1、頸椎病的序貫五法治療 山東大學臨床醫學院山東省立醫院 250021宋文閣 傅志儉 頸椎病的定義頸椎病的命名頸椎病的治療頸椎病的序貫療法 注射療法 針刀療法 手法矯治 器具療法 藥物療法一、注射療法 (一)鎮痛液注射 根據頸椎病的不同類型，將鎮痛液分別注入硬膜外腔側隱窩、關節突關節囊、鉤椎關節、項韌帶、棘間韌帶、黃韌帶以及病變的項部肌肉筋膜處。對伴有自主神經功能紊亂病癥者，加用星狀神經節阻滯。 (二)膠原酶注射頸椎病硬膜外腔注藥 有效 頸肩上肢痛傳統進路 經棘突間穿刺 硬膜囊后間隙病變椎間盤 硬膜囊前間隙 神經根炎 側隱窩 擴散作用 增加藥量側隱窩進路 小關節內緣穿刺置管硬膜囊 前間隙或/和側隱

2、窩 方 法1、側隱窩穿刺進路確實定 根據尸體解剖標本、CT及MR測量： 頸椎管橫徑較小 為2325mm 硬膜囊橫徑較大 為1720mm 因此欲行側隱窩穿刺，假設穿刺針穿越 側隱窩，那么有可能傷及硬膜囊或神經根袖方 法 這種解剖特點決定較平安的方法是將穿刺針穿透側隱窩的后壁黃韌帶，經針內置管法將導管置入側隱窩并達側隱窩前壁或硬膜囊前間隙椎間盤突出處。 頸椎椎板向外直接延續轉變成上下關節突，無椎板外切跡，關節面呈前上后下位，關節間隙窄，故行側隱窩穿刺只有小關節內緣一條進路。方 法2、 進路的設計及穿刺方法(1)、小關節內緣間距的測量 X線片顯示 CT、MR 關節柱內緣 鉤狀突外緣 小關節內緣間距

3、測量結果為2325mm (C5-7水平) 平均24mm方 法 (2)、確定進針點 選擇病變間隙的下12個間隙為穿刺間隙，構成該穿刺間隙的下位棘突為穿刺水平。旁開距離為測得的該小關節內緣間距除以2，再減去2mm。 如 ： C5-6間盤左后突出 穿刺間隙 選C6-7或C7-T1間隙 測量 C6-7小關節內緣間距為24mm 進針點 C7棘突向左旁開10mm2422方 法(3)、穿刺置管方法 16G硬膜外穿刺針經進針點垂直進針達C7左側椎板，稍退針，改朝頭端4560角進針，使穿刺針勺狀面背側緊貼椎板及其上緣滑入小關節內緣，遇到阻力為黃韌帶，退出針芯，接裝有生理鹽水的注射器，邊加壓邊進針。一旦阻力消失，

4、有落空感，為突破黃韌帶進入側隱窩?；爻闊o血無液，注液氣無阻力，那么可向頭端置管100mm，再退管，留管2030mm平C5-6水平，穩妥固定。方 法(4)、注藥試驗 注入含氟美松的0.8%利多卡因2ml，觀察20min，頸項部及患側上肢疼痛消失，并有溫熱、麻木感。測阻滯神經根分布區域痛覺及觸覺減退，肌力稍減弱，但不影響指間關節及腕關節的運動，說明導管頂端恰好位于病變神經根處而無誤入蛛網膜下腔及硬膜下腔征象。方 法3、臨床應用及CT驗證 選擇病癥、體征及影像學相一致、診斷明確、多種非手術治療無效的頸椎病病人45例其中根型頸椎病12例，頸根混合型頸椎病28例，脊髓型頸椎病3例，交感型頸椎病2例。穿刺

5、置管成功并經注射局麻藥試驗無誤后，注射膠原蛋白酶1200u/2ml，住院觀察療效和不良反響。 88例不置管同上。方 法 其中10例病人在置管成功注藥試驗無誤后，緩慢1ml/min注射50倍稀釋的歐乃派克2ml。開始注射ml時，CT掃描觀察導管位置。注射結束后，觀察造影劑的分布情況。 導管沿小關節內緣 進入側隱窩導管斷端位于側隱窩結 果 早期45例穿刺置管及以后88例細針穿刺不置管病例全部順利成功。溶盤注藥后無一例出現不良反響。1015天后，疼痛消除率60%，疼痛緩解率100%，所有病人的麻木酸脹感均有不同程度減輕。3例脊髓型頸椎病病人的肌張力恢復接近正常，下肢病理反射減弱，2例交感型頸椎病病人

6、的頭昏、腦脹、失眠及胸悶病癥減輕，心率降至正常。結 果 10例病人CT造影顯示導管位置全部沿小關節內緣進入側隱窩。造影劑分布：2例在硬膜囊前間隙; 5例在硬膜囊前間隙及側隱窩; 3例在患側側隱窩。 造影劑分布在: 硬膜囊前間隙 側隱窩及硬膜囊前間隙 側 隱 窩 操作要領與體會 頸椎間盤向后突出，可壓迫硬膜囊和脊髓，表現為脊髓型頸椎病，頸椎間盤突向側前方，可壓迫神經根，引起神經根充血、水腫、滲出。另外，間盤突出時釋放的化學物質可直接刺激神經根引起化學性神經炎，表現為嚴重的根性神經痛。 操作要領與體會 將藥物注射到硬膜囊后間隙亦可使藥物擴散到病變側隱窩或硬膜囊前間隙，但因病變處的炎性粘連，通透性差

7、，藥液擴散至病變側隱窩的量遠小于正常側隱窩和硬膜囊后間隙。欲保證到達病變側隱窩的藥量，就必須增加注藥容量和壓力，這樣那么易使藥液擴散范圍過廣，在保證療效的同時，也增加了副作用發生的可能性。傳統硬膜外穿刺置管也難以繞過硬膜囊到達病變側隱窩。 操作要領與體會 研究頸椎解剖特點，發現經小關節內緣穿刺置管可直接到達側隱窩。本組10例CT造影病人，造影劑全局部布在病變側隱窩或/和硬膜囊前間隙。133例病人局麻藥試驗，即可出現主訴區域的疼痛消失，無任何不良反響發生，均證明經小關節內緣穿刺置管注藥，可使藥液集中在病變側隱窩或/和硬膜囊前間隙，可克服傳統進路難以將藥液集中在病變部位的缺點。操作要領與體會 X線

8、正位片難以清楚顯示頸椎小關節，故難以在X線正位片上測量小關節內緣間距。但因頸椎鉤狀突外緣與小關節內緣在同一矢狀面上，且正位X線片顯示鉤狀突非常清楚，故可借助測量鉤突外緣間距而得知小關節內緣間距，以確定進針點離開后正中線的距離。 操作要領與體會 為使穿刺平安順利，進針時稍使針向外傾斜5，故進針點比小關節內緣的投影偏內2mm測得數值除以2后再減去2mm，這樣臨床應用平安且成功率高。 CT造影顯示導管位置恰在小關節內緣，證明用該測量方法確定的進針點是正確的。我們體會，正確標定進針點是穿刺置管成功的關鍵步驟。操作要領與體會 該進路可廣泛應用于頸肩臂疼痛的治療。應用中確保并充分證明導管位置的正確是至關重

9、要的。注射局麻藥之前，要認真檢查上肢感覺、肌力和神經反射，以便與局麻藥試驗后進行準確比照。注射局麻藥后，觀察時間要足夠長(不小于30min)。因穿刺置管中假設損傷硬膜或在神經根急性炎癥期，硬脊膜通透性會增加，藥物滲入硬膜下腔的時間要比直接誤入長得多。操作要領與體會 最后，應該特別強調指出，頸段硬膜囊內容納的是脊髓，一旦穿刺置管過程造成損傷，將會引起高位截癱，故高位硬膜外腔穿刺置管必須由具有豐富臨床經驗和熟練操作技術的麻醉科醫生實施。導管達要求位置后行局麻試驗是保證平安的重要措施。局麻試驗時要嚴密觀察病人的意識、呼吸、循環及各種生命指標，確認導管位置準確無誤后，方可注射膠原酶溶液或消炎鎮痛液。總 之 經頸段小關節內緣穿刺進路，是到達硬膜外腔側隱窩的一條近捷而平安的進路。精確測量、準確標定進針點是確保穿刺成功的關鍵。經側隱窩注藥，可使藥物集中作用在病變側隱窩或/和硬膜囊前間隙，提高療效，減少副作用。二、針刀療法 在鎮痛液注射后無痛的條件下行椎間孔松解經椎板間切斷局部黃韌帶切開肥厚的關節囊，切碎痛性硬結，切割攣縮的軟組織硬性條索，剝離松解病變的軟組織。三、手法矯治 在上述兩個步驟的根底上，施行輕柔、平安的手法矯治。針對病癥 或按摩推拿， 或旋轉復位， 或兼而施之。四、器具療法