血液透析室、層流室、腸道門診、發熱門診等、并達到以下要求：1、按照醫院感染管理辦法要求，對重點部門的醫院感染管理有相應的措施。 2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。273、護理人員能正確掌握控制醫院感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方法。（三）護理人員嚴格執行無菌操作規程、消毒隔離制度、手衛生規范并達到以下要求：1、制定無菌技術操作規程，護理人員嚴格按照規程進行。2、消毒隔離制度與相關措施到位，人流，物流有明確的

14、流程標識。3、有手衛生規范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及操作前后均要進行衛生學洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。28（四）按照規定可重復使用的醫療器材消毒或滅菌，達到以下要求：1、建立有科重復使用的醫療器材消毒或滅菌制度、操作常規與合格的標識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒瓶、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸及管道等），由供應室統一處理。2、有醫院感染管理部門對可重復使用的醫療器械消毒或滅菌效果的定期與不定期監測的原始資料與記錄。293、醫療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內有化學指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專柜，專柜存放，每日檢查品名、有效期無菌包一經打開不超過24

15、小時：普無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。4、對監測不合格的醫療器械有處理程序和記錄。30（五）協助醫院感染管理科進行各項監測，對監測中發現的問題及時分析、整改、并有記錄。（六）護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊：無菌操作時戴口罩、帽子：遵循“標準預防”原則，當接觸血液、體液或者損傷之皮膚、黏膜或組織時，均因戴手套。31（七）病人安置的原則：感染與非感染病人應分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要按各類污染物品和排泄物，嚴格按先消毒后排放的原則進行處理。（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人

16、出院、轉科或死亡后進行終末處理。32（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類清洗，懸掛晾干、定期消毒。（十）醫療廢棄物分類收集處理，感染性醫療廢棄物置黃色塑料袋內，損傷性廢棄物置硬性容器內，標識清楚、交接登記、密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入制定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內。331、各科室建立差錯、事故登記本，由本人及時登記發生差錯、事故的經過、原因、后果。護士長及時組織討論與總結。2、發生差錯、事故后，需積極采取搶救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。3、發生嚴重的差錯或事故的各種記錄，檢驗報告及造成事故的藥品，器械等應妥