1、2022/7/141全科醫師的臨床思維培訓2022/7/142一個真實的故事： 2005年7月，一女孩因車禍受傷，于上午9時許被送到北京市某醫院就診。 6個小時后女孩死亡2022/7/143 這一天 距離這位花季少女大學畢業僅僅才10余天2022/7/144全科醫學： 是臨床醫學中的一門重要學科。特別是在開 展社區衛生服務中起重要作用。全科醫師： 肩負著安全有效的臨床醫療、預防、保健、 康復、健康教育、計劃生育咨詢等各項指導 工作。 2022/7/145 臨床思維？2022/7/146 著名醫學家張孝騫曾說：“臨床醫師在診治每一名患者時應當謹慎嚴肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏

2、漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。2022/7/147 臨床思維是 以辨證、邏輯思維為基礎 運用醫學理論知識(和經驗) 對疾病進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列活動的認識過程。2022/7/148臨床思維與實踐的關系 沒有臨床實踐，就沒有臨床思維； 離開臨床思維，臨床實踐就不能前進。因此，臨床思維的理論基礎是： 實踐論和認識論。2022/7/149 全科醫師的臨床思維是 同臨床其他各科醫師一樣，在臨床實踐過程中，從全面搜集和客觀分析病歷資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲取的資料）開始，對就醫者的診斷、治療、預后、康復、預防等的一系列臨床思維活動。 全科醫師要求具有較強

3、的臨床思維能力。 2022/7/1410診斷疾病的過程，就是認識疾病的過程。正確的認識疾病也是有效地治療疾病的前提。2022/7/1411 我國著名血液病專家鄧家棟教授指出:能不能成為好的臨床醫生、成為出色的專家,關鍵在于有沒有科學的臨床思維方式。2022/7/1412 世界醫學教育聯合會福岡宣言指出“所有醫生必須學會交流和人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應當看作技術不夠一樣，是無能的表現?！?022/7/1413一.臨床思維的重要性 2022/7/1414 1.學會舉一反三。 “授人以魚，不如授人以漁” 2.是臨床正確診斷和合理治療、預防、 康復等的最基本、最重要的保證。 3.是反映醫師水平

4、的重要標志。2022/7/1415 二.臨床思維的步驟2022/7/1416 （一）深入調查研究搜集病歷資料2022/7/1417 1.病史采集： 是臨床思維的開始和基礎。 是獲取病史資料的重要手段。 是醫師診治疾病的第一步。 應完成從“癥”到“病”的認識飛躍。2022/7/1418 (1)部分疾病僅通過分析病史采集的資料 即可基本確立診斷 ： 癥狀表現特別典型，而且特異性很強，只要采集完整準確的病史資料，就可以通過分析基本確定診斷。2022/7/1419舉例（1） 如典型的心絞痛病人，只要通過分析 胸痛的特點即可確定心絞痛診斷。 （從“癥”到“病”的認識飛躍） 而早期通常體格檢查和實驗室檢查

5、仍無異常發現，甚至超聲心動圖和冠狀動脈造影等特殊檢查亦難發現異常。 2022/7/1420舉例（2） 其他單憑病史采集，通過分析即可基本明確診斷的疾病還有： 感冒、支氣管炎、癲癇、瘧疾、 膽道蛔蟲癥、某些精神病等。 2022/7/1421(2)病史采集可為疾病診斷提供重要的線索和 依據： 一個完整準確的病史資料不但可提示醫生體格檢查時的查體重點，又為進一步輔助檢查提供重要線索，為確定診斷提供重要依據。2022/7/1422舉例 如一發熱病人，通過病史采集發現伴咳嗽和咯血。此病史資料提示： 查體重點應側重肺部； 輔助檢查：可做胸部X線檢查和血常規化驗檢 查；必要時還可行胸部CT檢查、痰找結核菌、

6、 痰培養，痰找瘤細胞，甚至氣管鏡檢查等。2022/7/1423(3)忽視病史采集是臨床造成誤、漏診的重要 原因 ： 1)如有些疾病或者疾病早期，僅有癥狀而無體征和化驗檢查異常，若無一個完整準確的病史資料是很難做出正確診斷的，結果不是漏診就是誤診。2022/7/1424舉例 如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早期只有右上腹部鉆頂樣疼痛，而無體征和化驗檢查異常，只要通過問診獲取完整準確的病史資料就可以基本確定診斷。 若病史采集不認真、不規范，未問出鉆頂樣疼痛，就可能誤診為膽囊炎、膽石癥等。2022/7/14252)若病情復雜而又缺乏特異性臨床表現的病人， 有時即使進行了完整準確的病史采集，若不進 行認真的臨

7、床思維，仍會導致誤診或漏診。 2022/7/1426舉例 如一多發性骨髓瘤病人，典型的癥狀是骨痛、貧血、易感染發熱及腎損害等，病情復雜又缺乏特異性，若不進行認真的臨床思維常會誤診為： 骨痛：骨科疾病和骨轉移癌； 貧血：血液科的各種貧血性疾病； 發熱：感染性疾??； 腎損害：腎臟病如腎炎等。2022/7/1427(4)病史采集中只有運用正確的思維和判斷，才能完成從“癥”到“病”的認識飛躍 在病史采集過程中要不斷地將獲取的信息，運用思維和聯想，對資料加以分析、綜合和判斷，逐步形成對此病人可能的診斷印象。 而不是單純筆錄的被動過程，不要簡單地像“記錄員”似地進行一問一答。 特別要強調對問題的提問技巧。

8、2022/7/1428附：問題類型(提問方式)1.一般性問題(開放式提問)：用于開始，如“你告 訴我哪里不舒服？”2. 特殊性問題（直接提問)：經過思維和判斷后 提出的問題，用于收集特定細節，如“你腹痛 有多久了？怎么個痛法？”3.直接選擇提問：對提供的選擇做出回答，如 “你的腹痛是飯前痛還是飯后痛？”，這也是經 過思維和判斷后提出的問題。 2022/7/1429 2.體格檢查： 提供客觀證據體征。 為進一步做輔助檢查提供線索。 完成從“征”到“病”的認識飛躍。2022/7/1430舉例 查體發現右下肺語顫增強，叩診呈濁音，聽診發現支氣管呼吸音。 提示右下肺實變征，疾病可能是肺炎。 （完成從“

9、征”到“病”的認識飛躍） 應進一步行胸部X線片或CT檢查2022/7/1431 3.輔助檢查: 提供客觀證據。 如血常規貧血； 痰抗酸染色結核菌； 胸部X線片或CT檢查肺炎、結核等。2022/7/1432應避免： 過度依賴輔助檢查和重復性檢查； 過度依賴高新技術和設備； 浪費資源。 2022/7/1433 （二）分析歸納綜合提出初步診斷 第一次“實踐-認識”的過程2022/7/1434 1.客觀事實與主觀推理： 客觀事實臨床資料（病例特點） 主觀推理尋求其臨床意義2022/7/1435舉例 客觀事實 主觀推理病史：急性發熱，咳嗽，咳鐵銹色痰， 肺部炎癥 右側胸痛。體征：右下肺語顫增強，叩診呈濁

10、音， 肺實變征 聽診發現支氣管呼吸音。X線片：右下肺葉大片陰影 右下葉肺炎癥 初步診斷：右下大葉性肺炎2022/7/1436 2.臨床表現的多樣性與主要矛盾： 應抓住主要矛盾，多樣性的臨床表現 則易于歸納綜合。舉例見后：2022/7/1437 氣短、呼吸困難、咳嗽 左心衰竭 兩肺底濕性啰音 心力衰竭 心臟擴大、雜音 食欲不振、惡心、腹脹 右心衰竭 頸靜脈怒張、肝大、水腫2022/7/1438 3.人體整體與局部的關系： （1）整體疾病局部表現：如系統性紅 斑狼瘡面頰部蝶形紅斑。 （2）局部疾病整體表現：如丹毒高 熱、食欲不振。2022/7/1439 4.個性與共性的關系： 書本疾病的共性描述甲

11、亢； 個體病人的具體表現淡漠型。2022/7/1440（三）反復臨床實踐驗證確立診斷第二次即再“實踐-認識”的過程2022/7/1441舉例（1）初步診斷：巨幼細胞貧血 經用葉酸和維生素B12治療后貧血等完全恢復正常。證實和確定診斷。最終診斷：巨幼細胞貧血 2022/7/1442舉例（2）初步診斷：巨幼細胞貧血 經用葉酸和維生素B12治療后貧血好轉，但未完全恢復正常，復查后發現缺鐵，加用鐵劑治療后完全恢復正常。最終診斷：混合性貧血（巨幼細胞性和缺鐵性）2022/7/1443附：疾病的診斷治療思維流程 客觀采集臨床資料、歸納、分析 提出幾種可能的診斷 （第一次“實踐-認識”的過程） 進行比較：鑒

12、別診斷(正面證據、除外診斷) 做出初步診斷：疾病診斷、分型、分期等2022/7/1444 亦可能仍難做出疾病診斷，暫診斷為綜 合征或征候群待診 觀察病情變化，總結治療的反應 （第二次即再“實踐-認識”的過程） 確定或調整診斷和治療2022/7/1445 三.臨床的思維方法2022/7/1446 （一）臨床思維方法的基本要點2022/7/1447 1.堅持科學的事實求是的原則: 禁止主觀臆測 禁止先入為主 如消化性潰瘍 胃癌2022/7/14482.“一元論”與多種疾病: 臨床上要盡量用一個疾病解釋全部表現。 （但也不能牽強附會的完全用一個疾病解釋，當解釋困難時，也不能完全排除幾種疾病同時存在的

13、可能性，尤其是老年人）2022/7/1449舉例多發性骨髓瘤不能誤診為： 病理性骨折（骨科疾?。?貧血（血液?。?高球蛋白血癥（肝臟疾病） 蛋白尿、腎功異常（腎臟?。?反復感染（呼吸系疾?。?022/7/1450 3.常見病與罕見?。?首先考慮常見病診斷成功率高； 其次考慮少見病或罕見病。 如心力衰竭的病因： 首先考慮心臟病， 也可見于血色病。2022/7/14514.器質性疾病與功能性疾病： 首先考慮器質性疾病，以免延誤治療。 如咽下困難： 首先應考慮除外食管癌。2022/7/14525.可治疾病與難治或不可治疾病： 首先考慮可治疾病，以利于治療和預后。 如全血細胞減少： 首先應考慮巨幼細胞

14、貧血。 其他如再障、骨髓增生異常綜合征 （MDS）等均難以治療。 2022/7/14536.急危重病與一般性疾?。?首先考慮急危重病，以免延誤治療。 如左側胸痛： 首先應考慮除外急性心肌梗死。2022/7/14547.經驗醫學與循證醫學： 經驗醫學：直接經驗（個人） 間接經驗（書本、他人） 很寶貴，可能有局限性，應避免經驗主義； 循證醫學：遵循科學證據的醫學 通過系統評價、隨機對照、獲得客觀科學 證據。2022/7/1455（二）臨床思維錯誤的原因分析2022/7/1456 1.客觀原因： 造成診斷和治療上的困難。2022/7/1457（1）疾病因素： 少見病或罕見病血色??； 疑難病發熱待查；

15、 表現極不典型心肌梗死、 過敏性紫癜。2022/7/1458 （2）病人因素： 無法采集病史； 偽造病史； 各種原因不能進行滿意的檢查和治 療。2022/7/1459 （3）醫療條件限制： 設備條件差； 輔助檢查項目少等。2022/7/1460 2.主觀原因： 這是可以避免和克服的。2022/7/1461（1）醫德醫風問題： 不負責任等。2022/7/1462（2）醫患溝通問題： “生物-心理-社會醫學模式”特別強調醫患關系的重要性。 缺乏醫患溝通，病人不信任醫生，不與之充分合作。 醫患溝通包括語言溝通和非語言溝通。2022/7/1463 1) 語言溝通：除使用親切、溫暖、有禮貌 的語言外，根

16、據不同情況（包括患者的非 語言信息等）采用如下語言： 解釋性語言 安慰性語言 鼓勵性語言 保護性語言2022/7/1464 2）非語言溝通（包括行為舉止和表情動作 如儀表、舉止、眼神、情緒、聲音等）： 通過無聲的語言傳遞對患者的關懷和照顧，以達到和諧醫患關系，并保證病史采集和診斷 治療等的順利完成。2022/7/1465 （3）醫生業務水平低： 缺乏臨床經驗； 缺乏知識更新； 缺乏學術交流； 缺少自學和自我完善的能力。2022/7/1466 （4）“實踐-認識”有誤： 實踐有誤： 病史資料不完整（如敵鼠鈉鹽中毒 病例）或欠真實可靠； 認識有誤： 主觀臆測，先入為主等。2022/7/1467（5）再“實踐-認識”有誤： 臨床變化觀察不細致； 進一步檢查和處理不及時或有誤等。2022/7/1468 四.臨床疾病診斷的內容和格式2022/7/1469(一)臨床疾病診斷的內容2022/7/14701.病因診斷2.病理解剖診斷3.病理生理診斷4.疾病的分型和分期5.并發癥的診斷6.伴發疾病的診斷2022/7/1471(二)臨床疾病診斷的格式2022/7/1472 1.初步診斷未明: 如: 發熱待查 上呼吸道感染? 肺部感染? 2022/7/1473 2.已確定診斷: (1)主要疾病 (2