1、2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀與我國經導管主動脈瓣置入術（TAVI）發展現狀心臟瓣膜病背景2014AHA/ACC心臟瓣膜病指南特色解讀 2014AHA/ACC心臟瓣膜病治療解讀我國TAVI最新進展2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展人口老齡化，瓣膜性心臟病（VHD）隨年齡增長發病率增加，給社會造成巨大負擔背景2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展老年型鈣化性主動脈瓣疾病（CAVD）的發病率呈現上升趨勢，成為僅次于冠心病和高血壓的心血管疾病。目前最常見的VHD為鈣化性AS和MR，AR和MS變得相對少見Euro Heart Survey中VHD分布

2、情況背景2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展背景Euro Heart Survey單瓣膜病的病因分析背景我國一項回顧性非隨機研究分析提示50歲以上的的中老年患者主動脈瓣鈣化(AVC)的發病率達49.38%。隨著人口的老齡化，鈣化性主動脈瓣狹窄（CAS）的發病率增加，即將成為我國瓣膜病的首要病因。2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展背景2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展心臟瓣膜病背景2014AHA/ACC心臟瓣膜病指南特色解讀 2014AHA/ACC心臟瓣膜病治療解讀我國TAVI最新進展TitleOrganizationPubl

3、ication YearRecommendations for Evaluation of the Severity of Native Valvular Regurgitation With Two-Dimensional and Doppler Echocardiography ASE2003 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation ACC/AHA/ESC2006 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disea

4、se ACC/AHA2008 Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice EAE/ASE2009 Recommendations for Evaluation of Prosthetic Valves With Echocardiography and Doppler Ultrasound ASE2009 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic CardiomyopathyAC

5、CF/AHA2011 Guidelines on the Management ofCardiovascular Diseases During Pregnancy ESC2011 Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Valvular Disease： Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis ACCP2012 Guidelines on the Management of Valvular Heart ESC/EACTS2012 Guideline for the Managem

6、ent of Heart FailureACCF/AHA2013 ACC indicates American College of Cardiology; ACCF, American College of Cardiology Foundation; ACCP, American College of Chest Physicians; AF, atrial fibrillation; AHA, American Heart Association; ASE, American Society of Echocardiography; EACTS, European Association

7、 of Cardio Thoracic Surgery; EAE, European Association of Echocardiography; ESC, European Society of Cardiology; and VHD, valvular heart disease. 2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展2012年ESC年會時，首次由ESC和EACTS共同制定完成的心臟瓣膜病管理指南發布，指南首次明確了TAVI指征。2014年3月AHA/ACC專家協同AATS、ASE、SCAI、SCA和STS等協會專家共同完成并發布了2014年心臟瓣膜病患者管理指南

8、及執行摘要，發表于JACC和Circulation雜志。歐洲心臟病學會（ESC）、歐洲心胸外科協會（EACTS）、美國心臟協會和美國心臟病學會（AHA/ACC）、美國美國胸外科協會（AATS）、美國超聲心動圖學會（ASE）、美國心血管造影和介入協會（SCAI）、美國心血管麻醉師協會（SCA）和美國胸外科醫師協會（STS）AHA/ACC首次對心臟瓣膜病的分期，診斷，治療，管理及一些特殊情況（人工心臟瓣膜，非心臟外科手術治療等）給出指導，并更新部分推薦意見。2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展患者具有嚴重的VHD，考慮介入治療時，需 要由多中心的心臟團隊為患者進行手術的獲益與

9、風險的評估。無癥狀的重度VHD患者，考慮介入治療時，需要由多心臟中心的專家會診決策手術方式瓣膜修補還是瓣膜置換。CLASS aLevel C一、新指南強調群策群力，推薦組建心臟瓣膜中心CLASS Level C2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展二、對瓣膜病進行動態分期，便于更好的了解瓣膜病的進展并進行不同時期的干預分期定義描述A危險期具有發生瓣膜病危險因素的患者B進展期有進展性瓣膜病的患者（無癥狀輕至中度瓣膜病變）C無癥狀重度病變期無癥狀重度瓣膜病的患者又分為：C1期 左、右心室處于代償期；C2期 左、右心室失代償期。D有癥狀重度病變期有瓣膜病癥狀的患者2014 AHA

10、/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展三、首次增加了手術風險評估低危（滿足以下任一條件）中危（滿足以下任一條件）高危（滿足以下任一條件）禁忌（滿足以下任一條件）STS 評分4%4%-8%8%預計發生手術相關的死亡或并發癥的預估風險50%（1年內）身體虛弱程度無輕度中度-重度術后不能改善的主要受累器官0個1個2個3個以上手術難度無較大很大非常大2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展心臟瓣膜病背景2014AHA/ACC心臟瓣膜病指南特色解讀 2014AHA/ACC心臟瓣膜病治療解讀我國TAVI最新進展主動脈瓣狹窄（A

11、S）經胸超生心動圖（TTE）：可以提供心臟血流動力學，左室，心臟收縮功能等信息，評價預后及瓣膜介入治療的時機等。(Class，Level B)D2時期的AS患者采用超聲心動圖或侵入式血流測定時使用小劑量多巴酚丁胺刺激實驗。(Classa，Level B)心導管檢查運動實驗（ Classa，Level B ）AS診斷檢查測試：2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展主動脈瓣狹窄（AS）分期階段分期解剖結構瓣膜血流速度血液動力學影響癥狀A危險期二瓣化畸形主動脈瓣硬化主動脈Vmax2m/s無無B進展期輕-中度的二瓣化鈣化風濕性瓣膜病變輕度AS主動脈Vmax2.0-2.9m/s或P2

12、0mmHg中度AS主動脈Vmax3.0-3.9m/s或P20-39mmHg早期LV功能障礙LVEF正常無C:無癥狀的重度ASC1無癥狀的重度AS嚴重的瓣葉鈣化或先天狹窄導致瓣口面積減小主動脈Vmax4m/s或P40mmHgAVA1.0cm2,或AVAi0.6cm2/m2極重度AS Vmax5m/s或P60mmHg左室舒張功能障礙輕度左室肥大LVEF正常無(運動實驗)C2無癥狀的重度AS伴左室功能障礙嚴重的瓣葉鈣化或先天狹窄導致瓣口面積減小主動脈Vmax4m/s或P40mmHgAVA1.0cm2,或AVAi0.6cm2/m2LVEF50%無D:有癥狀的重度ASD1有癥狀的重度AS且高壓力階差嚴重

13、的瓣葉鈣化或先天狹窄導致瓣口面積減小主動脈Vmax4m/s或P40mmHgAVA1.0cm2,或AVAi0.6cm2/m2 或者伴隨有AS/AR左室舒張功能障礙左室肥大肺動脈高壓勞力性呼吸困難，運動耐量下降勞力性心絞痛昏厥D2有癥狀的重度AS且低流速/低壓力階差伴隨左室功能下降嚴重的瓣葉鈣化伴隨瓣葉運動嚴重減低AVA1.0cm2,主動脈Vmax4m/s或P40mmHg超聲心動圖描記（多巴酚丁胺）提示AVA1.0cm2伴隨主動脈Vmax4m/s左室舒張功能障礙左室肥大LVEF50%心衰心絞痛暈厥D3有癥狀的重度AS伴EF正常或矛盾性低流速重度AS嚴重的瓣葉鈣化伴隨瓣葉運動嚴重減低AVA1.0cm

14、2伴主動脈Vmax4m/s或P40mmHgIndexed AVA0.6cm2/m2并且每搏量35mL/m2當患者血壓正常時也要監測血壓（收縮壓140mmHg）漸進性左室肥厚低心臟博出量心臟舒張功能受限LVEF50%心衰心絞痛暈厥主動脈瓣狹窄（AS）外科手術適應癥AS的治療推薦總結2014AHA/ACC指南2012ESC指南瓣膜置換術指征CLASSLEVELCLASSLEVEL有癥狀的高壓力梯度的AS患者（或是既往運動實驗時出現癥狀）首選外科瓣膜置換術(D1階段)IBIB無癥狀的重度AS患者且EF50%首選外科瓣膜置換術(C2階段)IBIC接受其他心外科手術的無癥狀的重度AS患者（C或D階段）I

15、BIC沒有癥狀的重度AS（主動脈瓣最大流速V5.0m/s，C1階段）且低外科手術風險選擇外科瓣膜置換是合理的aBa(V5.5m/s)C無癥狀的重度AS且運動耐量下降或運動后血壓下降，外科瓣膜置換是合理的aBaC有癥狀，低流量/低壓力梯度伴有EF減低的AS患者（V4.0m/s，D2階段）外科瓣膜置換是合理的aBaC有癥狀，低流量/低壓力梯度的重度AS（D3階段）且血壓正常，EF50%的患者，如果臨床表現，血流動力學和解剖學支持瓣膜狹窄是導致癥狀的因素，行外科瓣膜置換是合理的aCaC接受其他心外科手術的中度AS患者（主動脈瓣流速在3.0-3.9m/s）行外科瓣膜置換是合理的aCaC無癥狀的重度AS

16、患者且伴有快速的疾病進展和低手術風險可以考慮行外科瓣膜置換bCaCAS治療推薦：外科手術/TAVI2014AHA/ACC指南2012ESC指南推薦CLASSLEVELCLASSLEVEL具備外科瓣膜置換手術指征，且手術風險為低危或中危的患者，推薦外科瓣膜置換術A準備行TAVI術或是高危外科手術的患者，應由心臟瓣膜團隊提供最佳治療CC符合外科瓣膜置換指征，手術禁忌，預期壽命12個月的患者，推薦TAVIBB具有換瓣指征且高手術風險的重度AS患者，TAVI術為合理替代治療aBaB經皮主動脈球囊擴張術可以做為有癥狀的重度AS患者的外科手術或TAVI術的過渡治療bCbC存在共病，且治療AS無預期受益的患

17、者不推薦TAVIB不推薦主動脈瓣狹窄（AS）治療推薦概要：選擇外科手術還是選擇經導管置換主動脈瓣狹窄（AS）行AVR流程主動脈瓣狹窄（AS）隨訪AS藥物治療 高血壓是AS進展的危險因素，無癥狀的AS患者（B和C期）需要嚴格按照指南標準治療，定期進行檢測（Class，Level B）有心衰癥狀的患者可以使用血管擴張藥物（Class b，Level C）沒有證據明確他汀類藥物可以預防輕中度AS鈣化患者的血流動力學改變（Class ，Level A）AS是進展性疾病，需要定期隨訪，監測患者的心臟血流動力學，血流速度，瓣口面積等指標，及時制定治療方案2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最

18、新進展主動脈瓣返流（AR）AR診斷檢查：TTETEECT急性AR（Acute AR）如果由于IE或解剖因素異常導致的急性重度AR，應盡早手術治療慢性AR（Chronic AR）在美國及其他發達國家，慢性AR主要是由于二瓣化瓣膜和瓣膜鈣化引起。另外AR常常繼發于升主動脈擴張，和風濕性心臟病。AR診斷檢查：TTE（Class ，Level B）運動實驗2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展慢性主動脈瓣返流（AR）分期主動脈瓣返流（AR）手術適應癥2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展主動脈瓣返流（AR）治療流程主動脈瓣返流（AR）隨訪AR藥物治療慢性AR患者

19、（B或C期）控制血壓（收縮壓140mmHg），推薦用藥二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，ACE抑制劑，ARBs。(Class，Level B) 有癥狀的或左室功能障礙的重度AR患者（C2或D期）由于其他疾病不能手術，推薦使用ACE抑制劑，ARBs，受體阻滯劑。(Class a，Level B) 患者需要定期檢查左室收縮功能，左室收縮末期及舒張末期容積等相關指標。沒有癥狀的患者不符合AVR的條件，當病變持續進展時，新指南建議應盡早手術治療。2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展主動脈瓣二瓣化畸形（Bicuspid Aortic Valve ）診斷檢查：TTE（Class ，Level

20、B）CT或MRA（Class ，Level C）藥物治療：目前沒有證據顯示有合適的藥物能延緩病變的進展。但是高血壓患者，有效藥物控制血壓，為專家所推薦。受體阻滯劑和ARBs藥物理論上可以延緩疾病的進展，但是沒有臨床研究支持該理論。2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展手術治療：二瓣化患者如果主動脈竇或是升主動脈的直徑5.5cm，建議行主動脈竇或是升主動脈的修補/置換術。（Class，Level B）二瓣化患者如果主動脈竇或是升主動脈的直徑5.0cm，且伴有解剖危險因素（先天性解剖異常或是升主動脈直徑以0.5cm/年的遞增），建議行主動脈竇或是升主動脈的修補/置換術。（Cla

21、ssa，Level C）主動脈瓣二瓣化畸形（Bicuspid Aortic Valve ）隨訪：已經確定有主動脈竇或升主動脈增寬的二瓣化畸形患者，需要進行一系列的主動脈形態學的評估，隨著時間的進展病變會逐步加重。2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展二尖瓣狹窄（Mitral Stenosis）經胸超生心動圖（TTE）：可以幫助確立診斷，心臟血流動力學嚴重程度評估，測量二尖瓣面積，肺動脈壓等。(Class，Level B)心導管檢查。運動實驗。 (Class，Level C)MS診斷檢查測試：2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展二尖瓣狹窄（Mitral

22、Stenosis）疾病分期2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展二尖瓣狹窄（MS）治療流程二尖瓣狹窄（Mitral Stenosis）手術適應癥二尖瓣狹窄（Mitral Stenosis）隨訪：AR藥物治療抗凝治療：1、MS伴AF患者，2、MS伴左 心 心房血栓患者需要。（Class， L Level B)心率控制：MS伴AF伴室速患者需要控制心 率率率率率率（Classa，Level B)風濕性二尖瓣狹窄是一個慢性進展的疾病，其發展常常伴隨風濕性疾病及心臟瓣膜狹窄。疾病的潛伏期可達幾十年，MS一但確診，病變進展迅速。MS患者需要定期行TEE檢查，監測肺動脈壓，瓣膜壓力階差

23、等。2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展二尖瓣反流（MR）急性MR:由二尖瓣的不同部位的瓣膜損傷導致急性MR診斷檢查方法 TTE：可以評估左室功能，右室功能，肺動脈壓，TTE可以明確的診斷出急性MR的嚴重程度。急性MR藥物治療血管擴張藥物：增加主動脈的血流，可以有效提 高血流動力學的代償功能。主動脈內球囊反搏球囊的使用。2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展二尖瓣反流（MR）慢性MR慢性MR診斷檢查方法TTE：評估左室的大小和功能，右室功能，肺動脈壓，評估MR的嚴重程度。（Class,Level B）CMR：可用于評估左室/右室容積與功能，評價MR的嚴

24、重程度。（Class,Level B）心導管檢查 運動實驗（Classa,Level B）運動平板實驗（Classa,Level C）分為原發性MR和繼發性MR2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展原發性MR：指瓣膜形態結構的病理學改變（瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌），重度慢性原發性MR的介入指征仍依據癥狀、左室功能障礙（EF60%和/或LV40mm）。繼發性MR：主要繼發于左心室功能異常。重度的MR可以考慮介入治療（IIa級），而中度MR則不考慮（IIb級）。外科手術治療主要限制在心衰癥狀加重，藥物治療后癥狀持續不緩解的重度患者（心功能NYHA分級-）（IIb級）。新指南對慢

25、性二尖瓣反流（MR）進行再定義慢性二尖瓣反流（MR）慢性原發性二尖瓣反流（MR）分期慢性原發性二尖瓣反流（MR）手術適應癥慢性繼發性二尖瓣反流（MR）手術適應癥慢性二尖瓣反流（MR）治療流程二尖瓣反流（MR）慢性MR藥物治療隨訪MR患者心臟收縮功能障礙，有癥狀且LVEF60%，不能耐受外科手術，建議藥物治療。（Classa,Level B）無癥狀的重度MR患者，應用TTE檢查監測患者左室功能和肺動脈壓，長期隨訪，早期即進行不同的治療，盡早手術干預治療2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展 2014AHA/ACC新指南和2012ESC 指南都強調團隊合作，建立心臟瓣膜病中心，

26、為患者提供最佳的治療方案。新指南對疾病進行動態分期，便于更好的指導對不同時期的瓣膜病變進行外科或介入治療的干預。提供了術前風險評估。新指南強調在患者受益最大化的前提下，早期進行干預治療，并推薦了干預治療方式，首次擴大了心臟瓣膜病介入治療的適應癥。 相信2014AHA/ACC指南對剛剛起步的中國心臟科醫生具有重要的指導作用，能為心臟瓣膜病患者帶來更好的診斷和治療，同時降低不可逆性的心臟損傷及臨床不良事件的發生率，提高患者的生命質量，延長壽命。2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展2014 AHA/ACC瓣膜病指南解讀我國TAVI最新進展心臟瓣膜病背景2014AHA/ACC心臟

27、瓣膜病指南特色解讀 2014AHA/ACC心臟瓣膜病治療解讀我國TAVI最新進展申辦方杭州啟明醫療器械有限公司合同研究組織(CRO)銳意科盛（北京）生物醫學研究有限公司主要研究者高潤霖 院士 主要研究單位中國醫學科學院阜外心血管病醫院協調研究者吳永健 教授共同主要研究者楊躍進 教授 陳 茂 教授 王建安 教授 孔祥清 教授 張瑞巖 教授 陳韻岱 教授 研究秘書長 徐 波 教授 參與研究中心四川大學華西醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院、江蘇省人民醫院、上海瑞金醫院、中國人民解放軍總醫院（301醫院）計劃入選病例數量80例（實際使用91例）首例病例入選日期2012-9-10預期項目結束日期2015

28、-6國家“十二五”科技支撐計劃TAVI項目主要研究目的對Venus MedTech經導管介入人工心臟瓣膜系統性能，以及經導管置入的安全性和臨床獲益 進行評估, 并連續觀察12個月的安全性和有效性。 次要研究目的建立一套術前評價體系手術模式及操作技巧難點及解決方案術后管理 研究中心要求按照以下要求選擇6家有經驗的中心：團隊合作經驗豐富的心臟外科醫生（至少2個全職或等同于全職）介入性心臟病專家（5年以上的手術經驗）和麻醉師導管室與手術室“隔壁”(雜交手術室)或具備心臟外科急診手術條件心臟重癥監護病房國家“十二五”科技支撐計劃TAVI項目2002年Cribier開展首例經導管主動脈瓣植入術（TAVI

29、）延長AS患者壽命，提高生活質量，該技術得以迅速推廣應用以TAVI為代表的結構性心臟病成為心血管介入治療發展的最新方向國產Venus A-Valve SystemVENUS MEDTECHA self-expanding multi-level support frame with a tri-leaflet porcine pericardial tissue valveAn 18-20 French Retrievable delivery system2-piece disposable loading system with a crimper for easy loadingVenu

30、s A-Valve研究過程中的重要技術改進國家“十二五”科技支撐計劃TAVI項目匯報增加Venus A-Valve瓣膜支撐力增加Venus A-Valve輸送系統壓力增加Venus A-Valve研究部分主動脈瓣膜二瓣化患者Venus A-Valve System動物實驗六、初步結論經導管植入瓣膜產品，在6例試驗動物取得成功，術后短期隨訪提示該植入器械安全和有效。中心名稱入選例數不良事件情況隨訪情況死亡卒中腎衰起搏器植入Valve in ValveTAVI失敗30天6個月12個月阜外心血管病醫院43101813361812四川大學華西醫院2810013016-浙江大學醫學院附屬第二醫院1100

31、01005-江蘇省人民醫院7100100410上海瑞金醫院21000000-301醫院-合計914011143611912國家“十二五”科技支撐計劃TAVI項目手術成功率為96%，30天死亡率為5%經心尖路徑經股動脈路徑30天6個月1年30天6個月1年死亡18.84250.78.29.821.3卒中1.57.610.33.35.17.0MI6.07.87.83.35.06.8冠脈堵塞1.41.41.4000急診AVR2.92.95.51.61.61.6瓣膜血栓1.41.41.43.33.33.3起搏器植入3.86.06.01.81.81.8血管并發癥4.78.88.828.428.428.4結構性瓣膜退化000000Eur Heart J. 2011;32:14857TAVI注冊研究-PARTNER 研究1年Tamburino N=663Milan N=61French N=66 SpanishN=108 UK/IrelandN=288 UK N=452 GermanN=588BuellesfeldN=126 年齡 (y) 827982.578.68181.381.481.4EuroScore2326.624.7162218.155.820.8NYHA III/IV（%）71.56974.658.47473.988.274.6手術成功率9898.49