1、Dr.Feng胃腸間質瘤1胃腸間質瘤G I S TGastrointestinal stromal tumor2胃腸間質瘤GIST來歷消化道間葉性腫瘤,不是平滑肌瘤、神經源性腫瘤 近10年，明確酪氨酸激酶生長因子 受體KIT（CD117）分子機制，促進 了GIST獨立3胃腸間質瘤GIST流行病學GIST占消化道惡性腫瘤的2.2%，每年發病率為2/10萬 。發病人群在40-80歲，無性別差異，有研究報告男性多于女性。食道到肛管均可發生,甚至網膜、系膜、腹膜后4胃腸間質瘤GIST發病部位6070%2030%5%5%5胃腸間質瘤GIST臨床表現癥狀與腫瘤的部位、大小和生長方式有關 最常見的臨床癥狀是

2、黏膜潰瘍出血，貧血。 50%-70%的患者腹部可觸及包塊 少見癥狀有食欲不振、體重下降、惡心、腸梗阻及阻塞性黃疸 、吞咽困難6胃腸間質瘤病理學特點大體形態腫瘤大小不一形態多樣大多數腫瘤呈膨脹生長，邊界清楚，質硬易碎；切面魚肉狀，灰紅色，中心可有出血、壞死、囊性變等繼發性改變7胃腸間質瘤病理學特點組織病理梭形細胞上皮樣細胞CD1178胃腸間質瘤GISTs免疫組化研究表明CD117（c-KIT）和CD34為其重要標志物 GISTs也可有肌源性或神經源性標記物的表達，如2SMA、desim、S100等。但陽性率低，且多為局灶陽性。病理學特點免疫組化9胃腸間質瘤診 斷臨床表現結合內鏡檢查如胃鏡、腸鏡C

3、T或內鏡超聲顯示的發生于胃腸道壁的腫瘤GISTs的確診最終需病理切片及免疫組化的結果10胃腸間質瘤鋇餐內鏡11胃腸間質瘤超聲內鏡12胃腸間質瘤平掃:腫瘤多呈向腔內、腔外或同時向腔內外突出的圓形或類圓形軟組織腫塊,少數呈不規則形或分葉狀?？沙霈F大小不等、形態不一的壞死、囊變的低密度灶,或腫塊周邊密度均勻,中心壞死囊變及出血。CT掃描13胃腸間質瘤增強:多呈中等或明顯強化。有壞死、囊變者,常表現腫瘤周邊實體部分強化明顯。向腔外突出的腫塊部分可見強化明顯、完整的粘膜面。惡性者,?？梢娭車鞴倩蚪M織受侵的表現,及肝臟的轉移灶和或淋巴結的轉移。14胃腸間質瘤15胃腸間質瘤PET掃描顯示復發性GIST對伊

4、馬替尼治療的反應。16胃腸間質瘤術前不主張活檢GIST有脆性，活檢時理論上可破裂、腫瘤細胞可擴散。腫瘤血管豐富，活檢可導致瘤內出血。最重要的原因也許在于，病理科醫師無法通過細針抽吸活檢來確診 GIST，尤其是當采樣部位壞死時。17胃腸間質瘤鑒別診斷 CD117CD34SMAS-100GIST胃腸道平滑肌瘤 /肉瘤 胃腸道 神經鞘瘤胃腸道自主神經瘤 18胃腸間質瘤GIST的良惡性按Lewin等的標準GIST的良惡性可分為三類： （1）惡性，組織學證實的轉移，或浸潤到鄰近臟器； （2）潛在惡性，具備以下任一指標者：胃部腫瘤5.5 cm，腸道腫瘤4 cm；核分裂象胃部腫瘤5/50 HPF，腸道腫瘤1

5、/50 HPF；有腫瘤壞死；核異型性明顯；細胞豐富；上皮樣細胞呈巢狀或腺泡狀。 （3）不具備上述指標者為良性。據統計，確診時GIST中10%-30%屬于惡性，潛在惡性占70%-90%。潛在惡性隨著時間的推移轉變成惡性。 所以，沒有GIST是真正良性的，低度惡性和高度惡性更為確切19胃腸間質瘤GIST分化及良惡性核分裂相是分化程度主要的標準： 10/10HPF低分化， 1-5/10HPF高分化， 510/HPF中分化20胃腸間質瘤GISTs惡性程度判斷 惡性程度 腫瘤大小（最大,cm） 核分裂數/50HPF 低度 胃 5 5 小腸 2 2 中度 胃 510 5 小腸 25 5 高度 胃 10 5

6、 小腸 5 5 21胃腸間質瘤GIST播散轉移大腫塊直接浸潤周圍組織器官極少發生淋巴結轉移 腹腔種植血行轉移-肝臟最常見，其次為肺、骨 22胃腸間質瘤手術治療主要治療手段良性GIST行局部切除，消化道重建但是，沒有真正意義的良性不能確定的惡性潛能 術后嚴密隨訪23胃腸間質瘤手術治療原則無瘤操作，整塊切除徹底切除肉眼腫瘤和周圍2cm周圍正常組織根治性切除不作聯合臟器切除不作淋巴結清掃術后復發轉移應爭取行根治性再次手術24胃腸間質瘤完全切除是GIST外科治療的關鍵完全切除的GIST患者術后中位生存時間和5年生存率遠遠優于不完全切除者。2004年ESMO(European Society of Me

7、dical Oncology) GIST國際研討會對手術切除范圍的建議為：以切緣陰性的腫瘤完整切除為外科治療的標準：局限的胃和小腸原發GIST行胃楔形切除及腸部分切除；食管、十二指腸和直腸原發GIST病灶楔形切緣困難，可考慮擴大切除；網膜或腸系膜的GIsT病灶應將可見病灶整塊切除；對于手術切緣陽性的病例應選擇性地考慮再次手術切除。 25胃腸間質瘤術 式位于賁門或幽門的胃間質瘤行楔形切除有可能造成梗阻，行胃部分切除甚至全胃切除十二指腸的腫瘤局部切除，由于局部復發治療困難，高度惡性傾向或年齡較小的十二指腸 GIST患者可考慮行Whipple手術小腸、結腸間質瘤行腸切除腸吻合直腸 GIST主張對腫瘤

8、較大、且有惡性生物學行為表現的患者采用經腹前切除或腹會陰聯合切除術。26胃腸間質瘤合理選用腹腔鏡微創治療GISTESMO意見：認為腹腔鏡手術造成腫瘤破裂和腹腔種植的風險高于開腹，建議一般不選擇使用：僅在直徑小于或等于2cm，腔內生長的腫瘤選擇應用腹腔鏡手術。27胃腸間質瘤降低術后復發率的重要環節是無瘤原則假包膜的破裂不但可能導致出血、還會很大程度上增加腫瘤腹腔播散的機會。術中的重要環節就是在假包膜不受損的情況下完整切除腫瘤。最佳的手術方式應該是包括腫瘤組織和周圍部分正常組織在內的整塊切除。故當瘤體與周圍組織粘連或已穿透漿膜侵及鄰近器官時，如果聯合多臟器切除能避免腫瘤的破裂，減少腫瘤種植和術后復

9、發的概率，應將粘連的鄰近臟器一起切除以保證腫瘤的完整性。28胃腸間質瘤常規不進行周圍淋巴結清掃目前的研究結果顯示，GIST的轉移方式與腺癌具有明顯的不同，以腹腔種植和血行轉移為主。因此，不主張常規進行周圍淋巴結清掃。29胃腸間質瘤輔助放、化療輔助性放療只對胃或直腸GIST手術切緣陽性者進行放療姑息性放療有時用于轉移灶的止痛性照射常規化療的效果差化療藥物的單藥有效率都10%輔助放、化療作用甚微30胃腸間質瘤腹腔灌注化療腹膜有復發轉移進行腹腔灌注化療化療藥物可選用阿霉素和順鉑31胃腸間質瘤介入治療GIST是富血管腫瘤 ，肝轉移瘤進行肝動脈栓塞術或肝動脈栓塞化療術(TACE) 32胃腸間質瘤常規治療

10、總結治療模式主要依賴于手術術后難免復發，85%化療有效率5%放療有效率600 mg/日時，副作用增加 37胃腸間質瘤格列衛耐藥問題日益突出 機制：1.存在檢測不到的KIT亞型存在； 2.化學修飾使其失效或減效 3. 酪氨酸ATP位點的突變，不能與格列衛結合 4.酪氨酸激酶產物增加，需要增加劑量 38胃腸間質瘤GIST治療展望化療藥物、三氧化二砷及腫瘤血管生成抑制劑等與格列衛聯合用于GIST VEGF單抗Bevacizumab (重組人血管內皮細胞生長因子) 泛素-蛋白體通路抑制劑（caspase抑制劑）PS-341 新型激酶抑制劑AG957、AG490、Adaphostin 39胃腸間質瘤GI

11、ST預后相關因素腫瘤大小是生存率的顯著獨立預后因素。有絲分裂數和腫瘤部位也是 GIST 患者預后的預測因素。胃GIST 的侵襲性不及其他部位。腫瘤 5cm、有絲分裂數 5個/50HPF的胃GIST與有絲分裂數類似的其他部位GIST 相比，其惡性程度低 2%，而其他部位 GIST 的惡性程度較高。40胃腸間質瘤KIT突變存在與否和突變類型也可影響預后。外顯子 11缺失/插入突變的患者中，原發腫瘤切除后復發較為常見。腫瘤在切除前或切除過程中破裂預示轉歸不佳，并增加腹膜復發。腫瘤切除的完整程度和腫瘤大小也與生存率相關。術后5年生存率50%-65%，男性49%，女性74% 已有轉移或不能手術的患者，中位生存期僅有10-20月，5年生存率35%術后85%的患者最終會復發、轉移GIST預后相關因素41胃腸間質瘤原發局部疾病 可切除 手術 術后給予伊馬替尼 無法切除或需要擴大手術方能切除或存在器官功能障礙的危險伊馬替尼 仍無法切除伊馬替尼 若有微轉移疾病，可考慮切除原發灶，尤其是有癥狀時復發或轉移性疾病 緩解/ 疾病穩定 局灶進展 彌漫性進展手術肝動脈栓塞術射頻消融術舒尼替尼其它新藥繼續使用伊馬替尼 GIST的治療規程42胃