1、Nursing of Women with Gestational Complications第八章 妊娠合并癥婦女的護理主講人: 張 巍職 稱：講 師第一節 心臟病 第二節 糖尿病 第三節 急性病毒性肝炎第四節 缺鐵性貧血Pregnancy Associated with Cardiac Disease第一節 妊娠合并心臟病為非直接產科死因的第一位 在我國孕產婦死因順位中居第二位（產后出血居第一位）國外發病率：1-4%，國內約為1.06%。比較發病率： 先心病 35-50%，第一位 妊高征心臟病 1.6-21.2%，平均15.76% 貧血性心臟病 3.0% 高血壓心臟病 5.67%概 述 妊

2、娠分娩對心臟病的影響（一）妊娠期（二）分娩期（三）產褥期 血容量（平均增加30%45%），心排出量，心率，心肌耗氧量，心臟負擔加重；妊娠晚期子宮增大，心臟移位，機械負擔，易心衰。 為心臟負荷最重時期 第一產程：每次宮縮回心血量增加使心排出量增加20%左右. 第二產程：最危險時期，腹壓增加，內臟血液流向心臟，心臟前后負荷均增加. 第三產程：血液動力學急劇變化，極易發生心衰.產后3日內：體循環負荷增加，產后宮縮痛、勞累等負擔，易發生心衰最危險時期產后三天分娩期妊娠32-34周妊娠6周心臟病對妊娠、分娩的影響與心臟病類型及嚴重程度有關與心臟代償功能有關與有無并發癥有關心功能-級，無心衰史，嚴密監護可

3、以妊娠心功能-級，既往有心衰史，不宜妊娠妊娠合并心臟病對胎兒的影響不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠或妊娠后心臟病惡化，易引起流產、早產、死胎及胎兒宮內發育遲緩、胎兒窘迫、新生兒窒息等妊娠期早期心衰的臨床表現輕微活動后即出現胸悶、心悸、氣短休息時心率110次/分，呼吸20-24次/分夜間常因胸悶而端坐呼吸或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部可出現少量持續性濕啰音，咳嗽后不消失臨床表現左心衰：肺淤血癥 狀 體 征1.勞力性呼吸困難為最早出現的癥狀2.咳嗽、咳痰、咯血3.疲倦、乏力、頭暈、心慌4.少尿及腎功能損害癥狀：如血尿素氮、肌酐升高及腎功能不全肺部濕性啰音舒張期奔馬律右心衰：體靜脈淤血癥 狀 體 征臨床表現

4、1.水腫、肝臟大2.頸靜脈征3.三尖瓣關閉不全的反流性雜音1.消化道癥狀2.勞力性呼吸困難全心衰竭：左心衰 右心衰處理原則產后24小時內是危險期終止妊娠：12周前確定是否可以妊娠產褥期分娩期妊娠期非孕期嚴密監護：內科產科密切配合心功能級心功能級：剖宮產結束分娩指 導 避 孕預防感染，指導哺乳和避孕二身心狀況心功能狀態妊娠期：胎兒宮內情況分娩期：產程進展產褥期：產褥感染和產后出血的征象一.病史既往心臟病史、孕產史、誘發心衰的危險因素護理評估三診斷檢查心電圖線檢查超聲心動圖胎兒電子監護儀：NST/OCT可能的護理診斷1. 活動無耐力2. 如廁自理缺陷3. 潛在并發癥：心力衰竭預 期 目 標 1.孕

5、產婦臥床期間生活需要得到滿足 2.維持孕婦及胎兒良好的健康狀態 3.孕產婦不發生心力衰竭（一）非孕期（四）產褥期（三）分娩期（二）妊娠期護理措施護理措施非孕期是否適宜妊娠，手術矯治不宜妊娠者指導嚴格避孕護理措施妊娠期1.加強孕期保?。簩儆诟呶Ｈ焉锒ㄆ诋a前檢查：20周，1次/2周；20周，尤其32周以后，1次/周，及早發現心衰征象，提前入院待產。2.預防心力衰竭（1）保證充分休息，避免過勞及情緒緊張、激動。（2）營養：高蛋白、高維生素、低鹽飲食；食鹽4克/ 天，整個孕期體重增加不超過10kg。（3）預防誘發心力衰竭的各種因素。（4）健康宣教與心理支持。急性心力衰竭的處理：端坐位、腿下垂、急吸氧、

6、打嗎啡、快強心速利尿、茶堿血管擴張藥按醫囑給藥: 嗎啡、利尿劑、血管擴張藥、洋地黃類、氨茶堿護理措施妊娠期護理措施分娩期1.第一產程：體位：左側臥位15，上半身抬高30,監測生命體征和胎心變化2.第二產程：減輕體力消耗，縮短產程3.第三產程：預防產后出血，禁用麥角新堿4.給予心理支持，減輕產婦焦慮選擇合適的分娩方式，一般通過剖宮產結束分娩護理措施產褥期1.監測并協助恢復孕前的心功能狀態（1）產后72小時嚴密監測生命體征，多活動（2）一般護理及用藥護理：指導哺乳，預防感染2.促進親子關系建立，避免產后抑郁發生3.采取適宜的避孕方式4.出院指導Family centered maternity c

7、are第二節 糖尿病Diabetes Mellitus妊娠合并糖尿病1.妊娠前已有糖尿?。翰蛔?0%2.妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）: 妊娠過程中初次發生的任何程度的糖耐量異常，有發生糖尿病的危險，占80%以上 妊娠前 妊娠后糖代謝異常顯性 診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病GDM糖尿病與妊娠的關系糖代謝正常臨界相對低血糖進食少，雌孕激素增加母體對葡萄糖的利用尿中排糖量增加胎兒能量來自母體葡萄糖分娩過程消耗量大胎盤娩出后抗胰島素物質減少空腹血糖低于非孕婦妊娠期糖尿病特點（1）糖耐量減低血液稀釋，胰島素相對不足抗胰島素因素胰島素

8、的敏感性降低3 酮癥酸中毒空腹血糖下降，脂肪分解，血游離脂肪酸增多饑餓性酮癥，胰島素相對不足，酮酸生成過多妊娠期糖尿病特點（2）妊娠期抗胰島素因素1）人胎盤催乳素：量與胎盤面積有關，足月增加千倍，主要抗胰島素因素。2）外周性對抗胰島素： 雌、孕激素腎糖閾降低：糖尿glycosuria不作為診斷及治療指標低血糖癥（hypoglycemia）：胎兒死亡率增加4倍酮癥酸中毒（ketoacidosis） 及時調整胰島素用量：早期減少1/3，中晚期增加1/2-2/3妊娠對糖尿病的影響 羊水過多（polyhydramnios）：10，高10倍 PIH ：非糖尿病孕婦的35倍 酮癥酸中毒（ketoacido

9、sis） 感染（infection）：泌尿系感染 生殖道 產傷（Birth trauma）: 巨大兒 受孕率 、流產率糖尿病對母體的影響糖尿病對胎兒的影響1先天畸形發生：Congenital malformations心血管異常大血管轉位 房室間隔缺損左室發育異常主動脈異常中樞神經系統無腦兒anencephalus 腦脊膜膨出 小腦畸形泌尿生殖系無腎 Potters syndrome多囊腎雙子宮消化系統氣管食管瘺 腸閉鎖rectal atresia 肛門閉鎖骨骼肌肉系統末端發育不良綜合征脊柱裂spina bifida糖尿病對胎兒的影響2巨大兒 （macrosomia ）：25-42% 高血糖

10、高胰島素血癥糖、蛋白質、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常沉著; 肝臟、心臟體積增大糖孩臉色紅潤、下頜脂肪層明顯、兩腿多呈屈曲和外展位的巨大兒。早產發生率增加：并發嚴重的并發癥胎兒生長受限：發生率約21%糖尿病對胎兒的影響3糖尿病對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫：（respiratory distress syndrome，RDS）新生兒低血糖：出生后高胰島素狀態孕前判斷糖尿病的程度，確定妊娠的可能性妊娠者在嚴密監護下，盡可能控制血糖在正?；蚪咏?，并選擇正確的分娩方式處理原則分類 發病年齡 病程 其他器官受累A級 任何 妊娠期(A1; A2) 無B級： 顯性糖尿病 20歲 10年 無C級： 10

11、-19歲 或 達10-19年 無D級： 7.8mmol/L糖篩查異常空腹血糖確診11.2mmol/LGDM可能性大正常OGTTGDM的診斷：糖篩查禁食12小時，取空腹血，再用300毫升水沖75克葡萄糖口服，服糖后1、2、3小時取血 空腹 1小時 2小時 3小時國際 5.6 10.3 8.6 6.7OGTT兩點異常，確診為GDM；一點異常診為妊娠期糖耐量異常 其他相關檢查：肝腎功能的檢查，24小時尿蛋白定量、尿酮體及眼底檢查糖耐量（OGTT）可能的護理診斷1營養失調：低于或高于機體需要量。2知識缺乏：缺乏有關妊娠合并糖尿病的知識。3有胎兒受傷的危險：與糖尿病可能引起巨大兒、畸形兒、胎兒宮內窘迫、

12、胎盤早剝、胎兒肺泡表面活性物質形成不足有關。孕前咨詢：血壓、心電圖、肝腎功能及眼底。孕前36個月停口服降糖藥, 胰島素控制血糖。不宜妊娠：D-H級；心腎功能受損；增生性視網膜病變，應嚴格避孕。護理措施非孕期健康教育:指導用藥、飲食、運動；預防高血糖和低血糖的發生 孕期母兒監護(1)高危門診產檢：10周前每周1次，28周前2周1次；32周后1周1次，20周增加胰島素用量 監護項目：監測血糖、尿糖及酮體，每月查糖化血紅蛋白、眼底、腎功能(2)胎兒監測：B超、胎動、胎盤功能 32周 NST 1次/周，36周后2次/周胎兒肺成熟：適時入院護理措施妊娠期部分GDM孕婦飲食療法可使血糖控制在正常范圍能量供

13、應：33 kcal/kg 碳水化合物：40-50；蛋白質20-30；脂肪30 熱量分配為：早25，午30，晚30，睡前15 監測血糖： 空 腹 5.6mmol/L 餐后1小時 8 mmol/l 餐后2小時 10 mmol/l飲食治療 碳水化合物：含纖維素的全麥食物 水果：草莓，菠蘿，獼猴桃 綠葉蔬菜 蛋白質：魚類，禽蛋，乳類，豆制品 鈣：1200毫克/日 維生素:VitD;Vit.B,C; 葉酸飲食選擇 孕婦禁用口服降糖藥 飲食治療不能控制的用胰島素控制血糖 顯性糖尿病患者孕前用胰島素治療藥物治療運動治療：增加胰島素敏感性，減少腹壁脂肪，降低游離脂肪酸水平原則：不負重、不引起早產，BP140/

14、90mmHg坐位：上臂及下肢腳踏運動，20分/次；散步，緩慢游泳，太極拳禁忌: 糖尿病重癥 妊高征 GDM運動護理措施分娩期終止妊娠時間：盡量推遲終止妊娠時間分娩方式產程處理新生兒護理GDM的剖宮產指征糖尿病病程10年巨大胎兒胎盤功能不良其他產科合并癥護理措施分娩期產 程 處 理三程計劃：總產程控制在12小時內一程：監測血糖及尿酮體, 4g葡萄糖加胰島素(1:4)調節，預防低血糖; 防止胎兒宮內酸中毒及新生兒低血糖;加強胎心監護，間斷吸氧。二程：縮短產程，注意胎心變化及肩難產可能, 新生兒復蘇搶救準備三程：注意產后出血，預防感染，胰島素用量減1/2 護理措施分娩期新生兒處理 新生兒醫師在場 搶

15、救復蘇準備 按早產兒處理 分娩后兩小時查血糖 注意低鈣 預防黃疸 預防呼吸窘迫綜合征護理措施分娩期產后需重新評估胰島素的用量，分娩后24小時內胰島素減至一半，48小時減至原來的1/3預防產褥感染，鼓勵母乳喂養建立親子關系，提供避孕指導指導產婦定期進行產科及內科檢查，每3年復查血糖1次護理措施產褥期第三節 急性病毒性肝炎 Acute Viral Hepatitis概 述國內外報道發病率在0.8%17.8%妊娠的任何時期都有感染肝炎病毒的可能肝炎病毒的類型：甲、乙、丙、丁、戊，還有庚型和輸血傳播病毒，但致病性不明確重癥肝炎是我國孕產婦死亡的主要原因之一妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響易感染；病情加重；

16、重癥發生率明顯增加。 母體攝入少，營養消耗增多， 肝抗病力下降 多量雌激素產生，胎兒代謝產物分娩加重肝損害流產、早產、死胎、死產率、胎兒畸形發生率明顯增高。病毒性肝炎對妊娠的影響母親胎兒 加重早孕反應 易患妊娠高血壓綜合征 產后出血率增高，DIC 孕產婦死亡率高新生兒圍生兒患病率及死亡率增高、慢性病毒攜帶狀態母嬰間傳播甲型肝炎（HAV）以糞口間傳播，不傳給胎兒。乙型肝炎（HBV）通過注射、輸血、或生物制品、接觸傳播。通過胎盤傳播，產時傳播，母親唾液或喂母乳傳播。丙型肝炎（HCV）傳播與乙肝同，1/3轉為慢性，最后發展為肝硬化和肝癌。丁型肝炎（HDV）伴HBV感染，傳播與HBV同，但母嬰傳播少見

17、，而性傳播相對重要。戊型肝炎（HEV）類似甲肝傳播，以急性發作，多為重癥。處理原則妊娠期病毒性肝炎處理原則：同傳染科預防和治療肝性腦病產科處理：糾正凝血功能障礙、備新鮮血、縮短第二產程、預防產褥感染護理評估病史：輸血史、肝炎病人接觸史,治療經過身心狀況：食欲減退，乏力，惡心、嘔吐，肝區疼痛；腹水，肝臭，肝性腦病心理評估：孕婦產生焦慮、自卑心理輔助檢查：檢查肝炎病毒抗原抗體系統 HBsAg,HBsAb,HBeAg, HBeAb, HBcAb可能的護理診斷知識缺乏預感性悲哀潛在并發癥：肝昏迷，產后出血護理措施1產前預防：痊愈2年后在醫師指導下妊娠妊娠期：注意休息，定期檢查，預防隔離，宮內阻斷分娩期

18、：密切觀察產程，避免產道損傷，隔離分娩，分娩前一周肌注K1、備血縮短第二產程，陰道助產嚴格消毒、隔離抗生素預防感染護理措施2產褥期預防產后出血回乳：禁用雌激素回乳保肝治療，預防感染營養與休息新生兒乙肝免疫預防：主動免疫、被動免疫、聯合免疫 HBsAg(+)的產婦，可母乳喂養；HBeAg(+)的產婦，不可母乳喂養第四節 缺鐵性貧血Iron Deficiency Anemia概 述50%的孕婦合并貧血，缺鐵性貧血最常見，占妊娠期貧血的95%。妊娠期血容量增加需鐵650750mg，胎兒生長發育需250350mg，妊娠期需鐵約1000mg左右，而鐵的最大吸收率為40%。有關調查資料還提出：妊娠期如果不

19、補充鐵劑，大部分孕婦的貯備鐵將被耗盡，使Hb水平明顯下降，直至產后6個月血清鐵蛋白還很難恢復至非孕時期的正常水平。 貧血與妊娠的相互影響對孕婦的影響：.孕婦的抵抗力低下。.對分娩、手術和麻醉的耐受能力差。.并發癥發生率增高：產后出血，貧血性心臟病。.產后感染。對胎兒的影響： 輕、中度貧血對胎兒影響不大，重度貧血時可造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產或死胎。處理原則預防貧血糾正貧血必要時輸濃縮紅細胞預防產后出血和產褥感染護理評估病史慢性失血性疾病：痔瘡、寄生蟲病、月經過多等消化功能、飲食習慣身心狀況面色蒼白、乏力、虛弱、氣短、耳鳴、食欲不振等診斷檢查全身檢查：皮膚黏膜、指甲實驗室檢查（妊娠期貧血的診斷標準）妊娠期貧血的診斷標準WHO的標準：外周Hb110g/L，紅細胞比容0.33.我國的標準：Hb100g/L