1、第一章 緒 論 一、課程簡(jiǎn)介 識(shí) 別（Identification）： 問(wèn)診、查體、化驗(yàn)、特檢 分 析（Analysis)： 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，臨床思維的方法程序，綜合分析，形成護(hù)理診斷。評(píng) 估（Assessment） 識(shí)別、判斷識(shí)別？診斷？健康評(píng)估（Health Assessment）： 是從護(hù)理的角度研究診斷病人對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題的生理、心理及社會(huì)等方面反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科。 健康評(píng)估的重要性打開(kāi)醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床護(hù)理各科的橋梁入門、基礎(chǔ)、橋梁、工具二、健康評(píng)估的起源和發(fā)展（一）健康評(píng)估的起源1、南丁格爾（Florence Nightingale ）

2、評(píng)估為“對(duì)疾病的觀察”，強(qiáng)調(diào)護(hù)理觀察的重要性護(hù)士要發(fā)展收集資料的技能，觀察記錄生命體征的能力強(qiáng)調(diào)護(hù)士與病人交談獲取健康和疾病信息的重要性評(píng)估病人的生活環(huán)境評(píng)估需要收集、分析、解釋資料2、70年代美國(guó)重視在教學(xué)計(jì)劃中培養(yǎng)護(hù)士收集資料的方法和技巧，包括全面的體格檢查；大部分學(xué)士學(xué)位課程使用醫(yī)療的模式培養(yǎng)學(xué)生健康評(píng)估能力收集資料：主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、系統(tǒng)回顧及體格檢查；特點(diǎn)：能辨認(rèn)和監(jiān)測(cè)疾病過(guò)程，占主導(dǎo)地位，但不能為評(píng)估個(gè)體的護(hù)理需要提供系統(tǒng)的工具3、護(hù)理工作的轉(zhuǎn)變概念護(hù)士工作場(chǎng)所護(hù)士的工作內(nèi)容保障人類健康疾病護(hù)理家庭 社區(qū) 社會(huì)醫(yī)院整體全方位的護(hù)理 執(zhí)行醫(yī)囑 護(hù)理技術(shù)操作 軀體護(hù)理1、護(hù)士是否應(yīng)

3、對(duì)病人實(shí)施全面系統(tǒng)的體格檢查？2、護(hù)士收集資料結(jié)果是否有利于實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)？3、實(shí)行醫(yī)學(xué)模式的體格檢查是否可行？ 討 論健康評(píng)估是現(xiàn)代護(hù)士必須具備的核心能力之一（二）健康評(píng)估的發(fā)展1、護(hù)理程序的發(fā)展20世紀(jì)50年代美國(guó)Lydial Hall第一次提出了護(hù)理程序的概念；1967年護(hù)理程序分評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)四部分以后護(hù)理程序迅速發(fā)展，評(píng)估又分為評(píng)估和診斷兩部分評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)Black確定以Maslow的人的需要論作為護(hù)理評(píng)估框架，指導(dǎo)護(hù)理評(píng)估。護(hù)理評(píng)估的原則：評(píng)估是護(hù)理程序的第一步；評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)地、有目的護(hù)患互動(dòng)過(guò)程；護(hù)理評(píng)估的重點(diǎn)是個(gè)體的功能能力和日常生活能力；評(píng)估過(guò)程包括收

4、集資料和臨床判斷。 如何系統(tǒng)評(píng)估個(gè)體的護(hù)理需要？20世紀(jì)6070年代，產(chǎn)生了很多護(hù)理模式，明確護(hù)理的實(shí)質(zhì)內(nèi)容并將其視為獨(dú)立學(xué)科；對(duì)護(hù)理教學(xué)大綱進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整以支持專業(yè)教學(xué)； Orem自理模式Roy適應(yīng)模式2、“護(hù)理診斷運(yùn)動(dòng)”目的：對(duì)“病人的護(hù)理需要”、“護(hù)理問(wèn)題”或“病人問(wèn)題”進(jìn)行正式分類和命名；利用分類學(xué)的知識(shí)對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行分類產(chǎn)生了當(dāng)今的護(hù)理診斷（Nursing Diagnosis）。護(hù)士能獨(dú)立進(jìn)行臨床判斷，不需醫(yī)生等其他專業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)為護(hù)士提供了臨床實(shí)踐的語(yǔ)言，更好地描述病人照顧中的側(cè)重點(diǎn)1973年美國(guó)護(hù)士會(huì)（American Nursing Association,ANA）出版

5、護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用;1973年成立美國(guó)護(hù)理診斷分類小組（National Conference Group for Classification of Nursing Diagnoses）；1982年成立北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）；護(hù)理診斷的發(fā)展護(hù)理診斷分類系統(tǒng) 使護(hù)理在歷史上第一次系統(tǒng)、全面地確立了護(hù)士在健康評(píng)估過(guò)程中收集資料的性質(zhì)和內(nèi)容包括與護(hù)理診斷相關(guān)的指標(biāo)與信息，從而有助于確立護(hù)理診斷。 4、功能性健康型態(tài)分類模式功能性健康型態(tài)分類模式 (functio

6、nal health patterns FHPs )是Gordon于1987年提出的，帶有明顯的護(hù)理特征的收集和組織資料的框架。FHPs模式涉及人類健康和功能11各方面：健康感知與健康管理（health perception and health management）:對(duì)自身健康狀況的認(rèn)識(shí)和感受及其維護(hù)健康的行為；營(yíng)養(yǎng)和代謝（nutrition and metabolism）：營(yíng)養(yǎng)、液體平衡、組織完整性和體溫調(diào)節(jié)等與新陳代謝和營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的問(wèn)題；排泄(elimination)：排便、排尿功能和模式健康感知、健康維護(hù)、預(yù)防疾病、健康行為及健康危險(xiǎn)因素活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)(activity and exerc

7、ise)：日常生活活動(dòng)、休閑娛樂(lè)活動(dòng)、鍛煉的方式及與之相關(guān)的活動(dòng)能力、活動(dòng)耐力和日常生活自理能力；睡眠與休息（sleep and rest）：睡眠、休息和放松的模式；認(rèn)知與感知(cognition and perception )：神經(jīng)系統(tǒng)的感知功能與腦的認(rèn)知功能；自我概念(self-concept)：對(duì)個(gè)性特征、社會(huì)角色和身體特征的自我認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)；感知：視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)、痛覺(jué)認(rèn)知功能：思維、語(yǔ)言能力、定向力、意識(shí)狀態(tài)等角色與關(guān)系(roles and relationships)：個(gè)體在生活中的角色及與他人關(guān)系的性質(zhì)；性與生殖（sexuality and reproduction）：性別

8、認(rèn)同、性角色行為、性功能和生育能力；壓力與壓力應(yīng)對(duì)（coping and stress tolerance）：個(gè)體對(duì)壓力的感知及處理方式； 價(jià)值與信念（values and beliefs）：個(gè)體的價(jià)值觀和信仰。11健康感知與健康管理營(yíng)養(yǎng)與代謝價(jià)值與信念性與生殖排泄睡眠與休息認(rèn)知與感知自我概念壓力與壓力應(yīng)對(duì)角色與關(guān)系活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)病人“以病人為中心”的整體評(píng)估觀念病人家族史月經(jīng)史一般項(xiàng)目婚姻史個(gè)人史主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧醫(yī)療診斷的問(wèn)診模式二、健康評(píng)估的內(nèi)容主觀資料（subjective data） ：通過(guò)與服務(wù)對(duì)象會(huì)談獲得的資料，服務(wù)對(duì)象經(jīng)歷的、感覺(jué)的、想到的、只有本人能描述出的。客觀資料（ob

9、jective data）：通過(guò)觀察或測(cè)量得出的資料，包括通過(guò)視、觸、叩、聽(tīng)、嗅、實(shí)驗(yàn)室、借助醫(yī)療器械等獲得的資料。感知、感受、價(jià)值觀、信仰、對(duì)健康的認(rèn)識(shí)等（一）問(wèn)診、問(wèn)診（interview ;inquiry）:護(hù)士通過(guò)對(duì)被評(píng)估對(duì)象或家屬的系統(tǒng)詢問(wèn)和交談獲得病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的過(guò)程。、癥狀（symptom）:個(gè)體患病時(shí)對(duì)機(jī)體功能異常和病理變化的的主觀感覺(jué)，這些主觀感覺(jué)可以在疾病早期出現(xiàn)，常不能被客觀查出，只能通過(guò)問(wèn)診獲得。 采集病史的主要手段；護(hù)士必須掌握的基本功；疾病的發(fā)生發(fā)展、治療經(jīng)過(guò)，指導(dǎo)體格和實(shí)驗(yàn)室檢查、問(wèn)診和護(hù)理的關(guān)系通過(guò)詢問(wèn)了解疾病的發(fā)生發(fā)展和演變及病人的心理反應(yīng)

10、，對(duì)形成護(hù)理診斷、指導(dǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測(cè)起主導(dǎo)作用；對(duì)學(xué)生：從護(hù)理角度提出問(wèn)診的要點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生通過(guò)癥狀問(wèn)診作出護(hù)理診斷和預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題的能力。（二）體格檢查、體格檢查（Physical examination） ：是護(hù)士運(yùn)用自己的感覺(jué)器官或借助簡(jiǎn)便的檢查工具了解和評(píng)估機(jī)體健康狀況的方法，是獲取護(hù)理診斷依據(jù)的重要方法。、體征（signs）是通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象。視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診、注意點(diǎn)以病理解剖和病理學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，有很強(qiáng)的技術(shù)性；正確嫻熟的操作才能獲得正確的結(jié)果；需要經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐才能掌握。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratory examination） 通過(guò)物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)

11、等實(shí)驗(yàn)方法，對(duì)病人的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本和細(xì)胞取樣等進(jìn)行檢查，從而獲得疾病的病原體、組織的病理形態(tài)或器官功能狀態(tài)等資料，再結(jié)合臨床進(jìn)行分析的檢查方法。護(hù)士親自采集標(biāo)本協(xié)助和指導(dǎo)護(hù)士觀察、判斷病情，作出護(hù)理診斷（四）心電圖檢（electrocardiogram,ECG）、機(jī)制：利用心電圖機(jī)從體表記錄的心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電活動(dòng)變化的曲線圖形。、用途用于心臟疾病；病情判斷；重癥監(jiān)護(hù)等。 （五）影像學(xué)檢查： 包括X線、CT、超聲、核素及磁共振檢查，是一門新興的學(xué)科，借助于不同的成像手段使人體內(nèi)部器官和結(jié)構(gòu)顯示出影像，從而了解人體的解剖和生理功能狀況及病理變化，是一種特殊的“視診”

12、。 與護(hù)理的關(guān)系護(hù)士需要指導(dǎo)病人和協(xié)助病人進(jìn)行檢查；有助于護(hù)士更好的理解影像學(xué)檢查的意義，指導(dǎo)護(hù)理。（六）功能性健康形態(tài)評(píng)估健康感知與健康管理營(yíng)養(yǎng)與代謝價(jià)值與信念性與生殖排泄睡眠與休息認(rèn)知與感知自我概念壓力與壓力應(yīng)對(duì)角色與關(guān)系活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)病人（七）護(hù)理診斷與思維評(píng)估的最后階段是診斷性推理，形成護(hù)理診斷。診斷性推理涉及評(píng)估過(guò)程、觀察結(jié)果和臨床判斷的評(píng)判性思維能力。NANDA將護(hù)理診斷定義為：護(hù)士針對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)所做的臨床判斷。 建立正確的護(hù)理診斷應(yīng)注意的問(wèn)題：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查的結(jié)果不可分割，不能只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林，抓住一點(diǎn)不及其余；不能只見(jiàn)現(xiàn)狀不顧歷史的分析和判斷問(wèn)題；護(hù)士面臨的是病人、環(huán)境、社會(huì)相互作用和動(dòng)態(tài)變化的有機(jī)整體。（八）健康評(píng)估記錄1、目的意義指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐；評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量；指導(dǎo)護(hù)理教學(xué)與研究；提供法律依據(jù)。2、注意點(diǎn)：及時(shí)準(zhǔn)確、內(nèi)容全面準(zhǔn)時(shí)、填寫完整清晰、工整規(guī)范。三、健康評(píng)估的學(xué)習(xí)方法和要求1、學(xué)習(xí)方法細(xì)致關(guān)心、體貼入微；高度靈活性、主動(dòng)性；重視實(shí)踐，掌握正確的方法：強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、接觸病人、主動(dòng)學(xué)習(xí)；以整體思維模式確認(rèn)病人健康問(wèn)題和護(hù)理需求；關(guān)愛(ài)病人，樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；提高自身素質(zhì)，學(xué)會(huì)與人溝通。2、學(xué)習(xí)健康評(píng)估的基本要求基本概