1、醫保政策知識醫保政策知識培訓office work summary office work summary office work summary work summary office work summary宣講人：某某某 時間：20XX.XX目錄01醫保工作的重要性02醫保政策的必要性03現行主要醫保種類04近年醫保報銷政策05醫保結算付費方式06醫療保險含義原則07醫保用藥主要原則08醫保日常督查要點09接診參保患者要點醫保工作的重要性第一部分performance in workplace execution comes from careful execution workplac

2、e execution comes from performance國家公共政策：無條件執行高覆蓋：全民醫保，從新生兒到退休人員政策要求高：依規依法進行醫保服務醫保政策的必要性第二部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance2014年4月24日第十二屆全國人大常委會第八次會議，對刑法第266條“詐騙罪”作了新的解釋，將社保欺詐納入詐騙罪范圍：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其

3、他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。”老百姓的救命錢，任何人不得逾越。現在重慶市人社局下發的很多醫保管理文件都是公安、監察、物價等幾個部委聯合制定，違反規定套用醫保資金的，將會受到法律制裁，院部組織大家學習，是保護大家。現行主要醫保種類第三部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance城鎮職工基本醫療保險含：在職、退休、特殊人群城鄉居民醫療保險含：城鎮居民、農村居民工傷保險指因工作遭受事故傷害或患

4、職業病生育保險指城鎮女職工持有生育證的近年醫保報銷政策第四部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance醫保住院報銷情況項目職工醫保居民醫保起付線報銷比例起付線報銷比例在職退休一檔二檔一級30090%95%10080%85%二級44087%95%30060%65%三級88085%95%80040%45%醫保特殊疾病門診報銷情況項目職工醫保居民醫保重大疾病90%門診按住院比例報銷慢性疾病80%一個病種每年限額報1000元，增加一

5、個病種多200元。起付線一年扣一次起付線重大疾病一年一次起付線，慢性疾病無起付線。社會保險法第三十條：下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的。醫保結算付費方式第五部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance先行墊付，實時結算醫院對參保人員：每月匯總報表，審核合格再按照“總額控制”下達的指標按進度撥款。同時配合15個

6、協議指標進行考核。醫保局對醫院：醫療保險含義原則第六部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance1、廣覆蓋、低水平、保基本。2、要區別于一般醫療行為：優選使用醫保目錄內、價格低廉、療效穩定的藥品和材料。3、醫保“合理用藥”原則：能不用就不用、能少用就少用、能口服不肌注、能肌注不靜脈。醫保用藥主要原則第七部分performance in workplace execution comes from careful execut

7、ion workplace execution comes from performance對于每一最小分類下的同類藥品原則上不能疊加使用。對按西醫診斷開具中成藥、按中醫診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用的，醫保基金不予支付。嚴格按照說明書中適應癥和功能主治范圍以及使用量用藥，對超出藥品說明書適應癥和功能主治范圍的用藥、超出藥品說明書中最大使用量的用藥以及違反藥品說明書中相關禁忌事項的用藥，醫保基金不予支付；個別藥品說明書“藥理作用”和“注意事項”中記載的相關治理癥狀，不能作為臨床用藥的有效依據，相關用藥醫保基金不予支付。醫保限制藥品：嚴格按醫保備注的限制信息使用，超限用藥醫保基金不

8、予支付。（我院在信息系統里標注了限制信息的，不需要大家記，請各位醫生處方時注意看一下）醫保日常督查要點第八部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance有收費，病歷里沒有相應的報告單。胸片、CT同時開，隔天再次檢查等，如果病情確實需要重復檢查，一定要在病程記錄里描述寫明原因。對康復理療類診療項目審核的重點是是否超醫保目錄限制的次數。如冠心病，同時使用心血康、銀杏葉、血脂康、丹參滴丸、通心絡、血塞通等。指醫保患者通過醫保卡多看病

9、、多取藥的方法，然后將藥品販賣，達到騙取醫保基金的目的。如某市醫保“門特”患者張X等人，利用門診聯網制度和技術方面的缺陷，一天往返不同的醫院710次，瘋狂刷卡取藥。有的“門特”糖尿病患者一個月取藥金額達4萬余元，能購一個糖尿病患者4年的用藥量。后被經辦人員查出并進行了處理。腎透析病人，腎移植病人，以病養病。醫生違規開藥：濟寧魚臺的通報接診參保患者要點第九部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance參保人員持本人醫保卡、慢病卡掛號就診繳費時直接報賬。掛號員和接診醫生應主動提醒患者是否有醫保卡，醫生在接診門診慢病患者時要注意：首先要認真查看慢病上的慢病名稱，所開的門診檢查和藥品不要超范圍，其次要查看“歷次就診記錄”，不要超量。門診病人因病情需要到上級住院的，提醒病人直接到醫保大廳辦理轉院手續備案，不備案直接到三級醫院住院的，起付線提高5%，報銷比例下降5%（鼓勵基層就醫）。在病人出科時必須及時點擊“轉院”（點擊為“轉院”后，該病人如果在24小時再次入院，可以抵扣起付線，保障醫保病人權益是我們醫護人員的職責），不能在病人已經在上級醫院辦理入院后再回來辦理出院，也不能隨意召回進行改動（主要是夜間轉院，科室召回補、退