1、社區(qū)二型糖尿病病例管理規(guī)范糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國(guó)糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢(shì)，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。它的急、慢性并發(fā)癥，尤其是慢性病并發(fā)癥累及多個(gè)器官，致殘、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。2糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群。由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島與作用缺陷而引起。三大代謝（糖；脂肪；蛋白質(zhì)）異常。發(fā)病與遺傳，自身免疫與環(huán)境因素有關(guān)。3糖尿病的分類和病因1型糖尿病（青少年多見；細(xì)胞自身免疫破壞）2型糖尿病（占95%，多見于

2、成人；胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷）妊娠期糖尿病其它特殊類型糖尿病（8個(gè)類型，數(shù)十種疾病）4糖尿病發(fā)病因素發(fā)病與環(huán)境因素有關(guān)：人口老齡化營(yíng)養(yǎng)因素體力活動(dòng)減少中心性肥胖（腹型肥胖）現(xiàn)代西方生活方式5糖尿病的臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群:“三多一少”.并發(fā)癥和(或)伴發(fā)癥：僅因各種并發(fā)癥或伴發(fā)而就診，相當(dāng)一部分人無“三多一少”癥狀。反應(yīng)性低血糖：進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3-5小時(shí)胰島素不適當(dāng)升高。其它: 手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖 健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖 6糖尿病并發(fā)癥（1）急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒（DKA) 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染（皮膚，肺結(jié)核，尿路感染，真菌感染）7糖尿病并發(fā)癥（2）慢性并發(fā)癥 大

3、血管病變（動(dòng)脈粥樣硬化） 微血管病變（腎病，視網(wǎng)膜，心肌病變） 神經(jīng)病變 眼的其它病變（白內(nèi)障，青光眼，黃斑病） 糖尿病足 糖尿病皮膚病變 8糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖血糖葡萄糖耐量試驗(yàn)糖化血紅蛋白A1血漿胰島素和C肽測(cè)定9空腹血糖5.6mmol/l7.0mmol/l稱為空腹血糖受損；餐后2小時(shí)血糖7.8 11.1mmol/l稱為糖耐 量異常。空腹7.0mmol/l或者餐后2小時(shí) 11.1mmol/l正常血糖IFG（空腹）IGT（餐后2小時(shí)）DM11.17.8糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)10社區(qū)糖尿病病例管理流程11現(xiàn)將社區(qū)醫(yī)生對(duì)居民進(jìn)行糖尿病篩查或隨防糖尿病患者時(shí)的工作流程說明如下，不同顏色表示病情的緊急程度。

4、12流程圖顏色說明綠色：表示糖尿病或糖尿病患者病情平穩(wěn)無異常；黃色：表示有異常，但未確診為糖尿病，需轉(zhuǎn)診；橙色：表示糖尿病患者出現(xiàn)藥物毒副作或并發(fā)癥等異常，需到上級(jí)醫(yī)院就診；深紅色：表示糖尿病患者病情較危急，需引起高度注意，需立即轉(zhuǎn)診。13 評(píng)估（1）檢查人群第一次來機(jī)構(gòu)的35歲以上居民需要檢測(cè)血糖的居民或病人14是否存在危險(xiǎn)情況？看：有意識(shí)改變嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷等情況時(shí)，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。15問：當(dāng)時(shí)是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？是否有持續(xù)性心動(dòng)過速(每分

5、鐘心率超過100次分) 是否發(fā)燒，若體溫超過39度是否有短時(shí)期內(nèi)(如一個(gè)月以內(nèi))，體重減輕5以上是否有其他的突發(fā)異常，如視力突然驟降 上述任何一項(xiàng)癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。如無需要轉(zhuǎn)診的情況，繼續(xù)以下評(píng)估：161.檢查血糖：空腹或隨機(jī)血糖空腹血糖16.7mmol/L（隨機(jī)血糖20mmol/L） 懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機(jī)血糖）2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L隨機(jī)血糖24kg/m2)應(yīng)每半年檢查一次血脂(總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯)。23體重指數(shù) 腰圍 腰臀比測(cè)量患者

6、的身高(初診時(shí)測(cè)量)、體重、腰圍、臀圍、心率、脈搏、呼吸。體重指數(shù)(BMI)：BMI在18.5-23.9 kg/m2為正常體重，超過24 kg/m2 。提示超重或肥胖。腰圍：男性超過85cm(2尺6寸)、女性超過80cm(2尺4寸)提示向心性肥胖。腰臀比(WHR):若男性0.9，女性0.85提示腹型肥胖。24分類根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：血糖控制滿意：空腹血糖7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常25血糖控制不滿意：空腹血糖7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的

7、居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖異常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常26處理（1）分別對(duì)待，個(gè)性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測(cè)量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊(cè)進(jìn)行分類管理27處理（2）未被確診為糖尿病的居民 6.1mmol/l空腹血糖7.0mmol/l患糖尿病的危險(xiǎn)性較高加強(qiáng)對(duì)不良生活方式的改進(jìn)三個(gè)月后隨訪。28 2.8 mmol/l 空腹血糖7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪29處理（3）既往確診為糖尿病的居民 血糖控制滿意確認(rèn)是否有藥物副作用是否有并存的

8、臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常30 血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常31處理（4）患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時(shí)隨訪已調(diào)整過用藥，仍無效轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時(shí)隨訪；32處理（5）患者未規(guī)律服藥原因：藥物副作用大對(duì)癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時(shí)隨訪。33處理（6）出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級(jí)醫(yī)院的治療意見進(jìn)行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨

9、訪34處理（7）其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素降低降糖藥物的數(shù)量和劑量下次隨訪的時(shí)間。35 對(duì)未患糖尿病的病人進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活指導(dǎo)。 對(duì)糖尿病患者要制定個(gè)體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)。告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。36處理（8）糖尿病教育 ：什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。37個(gè)體化的治療目標(biāo)；

10、合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動(dòng)、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)。患糖尿病的婦女在妊娠期要給予特別的注意血糖和血壓的控制以及加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。38處理（9）特別注意：其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時(shí)每天至少測(cè)4次血糖或每天至少測(cè)2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診39處理（10）低血糖是2型糖尿病潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)注意：開始治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始；患者應(yīng)定時(shí)定量的進(jìn)食；體力活動(dòng)前，應(yīng)相應(yīng)增加淀粉類食物；患者不要飲酒，尤其是空腹飲酒；40處理（11）自我監(jiān)測(cè)血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測(cè)尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實(shí)行血糖監(jiān)測(cè)者監(jiān)測(cè)時(shí)間：餐前、臨睡前。41監(jiān)測(cè)頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性42處理（12）告訴患者及家屬如有下列異常須立即復(fù)診意識(shí)改變，出現(xiàn)意