1、微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用1微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀顱內血腫的治療方法各種原因引起的顱內血腫,尤其是高血壓腦出血,由于其發病率,致殘及死亡率高一直是神經內外科治療的難題.多年來采用以下方法.內科保守治療: 1; 通過降低顱內壓,控制血壓以及腦細胞活化劑,預防并發癥等僅對小量出血(40毫升)左右的有效,而對于大量出血死亡率極高.成活病人功能恢復不好. 2;其治療費用非常高.給社會及家庭造成直接的經濟損失. 3;尋求一種有效的治療措施是我們多年的夢想.2微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀內科保守治療(05-3-1)3微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀3

2、-144微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀3-215微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀4-86微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀傳統開顱手術;包括小骨窗血腫清除術雖然能較徹底地即時清除血腫,但是其損傷大,術后并發癥多且難以控制,再出血率高.單純抽吸及簡易碎吸:雖然損傷小但清除血腫不徹底,極易引起再出血,療效不理想,現已很少應用.神經內窺鏡技術:操作復雜,費用昂貴,不利于普遍推廣.7微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀小骨窗手術(3-29)8微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀3-309微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀4-710微創顱內血腫粉碎清除術

3、在神經內科的應用優秀 微創顱內血腫粉碎清除術該項技術具備以下特點:針鉆一體的合理設計,使穿刺及安置引流管一次完成,增加了搶救時間同時減少損傷.:操作簡單,易固定密封性好,減少了感染的機會.：具有正壓粉碎功能使得血腫清除及時,特別是生化酶技術的應用,使血腫清除更加徹底,有效地降低顱內壓,提高治療效果.：針形血腫粉碎器的應用能在血腫腔的空間內進行連續的沖洗.在保持顱內壓平穩的情況下進行對血腫的抽吸,溶解,引流的治療過程.11微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀微創清除術針鉆一體，操作簡便,與其他的穿刺技術比較有非常明顯的優勢, 對神經內科醫師在開始使用時會遇到許多困難，個別因為前幾例的失敗，

4、而放棄這項技術.一個很重要的因素就是在學習初期認為很容易掌握,對開展這項技術時將遇到的問題,沒有足夠的思想準備及處理辦法的不足所至.其實只要解決好以下幾個問題；是很好掌握這項技術的,下面就我們近年來400余例手術經驗總結如下：12微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀一;病例選擇:剛開展時病例的選擇1、有高血壓病史的4050ml基底節區出血.未破入腦室者效果更好.2、腦室出血;三,四腦室梗阻不嚴重者.3、腦葉出血：應注意排除：動靜脈畸形引起的出血；血管淀粉樣變引起的多發性出血.4、對于丘腦和小腦出血,待手術熟練后再進行.二;定位問題:三;并發癥處理:13微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應

5、用優秀開展此項工作必備的條件1:具備相關的神經解剖和神經影像學知識(避免損傷及準確定位),經過專門培訓的神經科醫師.2:具備CT設備的醫療單位.3:采用專用設備即YL-1型血腫粉碎穿刺針.4:具備較嚴格無菌治療室.5:嚴格的術前準備工作.6:與神經外科緊密聯系.14微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀 神經內科（適應癥）高血壓腦出血 1：基底節出血30毫升.2：腦葉出血 30毫升.3：丘腦出血 10毫升.4：小腦出血 10毫升.5：腦室內出血.以上情況應積極向家屬說明病情的演變過程爭取盡快手術，腦葉據情況而定.腦室出血尤其三，四腦室有梗阻者應積極行腦室引流.否則將引發腦積水外傷性顱內血腫

6、1:急慢性硬膜外血腫,2:慢性硬膜下血腫15微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀其它類型的顱內血腫;新生兒顱內血腫,抗凝治療后的顱內出血等.其它;腦活檢等.禁忌證1:排除較明確的腦動脈瘤及腦血管畸形 ：無高血壓病史. :年齡30歲左右.高齡者有反復出血史. ：發病前有頭痛及抽搐史. ;出血部位（腦葉）.出血灶形狀（密度混雜，形狀不規則）等. 2:腦干功能衰竭.3:嚴重的凝血功能障礙. 16微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀做好各項準備工作神經內科醫師開展該項技術所承受的壓力和風險要比神經外科醫師更大,術前一定要簽手術協議，術后有手術記錄.要尋求得到神經外科的支持.手術最好在治療室

7、或科內手術室進行，不要在病房內床邊操作。這樣既能減少病人的感染機會，又能很好的保護自己。手術室中配有紫外線消毒；供氧；血壓、心電等監護設備。神經內科常用的穿刺針的長度為4565mm；手術包內常用的器械包括：限位器、手術剪、量杯、消毒碗、洞巾等；除準備常用藥物外，對清醒和嗜睡的患者還要準備安定、強痛定、胃復安等.17微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀神經內科醫師開展該項技術所面臨的主要問題在于術中,術后不易控制的再出血,此時不得不求助于神經外科的干預，所以術前一定要簽手術協議書，講明情況,同時作好手術的各項工作.簽定手術同意書. 18微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀微創顱內血腫

8、清除術手術同意書 術前向患者親屬（或單位領導）詳細談及有關 手術的方法,手術的必要性，危險性，以及手術中可能發生的意外情況;并簽定以下 患者*部位出血*毫米,現處于*狀態,行血腫微創引流術,術前通知如下;1:手術本身有一定的危險性，包括生命危險。 2:術中，術后再出血,術后顱內感染.3:在整個治療過程中，出現難以控制的并發癥及其它意想不到的問題，危及生命。 以上情況家屬或單位領導術前應有充分的思想準備，并表示理解，如同意接受手術治療，簽字如下: 同意手術者（簽字） 19微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀手術時機的選擇自發性腦出血如果病情快速進行性加重、復查CT血腫明顯增大，有發展成腦疝

9、趨勢或已經腦疝者，應立即手術。如果病情趨于穩定，建議手術在發病6小時左右進行。條件允許或病情進展的，可進行超早期手術。部分患者經內科治療，生命體征基本平穩，但仍持續昏迷，或呈嗜睡狀態，復查CT顯示顱內血腫仍有占位效應，中線結構移位，仍可考慮手術治療。外傷性顱內血腫急性硬腦膜外、硬膜下血腫，原則上應盡早手術。或行微創術，或先做微創術后行開顱術；亞急性、慢性硬腦膜下血腫，可擇期行微創術；腦內血腫參照自發性腦出血的手術時機；外傷性血腫選擇病情較穩定的時間段手術，腦挫裂傷、腦腫脹嚴重的顱內血腫應以選擇開顱手術為宜。20微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀手術方案的設計:根據出血部位,形狀,出血量

10、決定.單針:單純的丘腦出血,基底節出血未破入腦室者,圓形 或橢圓形,出血量50毫升左右21微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀雙針(血腫+腦室引流):丘腦出血,基底節出血及小腦出血破入腦室尤其是三,四腦室有梗阻者.基底節出血灶直徑7厘米.22微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀血腫量計算方法:腦內血腫體積=(長徑寬徑層面數) /6.穿刺點的選擇原則:避開重要的血管功能區. 穿刺點盡量選擇靠近血腫的顱骨部分硬膜內,外血腫選擇血腫最厚處.靶點的選擇原則:1:.在血腫最大層面上的球形及腎形血腫靶點選擇在血腫的中心. 2:大量出血或不規則出血,尤其是血腫長徑7厘米,應行雙針穿刺,. 3;腦

11、葉,硬膜內,外血腫穿刺點盡量選擇靠近血腫最大層面的顱骨部分.4;伴腦脊液循環梗阻應行腦室引流.5:小腦穿刺避開橫竇,枕竇.23微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀穿刺點的選擇原則:避開重要的血管功能區. 穿刺點盡量選擇靠近血腫的顱骨部分硬膜內,外血腫選擇血腫最厚處.24微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀解剖定位法（要點）在CT片上確定第五層，第六層（以此為基線）。確定出血層面與基線的距離并確定穿刺層面。臨床最適用，適應于各類型出血，尤其適用于危重病人。25微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀第五層面26微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀腦室呈x型.27微創顱內血腫粉

12、碎清除術在神經內科的應用優秀28微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀29微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀30微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀31微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀手術成功及術后注意的幾個重要問題是否超早期手術.復查CT,適度掌握閉管時間. 并發癥的預防 1;與微創術有關的并發癥 2;感染及視丘下損害的并發癥32微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀是否超早期手術高血壓腦出血一般分為以下幾期:超早期(發病后6小時內),早期(發病48小時內),延期手術(發病48小時以后),理論上講迅速減輕腦出血造成的占位效應是搶救成功的關鍵.研究發現:血腫形成

13、30分鐘后其周圍腦組織出現海綿樣變性(海綿層),3小時后海綿層變得非常廣泛.6小時后靠近血腫的腦組織出現壞死(壞死層),壞死層外側的腦實質的小血管,特別是靜脈周圍出現環狀或片狀出血灶的出血層,再外為海綿層.隨時間的推移以上幾層逐次向周圍腦組織擴展.12小時后壞死層和出血灶溶合成片.33微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀血腫周圍腦組織血流顯著減少.血腫釋放有害因子.凝血酶.腦水腫一般在7-8小時出現,24-48小時達到高峰.由此可以看出超早期手術能取得明顯效果,臨床試驗已證明.研究也表明:出血后6小時由于種種原因有再次出血的可能,增大了超早期手術的風險.臨床試驗證明做好術前準備工作完全可

14、以可避免再出血.如各方面條件允許應積極行超早期手術34微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀復查CT,適度掌握閉管時間.1;CT復查要據引流情況及病情確定;有時遇到以下情況,定位沒問題但穿刺針進入血腫腔后抽不出任何東西,此時不要急于復查CT,注入液化劑閉管4小時后,常能引流出大量陳舊血,考慮主要與顱內壓有關.術前要了解脫水劑的應用情況.否則,立即復查CT. 2;閉管時間不能過分強調4小時. 3:術后處理,藥物應用.(補液量,水,電平衡,神經營養藥物)35微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀再出血的防治再出血是指術中的出血,與繼續出血不同.高血壓和抽吸過量是引起術中術后再出血的主要原因

15、.其次有:術前準備不充分，血壓過高或波動范圍過大，病人躁動不安,嘔吐.超早期手術.定位不準，穿刺針位于血腫邊緣或直接損傷血管.抽吸時負壓過大，抽吸量過多使顱內壓迅速下降。病人有凝血機制障礙；或有酗酒史、肝功能異常影響凝血功能；或病前較長時間服用影響凝血功能的藥物（如阿司匹林、華法令等）。出血為較大動脈瘤或動靜脈畸形引起。術中或術后沖洗時，用力過大損傷血腫周圍血管。36微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀 臨床表現：術中抽吸時出現新鮮血,引流管持續有新鮮的、不凝固的血液流出、流出速度不隨時間推移而減緩.病人手術中發生躁動、血壓突然升高。病人頭痛或神經癥狀加重。術中術側瞳孔散大。37微創顱內

16、血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀再出血的預防和治療抽吸負壓不能太大，抽吸過程中應有一定間歇，避免血腫腔內壓力在短時間內下降的過快，隨時注意引流管內的液面高度，應高于穿刺點10cm,了解顱內壓的高低.在使用血腫粉碎術沖洗時應特別注意等量交換.抽吸量的掌握主要依據顱內壓確定,但大血腫不要超出15毫升,其余用等量交換排出.38微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀小量新鮮出血時,多為穿刺針損傷血腫周圍的微小血管，大多能自行停止,對少數不能停止的可用生理鹽水150ml+腎上腺素1mg的沖洗液，邊沖洗邊觀察。若新鮮出血逐漸減少直至停止，可不再做更多的操作處理，開放引流.局部或全身使用止血劑后嚴密觀

17、察病情變化，等待術后復查CT后再行進一步處理. 中等量新鮮出血多為穿刺針損傷細小血管或原出血動脈再出血,可采用濃度逐漸升高的腎上腺素溶液（腎上腺素0.51.0ml+生理鹽水5ml）,經針形粉碎器注入血腫腔、開放引流，無效則采用局部注入立止血l2支,閉管12分鐘觀察效果,若仍無效則改用開顱手術.39微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀大量出血或經上述方法難以止血者,多為較大動脈瘤或動靜脈畸形所致.應當機立斷作好開顱決定。在進行開顱術前準備同時,繼續引流,使用止血液沖洗和補充血容量.新生兒自發性腦出血應及時補充維生素K，必要時加用新鮮血漿、進行凝血因子成分輸血。對有凝血機制障礙者，應及時給予

18、凝血因子成分輸血，同時持續引流，做好開顱手術的準備.總之;做到定位準確(避開血管),術前調控好血壓,抽吸不要過量三方面工作,完全可以避免再出血.40微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀如何應用甘露醇甘露醇是一種有效的脫水降顱壓藥物，進入血管內可使血漿滲透壓增高，形成血管和腦組織之間的滲透壓梯度，吸取腦組織液進入血管，減少腦組織的含水量，導致脫水和降低顱內壓。是高血壓腦出血患者的常用藥，一般在臨床上，一經診斷為腦出血，即給予甘露醇治療.但大量使用甘露醇可造成的水電解質紊亂、心臟衰竭、腎臟衰竭.應用微創清除技術治療腦出血;甘露醇如何使用.一般地說術前6小時（特別是4小時）盡量不用甘露醇：在應

19、用微創清除術過程中，有時即使定位準確，深度適宜，血腫仍不易抽出，分析原因可能有：穿刺針正好位于血腫已形成較堅固血凝塊中.3;術前應用了甘露醇，特別是在4小時內使用，使顱內壓顯著降低.因此，在微創清除術前6小時（特別是4小時）盡量不用甘露醇，以利于術中血腫的排出41微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀手術后，拔管前，根據復查CT時血腫排出的情況，如術中清除血較多，顱壓已得到充分緩解，或顱內壓偏低的患者；血腫清除過程中，顱內壓一直比較平穩，引流通暢或腦室引流通暢，顱內壓不高，腦搏動良好；CT顯示中線結構無移位，中腦周圍環池清楚，無明顯腦水腫表現,老年患者盡量少用.拔管后根據病人情況，決定是否

20、用甘露醇.下列幾種情況應使用脫水劑,1;病情嚴重或有一側瞳孔散大；2;首次清除血腫不滿意；3;血腫清除過程中，發現顱內壓較高，或CT顯示腦水腫明顯，處于顱內壓增高的代償期或失代償期.4;CT顯示中線結構移位，環池結構不清.5;使用方法：20%甘露醇125ml，快速靜滴，每日二次，或與速尿（或甘油果糖）交替使用.42微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀調控血壓 根據患者發病前血壓狀況，維持適當的血壓和腦灌注壓是實施手術的條件之一,血壓過高一方面是繼續出血的原因,另一方面實施手術時可發生再出血.血壓過低,則出現腦灌注不足，引起腦缺血或腦梗塞，它們都可以引起和加重腦損傷.一般以發病前患者基礎血

21、壓稍高為標準.有時,患者術前血壓可能因顱壓而增高，當微創術成功后,顱內壓得到緩解，血壓也隨之下降，直到接近正常水平.考慮這一因素，因此術前不要過分強調血壓,維持適當的血壓即可實施手術.一旦血腫清除成功，患者的血壓將恢復正常.43微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀方法1:控制血壓在170/100左右，具體措施，速尿20-40毫克，利血平1支，必要時利喜定或硝普鈉靜脈，需強調的是決不能過分強調理想血壓才進行手術，及時解除高顱壓血壓自然下降。2:一般控制在基礎血壓稍高的水平,如基礎血壓不詳控制在150-170/80-100,再行手術.3:病情危急應快速降壓爭取時間手術如用(硝普鈉)等.44微

22、創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀術后穿刺部位感染由于鉆顱時用力小、鉆顱時間長或限位器貼近皮膚，鉆顱引起的高溫可致頭皮燒傷和壞死，隨時間延長局部皮膚液化，可在穿刺口腔形成感染灶；穿刺針托壓迫頭皮過緊、時間過長，可至頭皮壞死和頭皮感染。1、臨床表現：穿刺口有分泌物，局部腫脹發紅。2、處理：及時拔針，若需繼續引流可另行穿刺、楔形切除壞死感染皮膚重新縫合。全身應用抗生素。45微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀癲癇發作癲癇發作在微創術中很少見。1、原因有冰生理鹽水的刺激，或操作過程中針具的刺激，特別是在亞急性或慢性硬膜下血腫進行微創時,穿刺針過深，損傷皮質時易引發,腦葉出血.2、臨床表現

23、：術中患者出現局限或全身癲癇發作，有的出現癲癇持續狀態。3、處理：暫停手術，用速效抗驚厥藥及早控制發作，如地西泮10-20毫克靜脈推注，必要時用硫噴妥鈉1克加入10%葡萄糖500毫升靜滴.46微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀顱內積氣原因：抽吸過多，顱內壓迅速下降，操作過程中進入氣體,長時間低位引流.臨床表現：少量積氣可無癥狀。較大量積氣可有輕度或中度顱內壓增高表現,出現頭痛,嘔吐,煩躁不安及神經癥狀體征恢復緩慢。CT顯示血腫腔,腦室內,腦溝腦池,硬膜下均可見氣體聚積,處理：一般積氣不需處理。嚴重積氣引起中線結構移位或高顱壓表現，可根據CT復查結果,調整頭位由穿刺針排出.47微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀48微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀抽吸過量導致顱內積氣49微創顱內血腫粉碎清除術在神經內科的應用優秀低顱壓與微創術有關的低顱壓的原因有: