1、 四川省人民(rnmn)醫院 藥學服務實踐四川省人民醫院(yyun)臨床藥學室 李 剛 共四十四頁 為什么用的是藥學(yo xu)服務實 踐而沒有用臨床藥學(yo xu)實踐或臨床藥師實踐？共四十四頁藥學(yo xu)服務的概念藥學人員利用知識（藥學專業知識、醫學知識和非專業知識）和工具，向社會公眾（包括醫藥護人員、病人及其家屬、其他關心用藥的群體等）提供直接的、負責(fz)任的、與藥物使用有關的、以病人為中心的主動服務。要求藥學人員在藥物治療過程中，關心病人的心理、行為、環境、經濟、生活方式、職業等影響藥物治療的各種社會因素，以期提高藥物治療安全性、有效性與經濟性。共四十四頁藥學(yo xu

2、)服務的“3個負責”為提供給患者的治療藥物的質量負責；為患者的藥物治療結果負責；為患者的藥物治療經濟(jngj)費用負責。共四十四頁藥學服務(fw)的“3種功能”發現潛在的和實際存在的與藥物有關的問題；解決實際存在的用藥問題；防治潛在的、用藥后可能(knng)發生的問題。：某處方含斯皮仁諾（伊曲康唑）、舒降之（辛伐他汀）、絡活喜（氨氯地平）。共四十四頁實例(shl)：某處方含斯皮仁諾（伊曲康唑）、舒降之（辛伐他汀）、絡活喜（氨氯地平）。【發現問題】伊曲康唑是CYP3A4強抑制劑、辛伐他汀和氨氯地平是CYP3A4底物，會發生代謝性相互作用。引起(ynq)辛伐他汀血藥濃度，從而肌病風險。引起(yn

3、q)降壓作用增加，潛在低血壓危險。但這些配伍仍不算配伍禁忌。舒降之說明書中只是提及伊曲康唑和辛伐他汀避免使用，若要合用，除非利益大于風險時。辛伐他汀面臨雙重挑戰（伊曲康唑的強抑制和氨氯地平的競爭性抑制）共四十四頁實例(shl)：某處方含斯皮仁諾（伊曲康唑）、舒降之（辛伐他汀）、絡活喜（氨氯地平）。【解決問題】建議修改處方，換用普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀；暫時停止使用舒降之（短期停用不影響長期降脂療效）。【防止問題】用藥教育，告知肌病早期ADR癥狀，出現肌肉酸痛、乏力立即應就診。定期監測CK和ALT。向醫生宣傳(xunchun)相互作用知識。微機合理用藥審查系統在線攔截。共四十四頁藥學(yo

4、 xu)服務的“3個層次”核心服務：專業技術服務感知服務：人性化的一些措施（面對面柜臺式的發藥、患者用藥重要啟示單、藥師醫生聯系單、藥師收費人員聯系單）、禮儀（藥師的舉止、語氣、溝通技巧、職業氣質）。擴展服務：e.g.,進入社區開展民眾用藥咨詢、發放(ffng)合理用藥宣傳冊、藥師名片、手機藥物咨詢、書寫英文藥歷供國外就醫參考等）共四十四頁藥學服務與臨床(ln chun)藥學的差別藥學服務（PC)臨床藥學 藥學服務是成功開展臨床藥學活動的基礎上發展起來的，內容和形式上是許多相同的，而且臨床藥學是目前實施藥學服務成效比較顯著的部門。但PC不是臨床藥學的代名詞，在許多方面與臨床藥學有著本質的區別(

5、qbi)。臨床藥學的服務對象主要是住院患者，PC的服務對象是全體公眾。臨床藥學是實施PC的一個部門，是PC的一個環節。臨床藥學是臨床藥師的職責，PC則是全體藥師的職責。共四十四頁藥學服務與臨床(ln chun)藥學的差別藥學服務（PC)臨床藥學臨床藥學強調“以病人為中心”，PC全面體現“以人為中心”的指導思想。 臨床藥學的工作重點放在藥物使用的過程，著重某種計劃或操作（如TDM、ADR監測、藥物利用評價等）。而通過藥學服務，公眾與藥師不再有距離感，有用藥的問題可以(ky)隨時得到藥師的幫助和關心，真正使藥學人員的職業與度公眾健康和生活幸福的責任感聯系起來。共四十四頁藥學(yo xu)服務與臨床

6、藥學(yo xu)的差別藥學服務（PC)臨床藥學臨床藥學是醫院藥學的一個專業，而PC是藥學工作的全部。臨床藥學從一開始就朝著專業化的方向發展。臨床藥師的業務活動(hu dng)面也比較局限，也分專業和專科。PC強調全體藥師的集體參與。所有藥師都要圍繞公眾健康工作。共四十四頁我國藥學服務(fw)工作的困境知識（包括醫學、藥學、護理(hl)等）的局限性傳統觀念工作氛圍相關制度領導意識大多由臨床藥師承擔.共四十四頁四川省人民(rnmn)醫院藥學服務基礎藥學服務工作氛圍好領導重視雙試點基地多家學校的教學醫院，學術氛圍重兩個省級中心設在藥學部門藥學人員結構合理，特別是臨床藥師隊伍藥學部門建立了先進(xi

7、njn)的實驗檢測室創建了一些獨特的藥學服務模式.共四十四頁四川省人民(rnmn)醫院臨床藥師日常工作理論知識學習參與醫生查房藥品不良反應監測患者藥物咨詢門診全院抗菌藥物合理用藥監測處方點評技術指導疑難病例藥學會診和醫療糾紛的解決臨床藥師帶教兄弟醫院和學會講座兩個技術中心的技術工作(gngzu)著作及文章的編寫參與相關制度的制定參與科研迎檢共四十四頁理論知識學習(xux)臨床藥師需要掌握哪些(nxi)知識？共四十四頁理論知識學習(xux)Page 16臨床藥師護士(h shi)患者醫生“醫療團隊”共四十四頁理論知識學習(xux)內容臨床醫學(ln chun y xu)與藥學相關基礎理論 相關疾

8、病診治新進展藥物資訊的跟進醫藥相關法律法規.共四十四頁理論知識學習(xux)來源教材專業書籍電子資源網絡信息學術會議相關(xinggun)研究領域的專家聯系以獲取有關信息共四十四頁理論知識學習(xux)來源教材專業書籍電子資源網絡信息學術會議相關研究領域的專家聯系(linx)以獲取有關信息共四十四頁理論知識學習(xux)來源教材專業書籍電子資源網絡信息學術會議相關研究領域的專家聯系以獲取(huq)有關信息EBM GuidelinesUpToDateACP Journal ClubClinical EvidencdCorhrane LibraryPubMedEMISI Web of Scienc

9、eCBM webCNKI維普萬方共四十四頁理論知識學習(xux)來源教材專業書籍電子資源網絡信息學術會議相關研究領域的專家聯系(linx)以獲取有關信息Google ScholarMD ConsultMIMS on lineSFDA醫藥論壇網丁香園臨床智庫臨床藥師論壇共四十四頁查房(ch fn)的目的指導用藥？共同制定給藥方案？提供藥學信息(xnx)?學習臨床知識？認識更多醫生？還是共四十四頁查房(ch fn)做些什么看病人、看檢查報告、看用藥醫囑、看治療效果、看不良反應.參與用藥討論(toln)提供藥物信息選擇重點病人進行監護特殊藥物的用藥教育部分患者的心理輔導指導病區護士的靜脈用藥承擔病房

10、與藥劑科聯系的橋梁共四十四頁查房(ch fn)的關注點Case 1 心臟瓣膜置換術后，口服華法令宣教:藥物與食物(shw)營養科制定特定食譜華法令用藥注意事項共四十四頁查房(ch fn)的關注點Case 2 永久起搏器植入術，術前未使用抗生素，術中使用8萬U慶大霉素浸潤(jnrn)紗條填封起搏器囊袋，術后使用抗生素5天。 -慶大霉素局部使用符合指導原則 -類切口術后抗菌藥物預防使用時間不超 過24h，個別情況可延長至48h圍手術期抗菌藥物預防使用時間共四十四頁查房(ch fn)的關注點Case 4 重癥肺炎，慢支急發，急性腎衰抗感染：舒普深，穩可信，斯皮仁諾劑量調整溶媒，時間(shjin)藥物

11、調整根據腎功能調整劑量共四十四頁查房(ch fn)的關注點Case 5 慢性腎功能衰竭(shuiji)（尿毒癥期），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病開搏通影響電解質平衡的藥物共四十四頁圍繞ADR的藥學(yo xu)服務工作ADR的鑒別和合理用藥報表的收集和網絡上報定期的綜合分析和預警參與(cny)國家中心對一些ADR標準的制定對基層醫療機構的培訓對全省報表的質量評估建立醫院內網上報系統共四十四頁圍繞ADR的藥學服務(fw)工作患者女，75歲。因“反復(fnf)心累、胸悶40余年，加重伴咳嗽5h ”入院。肝功能查：ALT85U/L、AST78U/L。入院診斷：“肥厚性心肌病、房性早搏、室性早搏

12、、陣發性心房纖顫、心功能級、頑固性心衰、冠狀動脈硬化性心臟病” 。共四十四頁圍繞ADR的藥學服務(fw)工作治療：口服 地爾硫卓15mg bid 曲美他嗪20mg tid 螺內酯20mg qd 阿斯匹林腸溶片100mg qd 單硝酸異山梨酯40mg qd 靜滴左氧氟沙星300mg bid 多巴胺60mg qd 多巴酚丁胺20mg qd 治療7天后患者雙肺濕鳴音消失，停用左氧氟沙星。10天后，患者心累、胸悶癥狀(zhngzhung)逐漸好轉，復查肝功：ALT39U/L，AST38U/L。其后一直繼續以上藥物再治療5天，患者心累癥狀沒再見明顯好轉。共四十四頁圍繞(wiro)ADR的藥學服務工作 入

13、院第15天，加用參附注射液80ml+5%葡萄糖注射液250ml ,1次/天 ,靜滴 8天，患者心累、胸悶癥狀無明顯變化，右上腹出現壓痛，偶有腹脹、惡心感，無皮膚黏膜黃染，遂停用參附注射液。復查肝功：ALT1392U/L，AST1336U/L。 考慮到患者肝功損害(snhi)嚴重，給予還原性谷胱甘肽+易善復靜滴保肝治療并停用參附注射液。其它治療藥物不變。5天后復查肝功：ALT694U/L，AST876U/L，繼續保肝治療。5天后復查肝功：ALT312U/L，AST286U/L。3天后肝功顯示：ALT303U/L，AST274U/L。停用還原性谷胱甘肽和易善復，繼續抗心衰治療。5天肝功顯示：ALT

14、298U/L，AST270U/L。 10天后患者突然出現心衰加重伴呼吸衰竭，經搶救無效死亡。 共四十四頁圍繞(wiro)ADR的藥學服務工作問題：1、肝功能損害是患者本身心衰引起還 是藥物所致？ 2、所用藥物中哪些藥物是高度(god)懷疑 的？ 3、起到了什么警示作用？共四十四頁不合理使用(shyng)抗菌藥物實例患者 男 50歲 右甲狀腺次全切術（右甲狀腺腺癌(xin i)） 手術時間：2006年6月2日9：1510：15 用藥情況： 6月2日9：006月5日9：00頭孢哌酮舒巴坦8.0 GS500ml QD 靜滴 評價患者頸部類手術，屬清潔手術，面積不大，時間不長，雖為惡性腫瘤，但非放化療

15、期，無用藥指征評價結果：無適應証（不合理）（藥物選擇起點高、劑量大，每日用藥次數不正確、溶媒量大、術前用藥時間過短手術開始用藥、術后用藥時間長） 如果惡性程度高、復發等情況可選一代頭孢術前一次共四十四頁不合理使用抗菌藥物(yow)實例 男，55歲，冠心病、高脂血癥（造影檢查、調血脂）住院時間： 3月13日 3月17日 3月13日入院 T36 （用藥期間T均正常），WBC3.8109/L 用藥情況(qngkung)： 3月14日10:00 3月16日10:00青霉素640萬單位+鹽水100ml qd 靜滴 3月14日13:20 3月16日10:00 頭孢吡肟1.0 +鹽水100ml qd 靜滴評價患者中年，因心血管疾病住院，進行冠脈造影檢查。住院期間無任何臨床感染指征，屬無適應証用藥。評價結果：無適應証（不合理）（藥物選擇起點高、每日用藥次數不正確）共四十四頁臨床(ln chun)藥師能承擔那么多工作嗎？是萬精油嗎？符合衛生部培養的初衷嗎？共四十四頁共四十四頁共四十四頁共四十四頁共四十四頁共四十四頁共四十四頁臨床藥師工作，道路是漫長(mn chng)的，但前途一定是光明的！共四十四頁攜手共進！共創臨床(ln chun)藥師的輝煌明天！謝謝！ 共四十四頁內容摘要四川省人民醫院 藥學(yo xu)服務實踐。【發現問題】伊曲康唑是CYP3A4強抑制劑、辛伐他汀和氨氯地平是CYP3