1、護理書寫規范-病歷書寫規范第2版解讀 蘇純音護理病歷？是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料。護理病歷作用是醫療過程的載體和書證體現護理質量和專業水平是醫護信息共享平臺是教學、科研重要資料電子病歷與紙質病歷具有同等效力病歷書寫規范第2版第一章 病歷書寫的基本原則和要求第二章 病例的格式與內容第三章 各專科病歷書寫要求第四章 中醫科病歷書寫要求第五章 病程記錄及其他記錄第六章 常見檢查申請報告單第七章 護理病歷書寫要求第八章 病歷管理第九章 表格式病歷第十章 病歷書寫規范相關法律摘要第十一章 附錄第七章 護理病歷書寫要求（一）體溫單（二）醫囑單（三）護理記錄單（四）手術清點

2、記錄單一、指導思想1、適應衛計委有關文件精神 簡化病歷書寫的通知 電子病歷相關要求 等級醫院評審要求2、統一規范病歷書寫3、與臨床護理相適應二、護理書寫應遵循的原則1、符合“病歷書寫的基本規則和要求”2、客觀、真實、準確、及時、規范3、應與其他病歷資料有機結合，相互統一4、均可采用表格式5、可按規范要求使用電子病歷三、病歷書寫的基本規則和要求1、病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。 需復寫資料可用藍黑或黑色簽字筆、圓珠筆書寫。電子病歷應當符合病歷保存要求。三、病歷書寫的基本規則和要求2、病歷書寫的內容應當：客觀、真實、準確、及時、完整、規范、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順；書寫工

3、整、清楚；標點正確；書寫不超過線格；應用中文和醫學術語三、病歷書寫的基本規則和要求3、若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；本人修改用同色筆劃雙橫線標示；上級修改用紅色筆，簽名在左側并用/相隔一張紙上不超過2處修改；電子打印的書寫不得有涂改，修改時間與內容由電腦后臺記錄。三、病歷書寫的基本規則和要求4、使用阿拉伯數字寫日期、時間； 24小時制 國際記錄方式 如：2015-06-08-15:08四、護理病歷記錄（一）護理病歷表單為入檔病歷：體溫單長期醫囑單臨時醫囑單護理記錄單手術清點單按省廳樣本印刷（不能自制）參考模板自行設計按規定上

4、報備案（二）體溫單1、一版用藍筆填寫楣欄各項。二版要求：用藍黑墨水或碳素墨水填寫楣欄各項，數字均用阿拉伯數字表述。（二）體溫單2、住院日期首頁第1日及跨年第1日需填寫“年-月-日”（如：2015-01-01）每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫“月-日”（如：05-01）其余只填寫日期（二）體溫單3、使用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫“住院天數”自入院當日起為“1”，連續寫至出院用紅筆寫“手術（分娩）”后天數，以手術（分娩）當日為“0”，次日為“1”，連續寫至14天為止若在14天內進行第2次手術，則第2次手術天數為分子，第1次手術天數為分母：3/7（二）體溫單4、入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡

5、等時間，用紅筆縱向在40-42相應時間格內填寫按24小時制，中文書寫，精確到分鐘轉入時間由接收科室填寫如：轉入二十時三十分、手術十時二十分等手術時間為患者離開病房時間（二）體溫單5、一般患者每天14:00測體溫、脈搏1次新入院患者每日測量體溫、脈搏2次(6時、14時)，連續測3天體溫在39（口腔溫度）及以上者，每4小時測1次體溫在38.9-38，每日測量4次體溫在37.9-37.5者，每日測量3次（6時、14時、18時）直至正常3天（二）體溫單6、體溫繪制口腔溫度以藍點，腋下溫度以藍叉，直腸溫度以藍圈，耳溫以藍色空心三角標識，不建議用兩種方式繪制體溫單每小格0.2，繪制于35-42之間，相鄰體

6、溫用藍線相連物理降溫或藥物降溫半小時后測得體溫，花在降溫前的同一縱格內，以紅圈表示，紅虛線與前一體溫相連，下次測得的體溫與降溫前體溫相連（二）體溫單脈搏與體溫重疊在一點，則藍點示口溫，紅圈為脈搏；如為肛溫，則紅點為脈搏，藍圈為肛溫；如為腋溫，則藍叉為腋溫，紅圈為脈搏體溫突然上升或下降應予復測，在原體溫上方用藍黑或碳素墨水畫一個小寫v字體溫低于35，在35線下寫“不升”二字患者因外出診療檢查回室后應立即測量體溫，原則上不能出現“請假”、“拒測”、“外出”等字樣；如必須外出，在34-35之間用藍筆縱寫“外出”等，前后兩次體溫斷開不相連（二）體溫單7、脈搏、心率曲線的繪制：脈搏用紅點表示，心率為紅圈

7、，每小格4次/分相鄰兩次脈搏或心率用紅線相連如脈搏短絀，心脈率之間用紅筆斜線涂滿使用心臟起搏器者，心率用“H”表示，紅線相連脈搏或心率大于180次/分，在180次/分處畫紅點或紅圈，并畫“”，長度不超過1小格如起搏心率與體溫重疊，在體溫上方寫“H”（二）體溫單8、呼吸曲線藍點表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連呼吸與脈搏重疊，先畫呼吸符號，在其外畫紅圈使用呼吸機患者用表示，用藍線相連呼吸不做常規測試，特殊需要遵醫囑執行（二）體溫單9、特殊欄目填寫：血壓：新入院患者測量并記錄在血壓欄內，下肢應當標注入量：24小時總攝入量填入“入量”欄內，如未滿24小時，則在數字后添加“（16h）”出量： 24小時總出量

8、填入“出量”欄內，如未滿24小時，則在數字后添加“（16h）”，如為保留導尿尿量，用”ml/c”表示（二）體溫單大便次數：每24小時填寫一次，記錄前一天14時至當天14時的大便次數無大便以“0”表示，灌腸后大便以“E”表示灌腸一次后的大便1次為1/E，2次灌腸后解3次大便為3/2E已解1次大便，由于手術需要，再灌腸2次，后解便3次，表示為1 3/2E清潔灌腸應如實書寫，如灌腸10次，解11次大便為11/10E人工肛門表示為，大便失禁表示為（二）體溫單體重：入院時測量一次，住院期間根據病情需要，按醫囑測量并記錄，以kg計數填入。暫不能測者，在體重欄內注明“臥床”身高：入院時測量一次，以cm計入皮

9、試：將皮試結果記錄在相應欄內，藍黑墨水寫“陰性”，紅筆寫“陽性”，去掉括號其他如腹圍、特別用藥、藥物過敏試驗等根據病情需要記錄在相關欄內 （三）醫囑單醫囑是指醫師在醫療活動中為診療患者而下達的醫學指令 醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫 醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘是護士執行醫囑的依據取消長期醫囑執行單（二版）醫囑單長期醫囑臨時醫囑有效時間在24h以上，醫師注明停止時間后即失效。長期醫囑楣欄姓名 科別 病區 床號住院號注意護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治 療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷內容醫囑開始 日期和時 間、長期 醫囑內

10、容、 停止日期 和時間、 醫師簽名、 護士簽名、 頁碼（或病案號）取消“執行護士簽名”改為“護士簽名”順序為：護理常規、護理級別、病危或病重、隔離種類、飲食、體位、導管、檢查或治療、藥物名稱、劑量、用法同一患者有數條醫囑且時間相同，只需第一行及最后一行寫明時間長期備用醫囑（prn）：有效時間在24小時以上，經治醫生停止后失效。每次執行需開立臨時醫囑停止醫囑后注明停止日期、時間，醫生護士簽名手術、分娩、轉科等，在最后一項醫囑下紅筆畫線后重新開立長期醫囑超過3張可重整醫囑長期醫囑有效時間在24h以內,應在短時間內執行，有的需立即執行,一般只執行一次。臨時醫囑姓名、科別、病區、床號、住院號（或病案號

11、）內容：下達醫囑的日期、時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名、頁碼注意：增加了審核者簽名和執行者簽名臨時醫囑的內容為臨時處理的醫療措施，包括各種檢查、處置等楣欄醫囑處理原則醫囑必須由醫生簽名方有效。在搶救和手術過程中可執行口頭醫囑，搶救結束后，醫師應當即對 據實補記醫囑先處理臨時醫囑 再處理長期醫囑 先急后緩 執行者需在醫囑單上簽全名醫囑單常見問題：護士在執行臨時醫囑時沒有正確記錄執行時間，尤其對同一病人執行不同醫囑而執行時間 卻一樣 漏執行護士簽名 護士簽名字跡潦草 護士代簽名（四）護理記錄單是注冊護士用于記錄患者病情變化、護理措施及效果；以及特殊診療、醫囑需要監護等需要記錄

12、 的客觀內容。適用于所有病重、病危 患者，以及 病情發生變 化、特殊診 療及監護的患者。根據相應專科的護理特 點設計并書 寫，以簡化、 實用為原則。危重、一般護理記錄單二合一（二版規定）楣欄姓名性別 年齡 科別 床號住院號（病案號）診斷 入院日期和時間填寫內容記錄日期和時間患者生命體征 意識狀態血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況 出入量各種儀器監測指標病情變化護理措施 主要醫囑執行情況及效果護士簽名 頁碼填寫事項根據醫囑要求及相應專科疾病護理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、 護理措施和效果，用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫，記錄 時間采用24小時制，具體到分鐘

13、。記錄頻次：病人病情變化隨時記錄。病情危、重患者 每班至少記錄一次。護理記錄單可根據專科特點設計表格式專科護理記錄單，力求客觀、實用、簡化。并根據衛生行政主管部門 要求備案。填寫事項出入量記錄（1）入量：單位：毫升（ml）包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經鼻胃管、腸管輸 注的營養液等。（2）出量：單位：毫升（ml）包括：尿、便、汗、嘔吐物、引流物等。（3）記錄方法：當日上午7：00至次日上午7：00為24小時。24小時出入總量由護士在7：00用藍黑墨水、碳素 墨水筆結算，填入所畫兩道藍黑線之間，末滿24小 時總結用藍黑墨水、碳素墨水筆寫明具體時數。如“16小時出入量總結

14、”。護理記錄單 每個病人都要有護理記錄，等級醫院要求 需要護理記錄：入院、出院、轉科、手術、陽性數值、有創檢查等 基礎護理常規執行者不需記錄 病情發生急、危、重的情況變化 或根據醫囑需要記錄時，護士應當及時進 行記錄“病情變化”使用范圍：1、病危患者2、病重患者3、急：（1）急診病人（2）生命體征不平穩，采取治療或護理措施（3）用藥后出現不良反應（4）情緒異常：有自殺傾向“病情變化”使用范圍（5）主訴疼痛、胸悶、氣急，病人發生嘔血、嘔吐、便血、便秘、腹瀉等采取治療或護理措施（6）其他：病情隨時有變化可能會造成患者生命危險 或導致醫療糾紛的未包括范圍4、有醫囑（1）多功能心電監護（2）記24小時

15、出入量“病情變化”使用范圍5、管道護理：（1）根據醫囑（2）根據病情（3）專科規定6、輸血記錄：（1）按照等級醫院檢查要求（2）輸血前、輸血開始后15分鐘、輸血每30分鐘、輸血結束、結束后4小時評估（最新輸血規定）（3）先慢后快（4）觀察不良反應“病情變化”使用范圍7、搶救時記錄：（1）按照口頭醫囑執行制度：醫生口述，護士簡要記錄并回讀，醫生確認后執行（2）搶救結束后6小時內補記（3）如為心肺復蘇，在生命體征欄內不再記錄按壓的心率或呼吸的次數，只在描述欄內記錄“予心肺復蘇”記錄要求1、以表格式記錄為主，文字記錄為輔，兩者 不必重復2、正確使用護理評估工具，評估工具全院統一，評估有問題，護理記錄

16、中需體現3、描寫要量化，有客觀數據，如疼痛分級（統一使用NRS評分）、腹痛、便血與嘔血病人須有血壓、脈搏記錄記錄要求4、特殊用藥、治療記錄與病情變化相符，如血管活性藥 物、低鉀病人補氯化鉀、輸血、PICC置管等，藥物記錄 要有濃度和劑量的描述5、護理記錄應當根據相應專科的護理常規書寫，重點記 錄充分體現專科疾病的觀察要點與護理措施，尤其對專 科疾病危象與并發癥的觀察6、記錄發現病情變化征象及干預的動態過程，采取措施 后要有評價及疊加措施記錄要求7、生命體征按實際測量時間記錄8、病歷書寫數字1-10用阿拉伯數字表示9、各專科可結合本科特點，制定護理記錄 單使用范圍、記錄要求并至護理部備案護理記錄

17、的重點病情觀察護理措施 健康指導 執行醫囑護理記錄的重點病情觀察：患者或家屬主訴的患者不適感覺 觀察、檢查發現患者的病情變化 各種疾病的初期癥狀或合并癥 各器官功能障礙的癥狀手術后監測的客觀指標、傷口、管道、體位等護理記錄的重點護理措施：即針對病人所做的實際護理活動如高熱（39.5) 體溫測量由每日兩次改為每日四次 給予溫水擦浴一次頭枕冰袋肛塞消炎痛栓等護理記錄的重點原則上只要有護理措施就該有護理效果評價給予護理30分鐘后體溫降至37.5，病人已 安靜入睡吸痰后，R16次/分，氧飽和度100% 患者主訴頭痛好轉護理記錄的重點反映患者病情變化與治療護理過程反映護理人員病情觀察的客觀資料 反映針對患者病情狀況采取護理措施的過程 反映護理人員準確、及時執行醫囑的過程 反映護理措施的效果1、注意把握書寫度不要書寫過多，增加護士書寫負擔不要記錄過少，僅危重病人才記錄增加表單按要求備案護理病歷書寫注意點2、記錄要體現護理內涵內容要確切：不能含糊描述如血壓偏低、出血較多等客觀真實：記錄客觀內容，包括聽到、看到、嗅到、已做的，不夾雜主觀想象。如一般情況好、術中順利、病情穩定、發熱等重點突出護理病歷書寫注意點反映專科特點：如低鉀只記錄數值，無患者體征的觀察；急性胰腺炎無腹痛、腹脹、發熱、淀粉酶情況；全部是藥物治療，無相關護