1、2005-9-281婦產科嚴重感染性疾病概述2005-9-282嚴重感染的定義 以全身性感染導致器官功能損害 為特征的復雜臨床綜合征 病死率仍高達30%70% 在美國，是第10位的致死原因 2005-9-283嚴重感染的定義表現為：菌血癥膿毒血癥、膿毒性休克敗血癥全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）2005-9-284菌血癥 血液內有活體細菌、病毒或真菌存在， 分別稱之為菌血癥、病毒血癥或真菌 血癥。 敗血癥：細菌株在

2、血中不斷繁殖2005-9-285膿毒血癥、膿毒性休克 膿毒血癥：由感染引起的全身反應， 如伴有器官功能不全、低灌注或低血壓者。 低灌注：乳酸酸中毒 少尿 急性意識狀態改變 膿毒性休克：膿毒血癥經足量液體復蘇后仍伴有無法糾正的持續性低血壓，常伴有低灌注或器官功能不全。2005-9-286全身炎癥反應綜合征(SIRS) 一種嚴重的臨床損害性全身炎癥反應 必須有以下兩項或兩項以上體征： 體溫38或90次/分 呼吸20次/分或PaCO2 白細胞總數12.0109/L或10%2005-9-287婦產科嚴重感染 感染范圍已突破婦產科系統以外， 播散至鄰近和/或遠處器官 局部感染 全身感染 2005-9-2

3、88感染誘因 術后感染（逆行性感染） 好發因素 妊娠 合并糖尿病 長期大量應用糖皮質激素 免疫功能低下或合并免疫功能缺陷性疾病 2005-9-289婦產科常見的感染菌群 與生殖道的正常寄殖菌有關 陰道內存在大量的需氧菌與厭氧菌需氧菌：溶血性鏈球菌、腸球菌屬、 葡萄球菌屬、大腸桿菌厭氧菌：消化球菌、消化鏈球菌 類桿菌屬2005-9-2810婦產科常見的感染菌群 淋病奈瑟菌 （neisseria gonorrhoeae,NG）沙眼衣原體 （chlamydia trachomatis,CT）人型支原體 （mycoplasma huminis,MH）厭氧菌2005-9-2811婦產科常見的感染菌群 以

4、CT和NG最常見 多種細菌的混合感染 大多包括厭氧菌感染2005-9-2812診斷 確診感染 判定感染程度 尋找感染原因2005-9-2813治療 尋找感染源 控制感染源 抗生素的應用 抗介質治療 糖皮質激素的應用 感染性休克治療 中西醫綜合治療 2005-9-2814尋找感染源 及時正確的微生物培養 獲得病源學證據的前提 懷疑血源性感染時，至少留取2次血培養導管血培養 確定感染灶 取樣和進一步引流的前提 2005-9-2815尋找感染源為確定感染灶，應迅速采取診斷性檢查 X線胸片 CT掃描 B超 超聲心動圖 2005-9-2816治療 尋找感染源 控制感染源 抗生素的應用 抗介質治療 糖皮質

5、激素的應用 感染性休克治療 中西醫綜合治療2005-9-2817控制感染源 膿腫和局灶性感染的引流 感染壞死組織的清除 可疑感染植入物的去除 微生物污染源的控制 權衡利弊！ 2005-9-2818治療 尋找感染源 控制感染源 抗生素的應用 抗介質治療 糖皮質激素的應用 感染性休克治療 中西醫綜合治療2005-9-2819抗生素的應用 早期、有效 留取標本后應立即給予抗生素治療 “經驗用藥” ：推理性的治療 培養陰性、結果尚未獲得 根據：患者的病史 感染部位 臨床表現2005-9-2820抗生素的應用 選用針對易致婦產科感染菌群的抗生素，必要時聯合用藥 善于將每一種抗生素最突出的特點應用于臨床

6、了解抗生素的藥效動力學和藥代動力學 杜絕“濫用”抗生素2005-9-2821抗生素的應用泰能 控制感染成功率最高的是泰能 新型廣譜 - 內酰胺類抗生素 強力抑制細胞壁合成 聯合用藥多配伍用氨基糖甙類藥物 單一用藥的療效不亞于聯合用藥 又可避免應用氨基糖甙類而產生的腎毒性。2005-9-2822抗生素的應用泰能治療成功率高治療時間短 經驗性治療的首選藥物復治率低單一用藥效果好2005-9-2823抗生素的應用 應用抗生素4872小時后， 選擇目標性的窄譜抗生素治療根據： 微生物培養結果 臨床反應評估療效2005-9-2824抗生素的應用療程 一直存在爭議 停藥早：降低耐藥的發生 有感染復發的危險

7、性 療程過長：有可能選擇出耐藥菌株 抗生素的療程一般為710天 注意藥物對臟器的不良反應： 肝、腎功能受損2005-9-2825治療 尋找感染源 控制感染源 抗生素的應用 抗介質治療 糖皮質激素的應用 感染性休克治療 中西醫綜合治療 2005-9-2826抗介質治療新穎治療劑的應用 目的： 阻斷炎性介質和宿主細菌因子的作用 感染引起一系列連鎖反應，分為3 個階段： 啟動 細胞因子合成 鏈鎖反應2005-9-2827抗介質治療新穎治療劑的應用逐級放大的瀑布樣鏈鎖反應： 內毒素(LPS) 激活吞噬細胞等炎癥細胞 釋放大量炎癥介質（TNF- 、IL-1最早釋放） TNF-激活粒細胞, 損傷內皮細胞、

8、血小板等 釋放氧自由基、脂質代謝產物、溶酶體等介質 組織細胞損害 導致MODS機體防御機制過度激活自身破壞2005-9-2828抗介質治療啟動階段（1） G-菌感染時，機體受到完整細菌及其生長過程中釋放內毒素（LPS）的攻擊 針對LPS的干預措施 直接中和LPS 化學降解LPS 阻斷受體CD142005-9-2829抗介質治療啟動階段（2）直接中和LPS多粘菌素B(PmB)： 與LPS的脂質A部分有很強的親和力,明顯降低LPS介導的TNF-、IL-1釋放。 但毒性大,限制了應用。 根據PmB合成的類似衍生物具有與LPS結合能力，毒性低，動物實驗顯示優于PmB。LPS抗體: 直接對抗LPS，理論

9、上似乎很有前途2005-9-2830抗介質治療啟動階段（3）化學降解LPS Tauro lidine是甲醛牛磺酸的衍生物, 具有抗菌和抗LPS作用,與LPS或完整細菌胞壁脂質A 結合后, Tauro lidine的活性基團CH2OH使LPS 斷裂失活或使細菌死亡。 在感染的動物模型中, Tauro lidine明顯降低死亡率, 但具有明顯的時相依賴性, 需與LPS 同時給藥。2005-9-2831抗介質治療啟動階段（4）阻斷受體CD14CD14的McAb：可阻斷LPS與受體CD14結合, 防止單核細胞激活,對內毒素血癥動物有一定保護作用。脂質X：LPS類似物，能與LPS競爭受體CD14, 降低

10、LPS毒性,但毒性大,目前處于實驗研究階段。2005-9-2832抗介質治療細胞因子生成階段TNF-是炎癥介質鏈鎖反應中最早釋放和最重要的介質之一。抑制TNF-基因表達可能對控制感染有益。細胞內前列腺素E2(PGE2)水平增高激活腺苷酸環化酶, 使cAMP增高,抑制TNF-基因轉錄、降低mRNA聚積,從而抑制TNF-釋放。凡能影響PGE2水平的藥物, 如己酮可可堿、多巴酚丁胺、布洛芬等均能抑制TNF-釋放。 2005-9-2833抗介質治療細胞因子生成階段 布洛芬： 目前唯一能安全用于臨床的抗介質藥物 作為環氧化酶抑制劑, 既抑制前列腺素合成, 又抑制TNF-等細胞因子釋放。 改善高熱、防治急

11、性肺損傷, 降低機體代謝率, 可用于嚴重感染治療。 上消化道給藥對胃粘膜刺激大,有時可誘發消化道出血；直腸給藥可避免其副作用。2005-9-2834抗介質治療細胞因子生成階段TNF-McAb直接阻斷TNF-及其介導的炎癥介質的效應臨床研究未觀察到肯定療效重組人抗TNF抗體 對G-或G+菌感染均有作用2005-9-2835抗介質治療細胞因子生成階段TNF-是感染早期釋放的介質, 且半衰期極短, 患者入院時常錯過治療時機, 難以用被動免疫阻斷TNF-的效應。TNF-主要通過自分泌或旁分泌釋放, 在組織局部發揮作用, TNF-McAb到達組織內部中和TNF-的可能性小。TNF-與其受體具有很高親和力

12、, 使TNF-McAb可能難以發揮作用。2005-9-2836抗介質治療細胞因子生成階段阻斷IL-1的方法很多, 其中IL-1受體拮抗劑(IL-lra) 前景看好。-IFN是T淋巴細胞釋放的細胞因子, 對單核細胞具有強烈激活作用, 促進TNF-釋放和受體上調。-IFNMcAb能提高動物對LPS的耐受力, 降低嚴重感染動物的死亡率。但目前缺乏其療效的臨床實驗證據。IL-6McAb能明顯降低致死性內毒素血癥動物的死亡率。2005-9-2837抗介質治療新穎治療劑的應用抗氧化劑療法：預防氧自由基的生成或直接清除自由基，有效減輕其介導的組織損傷。通過腸外途徑應用超氧化物歧化酶和 過氧化氫酶非酶性清除劑

13、2005-9-2838抗介質治療新穎治療劑的應用抗介質治療的用藥時機直接影響療效：必須早期阻斷理論上應同時使用多種抗體細胞因子的雙重作用值得注意局部抗介質治療可能是嚴重感染治療的一條新途徑2005-9-2839治療 尋找感染源 控制感染源 抗生素的應用 抗介質治療 糖皮質激素的應用 感染性休克治療 中西醫綜合治療2005-9-2840糖皮質激素的應用抑制炎癥反應抑制過敏反應增加機體抗細菌內毒素的作用抗休克作用治療腦水腫2005-9-2841糖皮質激素的應用半個世紀的歷史，一直存在爭議 1951年，Hahn首次提出糖皮質激素(生理劑量的氫化可的松)對嚴重感染有治療作用20世紀70年代末至80 年

14、代初，Schumer的研究顯示大劑量的甲基強的松龍或地塞米松可顯著降低膿毒性休克病人的病死率。此后至90年代初，認為無治療作用,甚至可能導致病情的惡化。近年來，認為是有益的。以不同的角度重新認識糖皮質激素的治療作用。 糖皮質激素的第二次生命(A second birth) 2005-9-2842糖皮質激素的應用小劑量、較長時間應用 較好的選擇一項前瞻、隨機、雙盲、對照研究發現： 連續5 天應用氫化可的松100mg ，每天3 次，明顯改善感染性休克病人的臨床表現，28 天死亡率下降31%。一項針對嚴重感染及感染性休克的常見并發癥ARDS的臨床研究發現：每天應用甲基強的松龍2mg/kg，連續32d

15、，肺功能明顯改善，MODS的評分降低，住院死亡率大幅度降低。2005-9-2843糖皮質激素的應用應用的目的不是控制病原體, 而是改善人體處于感染中的兇險狀態適應癥嚴重感染重度毒血癥對抗菌藥物發生過敏反應時伴有腎上腺皮質功能不全患者2005-9-2844糖皮質激素的應用無休克的全身性感染患者，不推薦使用糖皮質激素。但對于長期服用糖皮質激素或有內分泌疾病的患者，則繼續使用維持量或沖擊量。判斷困難時應慎用。2005-9-2845糖皮質激素的應用不良反應 醫源性腎上腺皮質功能亢進 骨質疏松 誘發或加重胃、十二指腸潰瘍 停藥后可能有醫源性腎上腺皮質功能 不全或“反跳現象”2005-9-2846治療 尋

16、找感染源 控制感染源 抗生素的應用 抗介質治療 糖皮質激素的應用 感染性休克治療 中西醫綜合治療2005-9-2847感染性休克治療液體治療復蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液，尚無證據表明某種液體的復蘇效果優于其他液體。對于疑有低容量狀態的嚴重感染患者，應行快速補液試驗。 6小時內達到復蘇目標： 中心靜脈壓（CVP）812cmH2O；平均動脈壓65mmHg；尿量0.5ml/kg,h；血氧飽和度。2005-9-2848感染性休克治療升壓藥物的應用充分的液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織灌注時可應用升壓藥去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選藥2005-9-2849感染性休克治療強

17、心藥物的應用： 充分液體復蘇后仍然存在低心排量時 應使用多巴酚丁胺增加心排血量血液制品的應用糾正酸緘平衡： 時，不推薦應用碳酸氫鹽治療。支持治療2005-9-2850高鈉血癥全身性嚴重感染可引起高鈉血癥感染所致的高鈉血癥,可因嚴重感染的原發病而掩蓋高鈉血癥的興奮表現。單純因水分丟失過多補充不足所致的高鈉血癥,治療不困難,預后往往良好。感染引起的高鈉血癥(也伴有水分不足)單靠補充水分和控制鈉鹽療效不佳,必須在感染獲得有效控制的同時補充水分方有望治愈。2005-9-2851高鈉血癥2005-9-2852感染性休克治療持續保持系統氧輸送量高于生理需要量高熱量、高蛋白（有別于普通病人的支持治療）特殊營

18、養成分的補充和營養途徑的選擇（腸內營養更符合生理需要，優于全胃腸外營養）2005-9-2853低白蛋白血癥感染患者的低白蛋白血癥發生率明顯增高許多患者在創傷或感染后35 d 內,白蛋白下降1020 g/L 血清白蛋白水平是外科危重患者預后和 疾病嚴重程度的重要指標2005-9-2854低白蛋白血癥感染是影響血清白蛋白水平的重要的獨立因素在創傷感染的急性期,白蛋白快速從血管內向血管外分布是介導白蛋白濃度快速下降的主要因素；在慢性感染患者或外科應激患者內穩態相對穩定的階段,白蛋白合成減少和白蛋白分解增加是介導低白蛋白血癥的主要因素。2005-9-2855中毒性休克綜合征( toxic shock

19、syndrome , TSS)“這一能將1位正常健康人迅速地置于危及生命的狀況之中的鬼怪到底是什么?”2005-9-2856TSS 的發現1978年,美國科羅拉多大學兒科流行病學主任James Todd教授向著名的新英格蘭醫學雜志提交了第一篇概述TSS病因及后果的論文,10天內論文被拒絕刊登。柳葉刀雜志的反應卻不同。1978年11月登出了1篇文章，確定了金黃色葡萄球菌與TSS之間的聯系,并列舉了其關鍵的癥狀。從此,科學界對此興趣大增。2005-9-2857中毒性休克綜合征，TSS葡萄球菌TSS是由于金葡菌中某些特殊菌株所產生的毒素引起的急性嚴重癥候群。約半數涉及行經婦女,尤其是使用高吸水性陰道

20、栓者。另外半數則發生在燒傷或患其他損傷的病人,或是呼吸系統、皮膚、骨骼感染者,或是接受手術、特別是婦科手術的病人。我國約有30 余例報道，幾乎均為非經期staphy TSS。2005-9-2858中毒性休克綜合征，TSS絕大多數(月經性)病例是由中毒性休克綜合征毒素-1(TSST-1)引起,該毒素由金黃色葡萄球菌中某種菌株產生。這種細菌通常是無害地生活在皮膚上或在鼻子、腋窩、腹股溝或陰道內,每3 人中即有1位帶菌者。已證明某些人要比其他人對TSST-1更為易感,因為他們的免疫系統不產生保護抗體。2005-9-2859中毒性休克綜合征，TSS盡管流行病學研究表明高吸收性衛生棉條與TSS之間可能有

21、某種聯系,但其作用機制并不清楚。多數人的推測是通過向陰道內送入氧氣，高吸收性衛生棉條有助于誘發金黃色葡萄球菌產生TSST-1。英國利茲大學的研究結果表明,在特殊情況下,甚至在低氧(厭氧)條件下也可發生高水平的TSST-1生成。2005-9-2860TSST-1在動物陰道內的研究對兔子進行的研究表明,與進入體內的其他方式相比,通過陰道進入體內的TSST-1 即使劑量較低仍能誘發TSS。美國夏威夷大學的Marian Melish博士對兔子進行的研究證明,通過陰道的方式使TSS發病快于皮下或靜脈注射方式。在這些實驗室研究中,TSST-1被引入30min之內即可從陰道擴散到血液和尿液之中,并在劑量低達

22、185g時仍可引起嚴重和迅速進行性TSS。2005-9-2861中毒性休克綜合征，TSS1983 年Williughby 報道，鏈球菌感染亦可引起TSS 。多由A組鏈球菌引起，SPE A引起TSS的作用比SPE B和C更強。為了區別這兩種情況, 有人建議稱金葡菌引起者為Staphy TSS, 鏈球菌引起者為Strep TSS（STSS）或類中毒性休克綜合征TSLS(toxic shock like syndrome) 。2005-9-2862美國疾病控制中心(CDC) 確定的診斷標準（1）發熱: 體溫38.9低血壓: 收縮壓90mmHg(成人)，16歲以下兒童收縮壓較該年齡組低5%。 直立性低

23、血壓、暈厥、頭暈皮疹發病12周后脫皮 (典型部位是手掌或足跟)2005-9-2863美國疾病控制中心(CDC) 確定的診斷標準（2）多系統功能障礙，至少包括下列中的3項胃腸不適( 如腹瀉、嘔吐) 肌肉疼痛和CPK增高超過正常2倍黏膜炎癥(如陰道、口咽或結膜) 腎功能障礙肝功能障礙血液中血小板含量低神經系統問題(如喪失方向感、神志昏迷) 不支持其它診斷的證據(如非TSS 感染的實驗室化驗陰性結果）2005-9-2864中毒性休克綜合征，TSS只有當全部6項臨床指標均滿足時才可“確診”1例TSS1例“可疑”病例必須達到6項中的5項潛伏期多為2 3 天2005-9-2865中毒性休克綜合征，TSS另

24、有重要癥狀為壞死性筋膜炎。50%患者伴有此癥。由深部感染引起,呈進行性筋膜和脂肪組織破壞。初起僅有皮膚紅斑水腫,24小時內迅速發展為發熱、壓痛,紅斑轉為紫色、藍色,并可形成含黃色液體水泡,一周后壞死,皮膚大片脫落,皮下組織壞死,此為STSS重要誘因。與蜂窩組織炎不易區分。鏈球菌肌炎少見,早期劇烈疼痛,局部腫脹,紅斑后期發展為肌腔隙綜合征。2005-9-2866實驗室檢查（1）血尿常規: 血白細胞增高達10109 20109L , 中性粒細胞增多到80%以上； 尿蛋白可陽性,尿中可出現紅細胞甚至呈肉眼血尿。電解質紊亂、酸堿失衡 多有低鉀、低鈉、低磷、低鐵、低鎂； 并多伴有代謝性酸中毒、血乳酸增高、二氧化碳結合力減低等。2005-9-2867實驗室檢查（2） 肝、腎功能異常: 血清丙氨酸轉氨酶和膽紅素可增高; 尿素氮及肌酐值增高; 血清肌酸磷酸激酶增高。2005-9-2868實驗室檢查（3）病原學檢查:從皮膚、粘膜及其他感染灶培養到金葡菌或鏈球菌, 有參考性診斷價值如從血、尿、腦脊液等標本中培養出以上細菌, 診斷意義更大從所獲鏈球菌分離出SPE A、SPE B 或SPE