1、多重耐藥菌醫院感染的預防控制 醫院感染管理科 臺瑞新 2015.81itle2研究結果34細菌的耐藥機制多重耐藥菌的定義常見多重耐藥菌多重耐藥菌醫院感染的預防與控制（一）細菌耐藥性的遺傳機制從遺傳學的角度，細菌耐藥性分為固有性耐藥 細菌對某些抗菌藥物天然不敏感，故也稱為天然耐藥固有耐藥性是始終如一的，是細菌的種屬特異性決定的例如兩性霉素能夠與真菌細胞膜的固醇類結合，起到抗真菌作用但細菌細胞膜缺乏固醇類，故對兩性霉素屬于固有耐藥一、細菌的耐藥機制獲得性耐藥 是指由于細菌的的改變導致了其獲得了耐藥性的表現1.染色體突變 所有的細菌群體都會發生自發的隨機突變，只是頻率很低，其中有些突變賦予細菌耐藥性

2、。2.質粒介導的耐藥性 質粒是染色體外的遺傳物質，存在于細胞質中。為閉合環狀的雙股DNA，帶有遺傳信息，控制細菌某些特定的遺傳性狀，如性菌毛生成、耐藥性、細菌素產生、毒素形成等。耐藥質粒廣泛存在于G+和G-細菌中，幾乎所有致病菌均可有耐藥質粒，他們在菌細胞之間可以通過結合、轉化、轉導和轉座的方式進行傳遞。 染色體 染色體耐藥性 - 穩定 - 垂直傳播 - 無水平傳播 (耐藥性不會從一種細菌傳給另一種細菌) 質粒質粒的耐藥性 - 不穩定,由于抗生素的使用選擇了耐藥質粒的耐藥基因由一個細菌傳給另一個細菌, 甚至是不同的細菌（二）細菌耐藥的生化機制1.鈍化酶的產生 由耐藥菌株產生、具有破壞或滅活 抗

3、菌藥物活性的某種酶，它通過水解或修飾作用破壞抗生素的結構使其失去活性，如-內酰胺酶、Ampc酶等。2.藥物作用靶位的改變 細菌能改變抗生素作用靶位的蛋白結構和數量，導致其與抗生素結合的有效部位發生改變，影響藥物的結合，使細菌對抗生素不在敏感。3.抗菌藥物的滲透障礙 抗生素必須進入細菌內部到達作用靶位后，才能發揮抗菌效能。細菌的細胞壁障礙或外膜通透性的改變，將嚴重影響抗菌效能。4.主動外排機制 藥物的主動外排使菌體內的藥物濃度不足，難以發揮抗菌作用而導致耐藥，主動外排耐藥機制與細菌的多重耐藥性有關。多重耐藥菌增加的原因 多重耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫生過多地使用抗生素，造成對基因

4、突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選。多重耐藥菌傳播增加：通過醫護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫院間甚至社區進行傳播。二多重耐藥菌的定義多重耐藥菌(multidrug -Resistant，Organism, MDRO) 主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時 呈現耐藥的細菌。三、常見多重耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）的細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）如產型新德里金屬-內酰胺酶（ NDM-1 ）或產碳青霉烯酶（ KPC )的細菌耐

5、碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR）多重耐藥結核分枝桿菌等。我院前六種多重耐藥菌2015年上半年2014年上半年MDRO特點：復雜性、難治性體現在（我國）：1、多重耐藥菌的種類和數量仍在迅速增加2、多重耐藥菌引起的醫院感染導致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；3、醫療費用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費用較敏感者高3倍以上，住院總費用則高3.75倍；4、每年由于耐藥菌感染損失數百億元，相關病死人數近50萬。全國醫院感染學術年會監測數據顯示，醫院內檢出的金黃色葡萄球菌對新青霉素、頭孢菌素的耐藥率

6、高達70，大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌對第三代頭孢菌素的耐藥率超過50。 MDRO感染現已遍布全球，在社區或醫院中可引起散發、交叉傳播，甚至爆發流行，對嬰幼兒、免疫缺陷者和老年人的威脅尤大。MDRO感染應用常用抗菌藥物(多數-內酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環內酯類、四環素類等)后的效果大多欠佳，故已成為治療上的棘手問題，并伴有較高的病死率。2013年中國CHINET細菌耐藥性監測結果顯示:對16所教學醫院進行調查。共收集臨床分離株84572株，其中革蘭氏陽性菌22863株，占27%（葡萄球菌、MRSA、腸球菌）革蘭氏陰性菌61709株，占73%（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌、奇異變

7、形桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌）。細菌耐藥性仍然呈增長趨勢，多重耐藥菌在明些病區內的流行播散對臨床構成嚴重威脅。二甲評審要求419. 51（）有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。41952有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）MDRO泛濫，我們需要改變什么呢？接觸傳播的隔離手衛生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液醫院環境消毒：手接觸的物表隔離衣、口罩與手套隔離多重耐藥菌主動篩查與去污染。更明智地合理使用抗菌藥物WHO抵御細菌耐藥的6項政策 制定并執行一套完整的、有資金支持的國家計劃加強監測與實驗室能力確保不間斷獲得質量有保證的基本藥物規范并促進藥物的合理使用加大感染

8、防控力度促進創新和新工具的研發四、多重耐藥菌醫院感染的預防與控制由于多重耐藥菌引起的感染呈現復雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術部位感染、醫院獲得性肺炎、導管相關血流感染等。近年來，多重耐藥菌已經成為醫院感染重要的病原菌。衛生部于2011年1月17號制定了多重耐藥菌感染預防和控制技術指南（試行）規范要求：強化預防與控制措施，具體包括：加強多重耐藥菌醫院管理加強醫務人員手衛生嚴格實施隔離措施遵守無菌技術操作規程加強清潔和消毒工作合理使用抗菌藥物建立和完善多重耐藥菌的監測加強多重耐藥菌醫院感染管理針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，制訂并落

9、實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。加強重點環節管理 如ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科、神經內、外科、等重點部門以及長期收治在ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道及合并慢性基礎疾病的患者等重點人群的管理力度。落實各項防控措施。加大醫務人員培訓力度 提高醫務人員對多重耐藥菌醫院感染預防與控制認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等培訓，確保掌握正確有效的多重耐藥菌感染預防與控制措施。手衛生嚴格執行醫務人員手衛生規范1.直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，

10、接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5.接觸患者周圍環境及物品后。6.處理藥物或配餐前。 3前后、3后、2前為了保證手的清洗和消毒應提供有效、便捷的手衛生設施，特別是ICU、新生兒室、血液科、呼吸科、神經內、外科等多重耐藥菌感染重點科室手衛生用品 快速手消毒劑如復合醇類、洗必泰、 手套如一次性手套、橡膠手套手衛生洗手設施 自動式、腳踏式、肘碰式水龍頭 紙巾、毛巾，治療車上、床旁放置速 干手消毒液，讓醫務人員養成自覺手衛生的習慣 隔離措施首選單間隔離,沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離 隔離房間應當有

11、隔離標識不能將多重耐藥菌感染或者定植患者與氣管插管、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室（有記錄），以便采取相應隔離措施。設立醒目的藍色隔離標志，床位一覽表、病歷夾、床頭卡。并通報全科醫務人員，防止耐藥菌的交叉傳播。與患者直接接觸的醫療器械專人專用，使用后及時消毒: 聽診器、血壓計、監護儀、吸痰管、體溫表、輸液架但是輸液架、擔架、心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品每次使用后及時消毒 專用床單位:床單、被褥、床頭柜、治療車(診療用品、消毒隔離用品、廢物處置) 醫務人員相對固定病房應當使用專用的清潔和消毒用品。對患者經常接觸

12、的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和500mg/l有效氯溶液擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須用500mg/l有效 氯溶液浸泡消毒處理醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛生。遵守無菌操作規程特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。加強診療環境的衛生管理 使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常

13、接觸的物體表面、設備設施表面，應當每班進行清潔，并使用75%的酒精或500/L含氯消毒劑擦拭消毒。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和消毒頻次。被患者血液、體液污染之處應立即消毒。重點科室：ICU 、新生兒室、血液科、呼吸科、神經內科、神經外科、燒傷病房、骨科。多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫療廢物，應當按照醫療廢物有關規定進行處置和管理。ICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕監測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器 合理使用抗菌藥物合理使用抗菌藥物 執行抗菌

14、藥物臨床使用的基本原則，落實抗菌藥物的分級管理，正確合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗生素，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。 衛生部將采取一系列措施，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理制定抗菌藥物臨床應用管理辦法，嚴格落實抗菌藥物分級管理和處方點評制度加強抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網建設，對醫療機構抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況進行動態監測和預警開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治行動，引入社會監督機制，加大抗菌藥物不合理應用行為的監督和處理力度繼續開展醫務人員培訓和公眾宣傳教育工作，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，強化公眾合理使用抗菌藥物意識建立和完善對多重耐藥菌感 染病例監測與報告制度發揮微生物室與臨床的橋梁作用，促進標本送檢與病原學診斷技術 提高臨床微生物實驗室的檢測能力。醫療機構應當加強臨床微生物實驗室的能力建設，提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測水平。臨床微生物實驗室發現多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應當及時反饋醫院感染管理部門以及相關臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施?；颊吒綦x期間要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。 臨床微生物實驗室應當至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染