1、阻滯藥在圍手術(shù)(shush)期的應(yīng)用共四十四頁前言(qin yn)腎上腺能受體阻滯劑在心血管治療方面的影響，少有(sho yu)藥物能與此相比1963年普萘洛爾在臨床上的應(yīng)用開辟了心血管治療方面的新紀(jì)元。Black爵士等人為此獲得諾貝爾獎(jiǎng)金目前阻滯劑已成為降低心血管疾患發(fā)病率和死亡率的主要治療藥物，并漸成為心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，已在外科圍術(shù)期廣泛應(yīng)用共四十四頁阻滯劑的基本概念1選擇性內(nèi)源性擬交感(jio n)活性膜穩(wěn)定性脂溶性/水溶性藥代動(dòng)力學(xué)藥物之間的相互作用共四十四頁阻滯劑的臨床(ln chun)應(yīng)用共四十四頁阻滯劑治療(zhlio)圍術(shù)期高血壓共四十四頁阻滯劑治療(zhlio)圍術(shù)期高

2、血壓的優(yōu)點(diǎn)降低高血壓相關(guān)心臟(xnzng)事件的發(fā)生率有利于缺血心肌的氧供耗平衡很少出現(xiàn)高血壓反跳聯(lián)合應(yīng)用于控制性降壓對(duì)心、腦有保護(hù)作用共四十四頁阻滯劑治療圍術(shù)期高血壓的劑量及藥物(yow)選擇單一降壓的劑量大于抗心律失常的劑量脂溶性藥物優(yōu)于水溶性藥物應(yīng)選用無ISA作用的藥物聯(lián)合應(yīng)用(yngyng)血管擴(kuò)張藥施行控制性降壓時(shí)應(yīng)以血管擴(kuò)張藥為主共四十四頁阻滯劑治療(zhlio)圍術(shù)期心肌缺血共四十四頁阻滯劑治療(zhlio)心肌缺血降低心率血壓乘積降低心肌(xnj)氧耗：降低心率、心肌(xnj)收縮速度及程度和血壓等兒茶酚胺反應(yīng)降低外周血壓，從而減少收縮期左室壁張力降低收縮力、心率和室壁張力的聯(lián)

3、合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血狀態(tài)共四十四頁阻滯劑治療(zhlio)心肌缺血不影響心臟機(jī)械做功的同時(shí)改善缺血心肌的生物代謝活性延長(zhǎng)舒張期時(shí)間，促使血流從心外膜向心內(nèi)膜下再分布等改善和維持整個(gè)心肌的血液供應(yīng)(gngyng)減少冠脈血流對(duì)易損斑塊的剪切作用，從而減少其破裂共四十四頁阻滯劑治療(zhlio)心肌缺血減少血小板的黏附和血栓素A2的產(chǎn)生(chnshng)降低中性粒細(xì)胞的化學(xué)毒性，減少氧自由基的釋放增強(qiáng)內(nèi)源性氧化亞氮的釋放抗氧化作用氧合血紅蛋白解離曲線右移共四十四頁阻滯劑治療(zhlio)心肌梗死阻滯藥治療(zhlio)急性心肌梗死可 降低再梗死率、死亡率減少梗死面積縮短住院天數(shù)改善

4、血流動(dòng)力學(xué)，降低肺嵌壓有效緩解心絞痛與溶栓治療聯(lián)合使用減少顱內(nèi)出血減少心肌再梗死共四十四頁-阻滯藥治療高危血管(xugun)外科的療效標(biāo)準(zhǔn)治療+受體阻滯劑標(biāo)準(zhǔn)治療組P值心血管死亡3.4%17%=0.02非致死性心梗0.0%17%0.001致死性心梗 0.0%17%0.001N Engl J Med 1999;341:1789-94共四十四頁 Archives of Internal Medicine 2000, 160:947美國-阻滯(z zh)藥治療急性心梗回顧性研究CABG: 8,482例 ；PTCA: 13,997例一年死亡率統(tǒng)計(jì) ( P0.001 ) ：阻滯劑治療(zhlio)：12

5、.3%未阻滯劑治療：23.6%冠脈血管重建，阻滯劑能明顯降低一年死亡率共四十四頁病例(bngl)體外循環(huán)下冠脈搭橋 術(shù)前病情偏重，EF約40， 未放置漂浮導(dǎo)管停機(jī)時(shí)給予0.03ug/kg/min腎上腺素輔助(fzh)循環(huán)靜注魚精蛋白循環(huán)尚穩(wěn)定魚精蛋白注畢后約5min血壓下降，加大腎上腺素用量血壓上升數(shù)分鐘后出現(xiàn)下列臨床征象共四十四頁臨床癥狀急性肺水腫，粉紅色泡沫樣痰高氣道壓力心電圖ST段明顯抬高反復(fù)(fnf)惡性心律失常：室速、室顫低血壓(SBP7075mmHg)共四十四頁治療(zhlio)經(jīng)過美托洛爾1mg后血壓維持原水平略有上升，室速室顫頻率 ，心率減慢約34bpm美托洛爾1mg后血壓上升

6、到808590mmHg，室速室顫消失，ST段恢復(fù)(huf)，循環(huán)穩(wěn)定共四十四頁阻滯(z zh)藥圍術(shù)期心臟的保護(hù)作用Prys-Robert：常規(guī)(chnggu)麻醉中給予阻滯劑可降低高血壓患者心肌缺血的危險(xiǎn)，未見不利的副作用Stone：即使術(shù)前單次劑量的阻滯劑也可降低高血壓病人的心肌缺血發(fā)生率共四十四頁阻滯藥圍術(shù)期心臟(xnzng)的保護(hù)作用北京阜外心血管病醫(yī)院麻醉科從90年起術(shù)中嘗試使用阻藥處理心臟事件，取得的效果挑戰(zhàn)了對(duì)心臟事件處理的傳統(tǒng)觀念95年開始美托洛爾漸漸(jinjin)成為CABG圍術(shù)期處理心臟事件的常用藥物96年6月后， 阻滯藥開始作為冠心病術(shù)前用藥?，F(xiàn)已在某些瓣膜病、先心病、

7、大動(dòng)脈瘤術(shù)前用藥中廣泛應(yīng)用阻滯藥已成為心臟手術(shù)中困難復(fù)蘇非常規(guī)處理的主要藥物共四十四頁阻滯(z zh)藥圍術(shù)期腦保護(hù)作用Newman：CABG中應(yīng)用阻滯劑，卒中發(fā)生率為1.9，未用者為4.3阻滯劑治療的病人(bngrn)，意識(shí)模糊、譫妄和一過性缺血發(fā)作的發(fā)生率為3.9，未用者為8.2比較2575例CABG的轉(zhuǎn)歸證實(shí)了術(shù)中阻滯劑的腦保護(hù)作用共四十四頁阻滯(z zh)藥降低手術(shù)死亡率和病殘率(n=629877) 用-阻滯劑 不用-阻滯劑相對(duì)危險(xiǎn)P 值總死亡率2.8% 3.4% 0.80 0.78 0.82中風(fēng)致殘率1.6% 1.7% 0.93 0.89 0.96腎功能衰竭3.4% 3.8% 0.8

8、7 0.85 0.89再手術(shù)率4.9% 5.3% 0.94 0.92 0.96通氣時(shí)間延長(zhǎng)(ynchng)5.6% 6.6% 0.85 0.83 0.87（ 48h ）老年/女性/慢阻肺/糖尿病/和中度CHF者均同樣受益JAMA,2002; 287: 2221-2227共四十四頁-阻滯劑降低高危病人(bngrn)手術(shù)死亡率 受體阻滯劑組 安慰劑組 P值 （n=99） （n=101） 總 6個(gè)月 0.0% 8.0% 0.001 死 亡 第1年 3.0% 10% =0.005 率 第2年 10% 21% =0.019 N Engl J Med 1996;335:1713-20共四十四頁-阻滯藥治療

9、(zhlio)圍術(shù)期心律失常共四十四頁阻滯劑治療(zhlio)心律失常阻滯減緩竇性心律及異位起搏點(diǎn)頻率延長(zhǎng)房室結(jié)功能不應(yīng)期延緩異常旁道中的前向和逆行傳導(dǎo)阻斷腎上腺素能刺激：降低自律性，打斷(d dun)折返環(huán)缺血狀態(tài)下能提高心室顫動(dòng)的閾值抗心肌缺血亦為治療心律失常的藥理學(xué)基礎(chǔ)共四十四頁阻滯劑治療(zhlio)心律失常的臨床應(yīng)用洋地黃中毒、嗜鉻細(xì)胞瘤急性心肌缺血引起的心律失常減慢(jin mn)竇速、房顫、室上性心動(dòng)過速的室率預(yù)防陣發(fā)性心律失常（活動(dòng)、預(yù)激）血管擴(kuò)張藥引起的心動(dòng)過速共四十四頁-阻滯(z zh)藥治療室上性心動(dòng)過速治療心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過速時(shí)降低心室率的效果(xiogu)

10、優(yōu)于地高辛可將心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律有助于二尖瓣狹窄心率快的患者減輕肺充血共四十四頁-阻滯(z zh)藥治療室性心律失常(腹主動(dòng)脈瘤手術(shù))阻滯劑 抗心律失常(xn l sh chn)藥 P值 (n=32 )(n=51)病死率3.0% 18% 0.005室性心律失常 12.5% 56.9% 0.001Circulation. 1987;76(suppl3,pt 2):III-1-7共四十四頁阻滯(z zh)治劑治療心力衰竭的機(jī)理抑制心衰病人受體脫敏感降低(jingd)兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性減少心肌細(xì)胞的能量消耗共四十四頁阻滯劑其它治療(zhlio)作用改善肥厚性心肌病的左室功能(gngnng)，緩

11、解左室流出道梗阻降低甲亢病人的心率、改善脈壓、陣顫、反射亢進(jìn)、突眼等癥狀降低肝硬化食道靜脈曲張出血率，延長(zhǎng)存活時(shí)間共四十四頁-阻滯藥圍術(shù)期應(yīng)用(yngyng)現(xiàn)狀共四十四頁北美胸外科協(xié)會(huì)成人(chng rn)心臟外科數(shù)據(jù)庫資料 總計(jì)629,877例手術(shù)1996年到1999年，手術(shù)前-受體阻滯劑的總使用率從50%增加到60%（P0.001）各醫(yī)院的使用率有較大(jio d)差別（240mg/dL(6.2mmol/L) 有糖尿病但尚未需要胰島素治療者 共四十四頁圍術(shù)期使用(shyng)-阻滯藥的禁忌癥(相對(duì)性)嚴(yán)重(ynzhng)心功能不全I(xiàn)I、 III AVB心率60 bpm收縮壓100 mmH

12、g房室傳導(dǎo)阻滯 240 msecs無支氣管哮喘(xiochun) (輕中度COPD可以使用)肺底部羅音不超過10cm，但同時(shí)需與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用 共四十四頁圍術(shù)期使用(shyng)受體阻滯劑結(jié)論圍術(shù)期預(yù)防性使用阻滯劑能減少心肌缺血、降低心肌梗死發(fā)生率和總死亡率，冠心病患者和高?；颊咝Ч绕涿黠@擇期手術(shù)的高危患者，術(shù)前應(yīng)盡早阻滯劑治療調(diào)整劑量使靜息(jn x)心率維持在5060bpm（小于70bpm)如有需要，應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前靜脈給藥，控制心率手術(shù)后繼續(xù)使用至少7天（不能口服者應(yīng)靜脈給藥）冠心病只要沒有禁忌證，應(yīng)該無限期使用阻滯劑共四十四頁 謝謝(xi xie)！共四十四頁內(nèi)容摘要阻滯藥在圍手術(shù)期的應(yīng)用。腎上腺能受體阻滯劑在心血管(xugun)治療方面的影響，少有藥物能與此相比。脂溶性藥物優(yōu)于水溶性藥物。降低收縮力、心率和室壁張力的聯(lián)合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血狀態(tài)。魚精蛋白注畢后約5min血壓下降，加大腎上腺素用