1、第12章 人群健康狀況的流行病學方法流行病學是現代醫學領域的一門十分重要的基礎學科，流行病學是在人類預防疾病和促進健康的實踐中發展起來的。預防醫學人群健康狀況的流行病學方法第一節 流行病學概述2預防醫學人群健康狀況的流行病學方法一、流行病學的定義與用途（一）定義研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學（二）用途 1.研究人群健康和疾病的分布規律 2.探討疾病的病因及流行因素3.應用于醫療、衛生和保健服務的決策和評價4.揭示疾病的自然史3預防醫學人群健康狀況的流行病學方法二、流行病學的研究方法（一）描述性研究（二）分析性研究1病例對照研究（case-

2、control study） 2隊列研究（cohort study）（三）實驗性研究1臨床試驗（clinical trial）2現場試驗（field trial）（四）理論性研究4預防醫學人群健康狀況的流行病學方法第二節 疾病的分布及其描述指標5預防醫學人群健康狀況的流行病學方法一、疾病分布的流行強度的描述指標（一）發病率（incidence） 表示在一定期間內，一定人群中某病新發生的病例出現的頻率。（二）罹患率（attack rate） 與發病率一樣，也是測量人群新發病例數的指標。計算方法同發病率。（三）患病率（prevalence） 也稱現患率或流行率，是指某特定時間內總人口中某病新舊病例

3、所占比例。6預防醫學人群健康狀況的流行病學方法（四）續發率（secondary attack rate） 也稱二代發病率，指某傳染病易感接觸者中，在該傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，因受其感染而發病的續發病例占所有易感接觸者總數的百分率。（五）感染率（infection rate） 是指在某個時間內被檢查人群樣本中，某病現有感染者人數所占的比例。7預防醫學人群健康狀況的流行病學方法（六）死亡率（mortality rate） 指在一定期間內（通常為1年），一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的頻率。（七）病死率（case fatality rate） 表示一定時期內，患某病的全部病人中因該

4、病死亡者的所占的比例。8預防醫學人群健康狀況的流行病學方法二、 疾病分布1.散發（sporadic）是指某病在一定地區發病率維持歷年的一般水平，各病例間在發病時間和地點方面無明顯聯系，散在發生。2.流行（epidemic）是指某病在某地區顯著超過該病歷年發病率水平。3.大流行（pandemic）是指某病發病率超過流行水平，其疾病迅速蔓延，涉及地域廣，短時間可跨越一省、一國或一洲。4.爆發（outbreak）是指在集體單位或小居民區短時間內突然出現許多相似病例的現象。9預防醫學人群健康狀況的流行病學方法（一）疾病的地區分布1.疾病在國家間與國家內的分布2.疾病在城鄉分布3.疾病的地方性（1）自然

5、疫源性（2）自然地方性（3）統計地方性10預防醫學人群健康狀況的流行病學方法（二）疾病的時間分布1.季節性2.周期性3.長期變異（長期趨勢）（三）疾病人群分布1.年齡2.性別3.職業4.民族和種族5.行為11預防醫學人群健康狀況的流行病學方法（四）疾病的人群、地區、時間分布的綜合描述移民流行病學是通過觀察某種疾病在移民、移居地當地居民及原居住地居民的疾病發病率或死亡率差別，以探索遺傳因素和環境因素在疾病發生中的作用，從而發現病因線索。1.若引起發病率或死亡率差別主要是由于環境因素造成的，則移民中該病的發病率或死亡率與原住地的居民的發病率或死亡率不同，而與移居當地居民的發病率或死亡率接近。2.若

6、引起發病率或死亡率差別主要是由于遺傳因素造成的，則移民中該病的發病率或死亡率與移居當地居民不同，而與原居住地居民的發病率或發病率相同12預防醫學人群健康狀況的流行病學方法第三節 常用的流行病學研究方法13預防醫學人群健康狀況的流行病學方法一、描述性研究描述性研究又稱描述流行病學。指利用常規記錄所獲得或專門調查的資料，也包括實驗檢查結果，按照不同時間、地區和人群特征分組，以描述該人群中疾病和健康狀況分布特點的一種觀察行研究。14預防醫學人群健康狀況的流行病學方法（一）現況調查 1.概念它是指在某一人群中應用普查或抽樣調查的方法收集特定時間內特定人群中疾病和健康狀況及有關因素的資料，并對資料的分布

7、狀況及其疾病和因素的關聯加以描述。15預防醫學人群健康狀況的流行病學方法2.現況調查的研究目的（1）描述疾病或健康狀況的三間分布；（2）發現病因假設，為病因研究提供線索；（3）確定高危人群，從而為衛生保健工作的計劃和決策提供依據；（4）評價疾病監測、預防接種等防治措施的效果；（5）確定機體各項指標的正常值范圍；16預防醫學人群健康狀況的流行病學方法3.現況研究的種類（1）普查 是指在特定時點或時期、特定范圍內的全部人群均為研究對象的調查。這個特定時點應該較短。普查的優點：調查對象為全體目標人群，所獲得資料比較全面，準確性高；由于是調查某一人群的所有成員，所以在確定調查對象上比較簡單；能提供疾病

8、分布情況和流行因素或病因線索。普查的缺點：不適用于患病率低且無簡便易行診斷手段的疾病；工作量大，花費大，組織工作復雜；由于工作量大而不易細致，導致調查的精確度下降，調查質量不易控制17預防醫學人群健康狀況的流行病學方法（2）抽樣調查1）概念 ：抽樣調查（sampling survey）是按照一定的概率或特定方法隨機抽取某研究人群中有代表性的一部分人進行調查，以所得的結果估計該人群某病的患病率或某些特征的情況，即以樣本對論總體的調查方法2）抽樣調查的優缺點：節省時間、人力和物力資源，同時由于調查范圍小，調查工作易于做得細致等優點。（優點）抽樣調查的設計、實施與資料分析均比普查要復雜；對于變異過大

9、的研究對象或因素和需要普查普治的疾病則不適合用抽樣調查；（缺點）18預防醫學人群健康狀況的流行病學方法3）抽樣方法單純隨機抽樣（simple random sampling）系統抽樣（systematic sampling）分層抽樣（stratified sampling）整群抽樣（cluster sampling）多級抽樣（multistage sampling）19預防醫學人群健康狀況的流行病學方法4）抽煙調查樣本含量的估計預期現患率研究單位之間的變異程度精確度檢驗效能計量資料 計數資料 20預防醫學人群健康狀況的流行病學方法4.現況調查的偏倚及其控制（1）無應答偏倚（nonrespons

10、e bias）（2）被調查對象應答引起的偏倚（3）調查員偏倚（4）測量偏倚（5）訪問者偏倚21預防醫學人群健康狀況的流行病學方法（二）篩檢試驗和診斷試驗1.概念篩檢（screening）是運用快速、簡便的檢驗、檢查或其它措施，在健康的人群中。發現那些表面健康，但可疑有病或有缺陷的人。 人群篩檢 單項篩檢 治療性篩檢 目標篩檢 多項篩檢 預防性篩檢22預防醫學人群健康狀況的流行病學方法23預防醫學人群健康狀況的流行病學方法2.篩檢的目的早期去發現病例，做到早發現、早診斷、早治療，實現第二級預防;發現高危人群，以便實現相應的干預，實現第一級預防;了解疾病的自然史進行疾病監測24預防醫學人群健康狀況

11、的流行病學方法3.篩檢應用的原則（1）該疾病是當地一個重大的公共衛生問題，對人健康有重大的影響。（2）對于篩檢的疾病確診后應具備有效的治療方法（3）被篩檢的疾病要有可供識別的早期癥狀和特征（4）要對篩檢的疾病自然史有足夠的了（5）有適當的篩檢方法（6）預期有良好的篩檢效益。25預防醫學人群健康狀況的流行病學方法4.篩檢試驗和診斷試驗的研究方法（1）選擇金標準（2）病例組選擇（3）對照組選擇26預防醫學人群健康狀況的流行病學方法5.診斷試驗和篩檢試驗的評價試驗金標準確診合計病例非病例陽性A（真陽性）B（假陽性）AB陰性C（假陰性）D（真陰性）CD合計ACBDN27預防醫學人群健康狀況的流行病學方

12、法5.診斷試驗和篩檢試驗的評價（1）真實性1）靈敏度（sensitivity）：又稱真陽性率，是指將實際有病的人正確地判斷為患者的能力。2）特異度（specificity）：又稱真陰性率，是指將實際未患某病的人正確地判斷為未患某病的能力。理想的試驗的特異度應為100%.28預防醫學人群健康狀況的流行病學方法3）假陰性率：又稱漏診率，是指實際有病者而被判定為非病者的百分率。4）假陽性率：又稱誤診率，是指實際無病者而被判定為有病的百分率。5）約登指數（Youdens index）：又稱正確指數，是指靈敏度和特異度之和減去1，是綜合評價真實性的指標。約登指數=（靈敏度+特異度）-1 29預防醫學人群

13、健康狀況的流行病學方法（2）可靠性亦稱信度或重復性（repeatability）、精確性（precision），是指一項試驗在相同條件下重復檢測獲得相同結果的穩定程度。（3）效益對試驗效益的評價可從個體效益和社會效益的生物學、社會經濟學效益等方面進行評價，這里僅介紹預測值的指標30預防醫學人群健康狀況的流行病學方法6.提高試驗效率的方法（1）選擇患病率高的人群（2）聯合試驗1）串聯試驗2）并聯試驗31預防醫學人群健康狀況的流行病學方法二、分析性研究分析性研究是進一步在有選擇的人群中觀察可疑病因與疾病和健康狀況之間關聯的一種研究方法，主要的有兩種研究方法，即病例對照研究和隊列研究。32預防醫學人

14、群健康狀況的流行病學方法（一）病例對照研究病例對照研究是以確診的患有某特定疾病的一組病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的一組人群作為對照，通過詢問，實驗室檢查或復查病史，搜集既往各種可疑的危險因素的暴露史比例或水平，通過比較各組之間暴露比例和水平的差異，判斷暴露因素與研究的疾病有無關聯或關聯程度大小的研究方法1.概念33預防醫學人群健康狀況的流行病學方法2.病例對照研究的種類（1）成組病例對照研究（2）病例與對照匹配配比(matching)是一種限制研究因素以外的因素對結果干擾的一種手段，即要求對照在某些因素或特征上與病例保持一致。 1）頻數匹配 2）個體匹配34預防醫學人群健康狀況的流行

15、病學方法3.病例和對照的選擇（1）病例的選擇選擇病例時首先要有一個明確、統一的診斷標準，應盡可能地采用目前大家公認的“金標準”。 以醫院為基病例來源有兩種： 以社區為基礎 在選擇病例過程中，有新發病例、現患病例和死亡病例三種類型病例可選擇。35預防醫學人群健康狀況的流行病學方法（2）對照的選擇一般有以下幾種來源：同一或多個醫療機構中診斷的其他病例；社區人群中的非患該病的人或健康人；病例的鄰居健康人或非患該病的人；病例的配偶、同胞、親戚、同學或同事等。36預防醫學人群健康狀況的流行病學方法4.樣本含量的估計病例對照研究也要估計樣本含量的大小。其影響的主要參數有：人群中被研究因素的暴露率；估計該暴

16、露因素的相對危險度；第一類錯誤的概率（）第二類錯誤的概率（）5.資料的收集37預防醫學人群健康狀況的流行病學方法6.資料的分析和結果解釋統計描述 1）描述一般特征 描述研究對象的人數及各種特征的構成2）比較組間的均衡性檢驗 檢驗病例組和對照組之間除研究因素以外的各種特征是否相似或齊同，目的是檢驗病例組與對照組的可比性。統計推斷 資料分析主要是比較病例與對照中暴露的差別有無統計學意義，并由此來估計暴露與疾病之間是否有關聯及其關聯的強度。下面我們具體介紹下統計推斷的過程38預防醫學人群健康狀況的流行病學方法成組病例對照研究資料的分析暴露史病例對照合計有aba+b無cdc+d合計a+cb+da+b+

17、c+d病例與對照暴露史的比較39預防醫學人群健康狀況的流行病學方法OR 1說明疾病的危險度因暴露而增加，暴露與疾病之間為“正”關聯；OR 1說明疾病的危險度因暴露而減少，暴露與疾病之間為“負”關聯。但是，在不同患病率和不同發病率的情況下，OR與RR是有差別的。疾病率小于5%時，OR與RR的值較接近。40預防醫學人群健康狀況的流行病學方法1:1匹配病對照研究資料的分析1：1配比病例對照研究資料整理表對照病 例對子數有暴露史無暴露史有暴露史aba+b無暴露史cdc+d合計a+cb+da+b+c+d當b+c40，應使用校正公式：41預防醫學人群健康狀況的流行病學方法7.病例對照研究的偏倚1.選擇偏倚

18、（selection bias）2.信息偏倚（information bias）3.混雜偏倚（confounding bias）42預防醫學人群健康狀況的流行病學方法8.病例對照研究的優缺點優點：該方法所需樣本較少，較省人力、物力，并容易組織；特別適用于罕見病的研究；收集資料后可在短時間內得到結果，對于慢性病可以較快地得到危險因素的估計；既可檢驗有明確危險因素的假設，又可廣泛探索尚不夠明確的眾多因素。缺點：調查時需要被調查者通過回憶既往若干暴露史的信息時，難以避免回憶偏倚；病例常不能代表全部病例，對照也常不能代表所屬的人群，易產生選擇偏倚；不能直接分析相對危險度和決定某因素與某疾病的因果關系，

19、不能下因果聯系的結論。不適合研究暴露比例很低的因素。43預防醫學人群健康狀況的流行病學方法（二）隊列研究1.概念隊列研究有稱為前瞻性研究是將人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結局，比較不同亞組之間結局頻率的差異，從而判定暴露因素與結局之間有無關聯及關聯程度大小的一種觀察性研究方法。44預防醫學人群健康狀況的流行病學方法2.隊列研究的用途（1）檢驗病因假設（2）描述疾病的自然史 3.隊列研究的類型（1）前瞻性隊列研究（2）歷史性隊列研究（3）雙向性隊列研究45預防醫學人群健康狀況的流行病學方法4.研究對象的選擇（1）暴露組的選擇1）特殊暴露人群 2）一般人群（2）

20、對照組的選擇1） 內對照 2）外對照 3）總人口對照 4）多重對照 46預防醫學人群健康狀況的流行病學方法5.樣本含量的估計（1）一般人群中所研究疾病的發病率（p0） （2）暴露組與對照組人群發病率之差 （3）顯著性水平，即檢驗假設時的第類錯誤（假陽性錯誤）值。（4）效力 稱把握度（1-），若要求效力（1-）越大，即值越小，則所需樣本量越大。在隊列研究的隨訪過程中失訪在所難免，一般按10%估計失訪率47預防醫學人群健康狀況的流行病學方法6.資料的收集（1）基礎資料的收集包括了：人口學資料；研究對象暴露情況；與結局有關的其他信息。（2）隨訪隨訪方法包括直接方法和間接方法（3）觀察終點和終止時間

21、48預防醫學人群健康狀況的流行病學方法7.資料分析及結果的解釋隊列研究的資料分析的分析內容上和形式上與病例對照研究基本是一致的。（1）統計描述 隊列研究統計描述的目的是為了說明研究人群的代表性和比較組之間的均衡性，與病例對照研究相同。只不過隊列研究需要介紹研究對象的失訪情況。（2）統計推斷下面我們具體介紹下隊列研究的統計推斷49預防醫學人群健康狀況的流行病學方法1）率的計算2）率的差異顯著性檢驗3）計算暴露與發病的關聯強度相對危險度（relative risk, RR）歸因危險度（attributable risk, AR）歸因危險度百分比（AR%）50預防醫學人群健康狀況的流行病學方法8.隊

22、列研究的偏倚（1）失訪偏倚（2）選擇偏倚（3）測量偏倚（4）混雜偏倚51預防醫學人群健康狀況的流行病學方法 9.隊列研究的優點與局限性52預防醫學人群健康狀況的流行病學方法三、實驗性研究53預防醫學人群健康狀況的流行病學方法（一）概述實驗性研究是指將人群隨機分為實驗組和對照組，以研究者所控制的措施給予實驗組人群之后，隨訪并比較兩組人群的結果，以判斷控制措施的效果。也稱為實驗流行病學。基本特點：有干預措施；屬于前瞻性研究；具有均衡可比的對照組；隨機分組。研究方法的分類：臨床試驗和現場試驗54預防醫學人群健康狀況的流行病學方法 （二）臨床試驗運用隨機分配的原則將試驗對象（患者）分為試驗組和對照組，

23、給前者某種治療措施，不給后者這各措施或給以安慰劑，經過一段時間后評價兩措施產生的效應，目的是評價臨床治療、預防措施的效果和病因研究。55預防醫學人群健康狀況的流行病學方法 1.研究因素 臨床實驗研究因素主要是外界強加給病人，以評價干預措施對于病人的干預效果。這些研究因素可以是生物、社會和心理的。對于研究因素的強度問題，臨床試驗設計一定要掌握清楚，如觀察藥物療效來說，使用的劑量應在最小有效劑量和最大不中毒劑量方位，同時還要充分考慮到每日用藥次數，每日用藥次數及其用藥途徑等問題。56預防醫學人群健康狀況的流行病學方法 2.研究對象臨床試驗的研究對象選擇是關系到臨床試驗成敗的關鍵所在。在選擇研究對象的必須認真考慮以下原則（1）研究對象的代表性 （2）選擇對干預措施有效的人群。（3）研究對象的依從性。（4）選擇干預措施對其有益的人群。57預防醫學人