1、危重新生兒識別一、醫護人員從哪里接受患兒危重信息？接受并領會醫師判斷；記住新生兒各生理指標值,了解其變化意義與影響外在因素；反應低下等情況常是病情加重信號；二、醫師認為什么樣病兒醫護人員應注意? 高危兒 已下達病危通知的患兒1、高危新生兒概念高危新生兒指有可能發生危重情況的新生兒（當時情況并不一定危重）也包括已出現危象的新生兒。定為高危新生兒的有: 1、高危妊娠孕母的嬰兒； 2、孕母過去有死胎、死亡史的嬰兒； 3、孕母在妊娠期有疾病史（妊娠高血壓、心臟病、腎炎）的嬰兒； 4、異常分娩的新生兒（難產、手術產）； 定為高危新生兒的有:5、嬰兒在出生過程中或出生后發生不正常現象如Apgar評分低 ；

2、 6、兄姐中新生兒期有因嚴重畸形或其他疾病死亡者；7、胎齡不足37周或超過42周；8、出生體重在2500克以下；9、小于胎齡兒或大于胎齡兒；10、 有疾病的新生兒等。2、什么樣病兒屬于危重兒?凡符合下列指標一項或以上者可確診為新生兒危重病例需要氣管插管機械輔助呼吸者或反復呼吸暫停對刺激無反應者；嚴重心率紊亂，如陣發性室上性心動過速合并心力衰竭、心房撲動和心房纖顫、陣發性室性心動過速、心室撲動和纖顫、房室傳導阻滯、心室內傳導阻滯彌漫性血管內凝血反復抽搐，經處理抽搐仍持續 24小時以上不能緩解者。凡符合下列指標一項或以上者可確診為新生兒危重病例昏迷患兒，彈足底5次無反應體溫小于或等于30 或大于4

3、0 硬腫面積大于或等于70%血糖小于1.1mmol/L有換血指征的高膽紅素血癥出生體重小于或等于1000克。 按危重新生兒評分法，分值90為非危重;新生兒危重病兒評分法檢查項目 測定值 分值 測定值 分值 測定值 分值心率（次/分) 180 4 80-100或160-180 6 其余 10血壓:收縮壓 100 4 40-50或90-100 6 其余 10(mmHg) 呼吸（次/分 100 4 20-25或60-100 6 其余 10PaO2(mmHg) 50 4 50-60 6 其余 10PH 7.55 4 7.25-7.30或7.50-7.55 6 其余 10Na+(mmol/L) 160

4、4 120-130或150-160 6 其余 10新生兒危重病兒評分法檢查項目 測定值 分值 測定值 分值 測定值 分值K+(mmol/L) 9 4 7.5-9或2-2.9 6 其余 10 Cr(umol/L) 132.6 4 114-132.6或14.3 4 7.1-14.3 6 其余 10紅細胞壓積 0.2 4 0.2-0.4 6 其余 10胃腸表現 腹脹并消化道出血 4 腹脹或消化道出血 6 其余 10三、怎樣向醫師傳遞 有價值的病情信息？準確記憶各生理指標正常值,反映病情危重信號指標值；對異常指標與表現須考慮其影響因素； 這樣才能達到“去偽存真”,保證病情 觀察信息的高水平質量。1、須

5、記憶的各項正常值體溫、呼吸、心率、血壓正常范圍值；血氣中氧分壓、二氧化碳分壓指標；血鉀、血鈉、血鈣、血糖、肌酐、尿素氮等正常值；尿量（正常尿量、少量、無尿等）；奶量（保證經口熱卡攝入，應有奶量及液體平衡）；體重（低出生體重、極低體重、生理性體重下降、新生兒期體重增長）；2、對各異常指標與表現，護士應進行簡 單分析，并如實記錄。2.1 體溫過高體溫過高 正常新生兒的肛溫在36.2-37.8之間。新生兒對高熱耐受力較差，當體溫超過40并持續較長時間時，不僅可引起驚厥，還可產生永久性腦損傷，遺留神經系統后遺癥。注意點： 當發現患兒體溫過高時，須排除以下因素如光療、小兒哭鬧、暖箱溫度過高或衣著過多，尤

6、其在夏天室內環境溫度過高或冬天緊靠取暖設備。2.2 保暖過度與感染性發熱 保暖過度 感染發熱肛溫升高 肛溫升高手足熱 手足涼腹壁皮膚溫度低于 腹壁皮膚溫度超過 手部皮膚溫度(3 )皮膚紅色 皮膚較蒼白姿勢伸展 精神萎靡外觀健康 一般狀態欠佳 2.3 低體溫低體溫 低體溫不僅可引起皮膚硬腫，并可使體內各重要臟器組織損傷，功能受累，甚至導致死亡。注意點： 須考慮環境溫度、保暖措施或熱量攝入。2.4 呼吸暫停與周期性呼吸呼吸暫停 指呼吸停止20秒,或較短暫停但伴有氧飽和度下降或心動過緩(100次/分)。周期性呼吸 指呼吸停止10秒，在兩次發作間期呼吸正常，且不伴有心動過緩。2.5 呼吸暫停發作時醫護

7、人員簡單分析早產兒呼吸暫停 孕周36周的早產兒非常普遍(原發性呼吸中樞發育有關)，有一次呼吸暫停發作的早產兒常不需氧療。早產兒的呼吸暫停常發生生后2-7天。足月兒的呼吸暫停 常和嚴重疾病有關。發生在生后24小時內的呼吸暫停通常是病理性的。呼吸暫停可能是驚厥一種形式。呼吸暫停發作時醫護人員簡單分析一般情況良好的新生兒在吃奶過程中出現呼吸暫停應考慮誤吸的可能性。 插胃管可引起迷走反射，導致呼吸暫停發作。 胃食管反流也可引起呼吸暫停，大多發生在喂奶過程中或喂奶后不久。2.6 新生兒心率變化范圍 正常新生兒心率范圍年齡 最低 平均 最高 標準差0-24小時 85 119 145 16.11-7天 10

8、0 133 175 22.38-30天 115 163 190 19.92.7 心 率 異 常心動過速指心率大于同日齡的平均值加2個標準差。心動過緩指心率小于平均值減2個標準差。通常持續90mmHg和舒張壓60mmHg; 早產兒收縮壓80mmHg和舒張壓50mmHg;低血壓：指血壓低于同年齡正常值的2個標準差。分析：（1）袖帶的寬度是否合適（袖帶的寬度應該為上臂2/3），如果袖帶過寬則會得出錯誤較低的數據；如果過窄則會得出錯誤較高的數據。（2）通過動脈導管測量，需確認導管內無氣泡，無血凝塊并已校準傳感器，否則數值不準。（3）疼痛、哭鬧、易激惹、吸吮或直立位時血壓會升高。睡眠時新生兒收縮壓要降低

9、5mmHg。（4）低血壓時須觀察有無休克癥狀：如心動過速、低灌注、核心溫度正常但四肢末梢涼、脈壓下降、呼吸暫停和心動過緩、代酸、尿量減少等。2.10 皮膚黃疸生理性黃疸 只有排除病理性原因的黃疸才能考慮生理性黃疸。新生兒早期黃疸不要輕易下生理黃疸結論，必須告知家長每天在自然光下密切觀察與隨防。病理性黃疸 生后24小時內出現；進展過快（每天5mg/dl)；退而現；足月兒超過2周，早產兒超過4周未退；足月兒血清膽紅素12.9mg/dl,早產兒15mg/dl;母乳性黃疸 常見,但原因不清楚。黃疸持續2周后，體格檢查正常，而且大小便正常（無淺色大便，深色尿），可觀察。黃疸持續超過生后3周,應進行尿膽紅

10、素和血清膽紅素測定。對生后不足48小時出院新生兒提供隨防并監測膽紅素情況。2.11 嘔血與便血消化道出血為新生兒常見重要癥狀。一般情況下，十二指腸提肌以上的消化道出血稱為上消化道出血，以嘔血為主；而下消化道出血以便血為主。上消化道出血量超過ml時，可有黑便。較高位的消化道出血時，大便呈黑色柏油樣便；出血量達ml以上，很快地通過腸道時，亦可呈現紅色血便；便血量少，呈鮮紅色與大便不相混勻，則病變在結腸以下之直腸或肛門，病情多較輕。2.12 胃潴留吸出上次喂養總量的30%即認為是異常的，一次胃吸出物大于15ml 即被認為是過多。膽汁樣吸出物：尤其是在最72小時之內，通常是嚴重疾病表現。人為因素：鼻飼

11、管插入十二指腸和空腸。不消化奶液：加奶過快或間隔時間過短（吸出物物可回胃，已消化奶液尤其含大量粘液時應丟棄）；血性：鼻飼損傷、咽下母血、藥物如妥拉蘇林、茶堿等。2.13 驚厥正常活動 正常足月兒肢體均有一定張力，以屈肌占優勢，故四肢保持在屈曲狀態，兩手緊握拳，大拇指內收。被包打開后，由于肢體束縛被解除，皮膚受到寒冷刺激，肢體即出現粗大震顫樣的手足徐動，有時可見踝部、膝部和下頦的抖動。這些無意識、不協調的動作是由皮層下中樞支配，在新生兒期出現并無病理意義，驚厥動作 突然出現的肌張力改變、持續性的伸肌強直，反復迅速的肢體某一部位抽搐，以及陣發性痙攣是具有病理意義的。醫護人員觀察到類似驚厥時如何分析

12、1、是否真正驚厥,這個問題很重要!2、顫抖發作時,嬰兒眼球運動正常,緊握嬰兒抖動的肢體,抖動停止,而且肢體的運動比較精細.3、驚厥時眼球運動異常(例如凝視、眼球震顫或強直性眼球水平偏斜），緊握嬰兒抽動的肢體抽動不停止，而且肢體運動比較大。4、顫抖時腦電腦正常，而驚厥伴有腦電圖的異常。新生兒驚厥分型(1)微小型 不出現肢體抽動或強直的驚厥發作，表現為眼球水平位或垂直位偏斜，眼瞼反復抽動，眨眼動作，吸吮、咀嚼或其他嘴的動作，四肢呈游泳或踏車樣運動，某一肢體震顫或固定在某一姿勢，以及呼吸暫停。 微小型是足月兒及早產兒最常見的驚厥發作型。(2)強直型 表現為四肢強直性伸展，有時上肢屈曲下肢伸展并伴有頭

13、向后仰(3)多灶性陣攣型 多個局部性陣攣迅速地不固定地從肢體某一部位轉移至另一部位，有時可影響呼吸而出現青紫，常伴有意識障礙。 (4)局限性陣攣型 表現為身體某個部位限局性陣攣，這種驚厥常起自一個肢體或一側面部，然后擴大到身體同側的其他部位，通常意識清醒或輕度障礙。局灶性陣攣多見于足月兒，預后一般較好。(5)全身性肌陣攣型 表現為肢體反復屈曲性痙攣，有時軀干也有同樣痙攣，類似嬰幼兒的嬰兒痙攣癥。少見，其存在常表明有彌漫性腦損傷，預后不良。 四、什么情況提示病情惡化，須引起醫護 特別關注？99年至03年55例患兒死亡前24小時異常表現。項目 例數 百分比% 項目 例數 百分比%反應低下 55 96.4 腹脹 5 8.7胃內咖啡液 25 43.8 尿潴留 5 8.7血性痰 20 35.0 硬腫加重 4 7.0 黃疸 17 29.8 低血糖 3 5.2少尿 17 29.8 抽血出血不止 2 3.5呼吸暫停 9 15.7 抽搐 2 3.5高血糖 8 14.0 煩躁 2 3.5血壓低 7 12.2 呻吟 1 1.7發熱 5 8.7 反 應 低 下 反應低下是一組臨床癥狀，包含一定程度的意識障礙，肌張力減退，肢體活動減少，哭聲弱和吸吮無力。判定意識障礙 檢查