1、神經系統疾病營養支持適應癥和操作規范共識全面解讀和病例分享前言近20年來隨著對神經系統疾病特別是危重神經疾病的深入了解，營養支持作為治療的重要組成部分得到越來越多神經科醫護人員的重視2008年我國一項涉及15098例住院患者營養狀況的調查顯示，神經科具有營養風險的患者比例高達，但接受營養支持的患者僅有，其中腸內營養，腸外營養，而后者不規范的非混合輸注達到蔣朱明，陳偉，朱賽楠，等.中國東、中、西部大城市三甲醫院營養不良（營養不足）、營養風險發生率及營養支持應用狀況調查.中國臨床營養雜志，2008，16：335-338.神經系統疾病增加營養風險發生營養不足病因中華醫學會腸外腸內營養學分會神經疾病營

2、養支持學組.神經系統疾病營養支持適應癥共識（2011版）.中華神經科雜志，2011，44（11）：785-787神經系統疾病增加營養風險發生營養不足的結局中華腸內腸外營養學分會各專業學組成立及營養支持共識修訂出版2009年 神經系統疾病腸內營養支持適應證共識2011年中華醫學會腸外腸內營養學分會神經疾病營養支持學組、老年營養學組、天津醫學會腸外腸內營養學分會成立神經病營養學組對共識內容進行了修改與完善， 并標明了證據級別神經系統疾病營養支持適應證共識（ 2011版）于2011年11月在中華神經科雜志發表神經系統疾病營養支持適應證共識（ 2011版）神經系統疾病伴吞咽障礙患者腸內營養支持背景神經

3、系統疾病伴吞咽障礙， 既可威脅患者氣道安全，導致誤吸和吸入性肺炎，又可造成進食量減少，引起營養不足卒中患者入院時 51 64存在吞咽障礙，其中半數長期（ 個月） 不能恢復。卒中患者入院時已經存在營養不足的占 住院 周新增營養不足的占，如果伴有吞咽障礙則營養問題更加嚴重神經系統疾病伴吞咽障礙患者腸內營養支持證據：多項臨床研究發現卒中患者營養不足與不良預后（ 病死率、 并發癥、 住院時間延長和功能殘疾程度）相關1996-2003歐洲一項急性卒中患者喂養與普通膳食的臨床試驗神經系統疾病伴吞咽障礙患者腸內營養支持證據：第一部分納入急性卒中不伴吞咽障礙（ 發病30內） 患者4023例，隨機分為普通飲食組

4、與加強營養補充組，結果雖然加強營養補充組病死率降低了0.7%，但死亡和不良預后發生率增加0.7%，提示急性卒中不伴吞咽障礙患者無需加強營養補充 （ 級證據）神經系統疾病伴吞咽障礙患者腸內營養支持證據第二部分納入急性卒中伴吞咽障礙患者859例， 隨機分為早期（ 7內）腸內喂養組和延遲（ 7后）腸內喂養組（ 早期給予必要的腸外碳水化合物，個月后早期腸內喂養患者絕對死亡危險比延遲腸內喂養患者減少了 ；死 亡 和 不 良 預 后 減 少 ， 提示卒中伴吞咽障礙患者早期腸內喂養可減少病死率（ 級證據）神經系統疾病伴吞咽障礙患者腸內營養支持證據：第三部分納入急性卒中伴吞咽障礙患者321例， 隨機分為NGT

5、喂養組和經皮內鏡下胃造口喂養組個月后PEG喂（117例）患者絕對死亡危險比NGT喂養（115例）增加了；死亡和不良預后危險增加 ，提示卒中伴吞咽障礙患者早期開始PEG喂養可能增加不良預后危險（ 級證據）神經系統疾病伴吞咽障礙患者腸內營養支持其他神經系統疾病，如腦腫瘤、神經系統變性疾病（ 運動神經元病和多系統萎縮等）、中樞神經系統脫髓鞘疾病（ 多發性硬化等） 、 中樞神經系統感染性疾病（ 病毒性腦炎等） 、運動障礙性疾病（ 帕金森病、亨廷頓病和遲發性運動障礙等）、周圍神經疾病、神經肌肉接頭疾病和肌肉疾病等均導致吞咽障礙引起營養不足神經系統疾病伴吞咽障礙患者腸內營養支持目前已有一些針對該類疾病伴吞

6、咽障礙患者的小樣本（46122例）研究，與NGT相比，PEG喂養患者獲益，即護理操作方便、喂養中斷少、處方完成率高、體重增加、誤吸率和脫管率低以及生存率高（ 級證據）。2011年一項運動神經元病管飼喂養的 系統分析顯示:PEG優于經口或NGT喂養（ 級證據） 神經系統疾病伴吞咽障礙患者腸內營養支持神經系統疾病伴認知障礙患者腸內營養支持背景： 癡呆患者因食欲減退、 經口攝入不足或根本不會進食而營養攝入不足， 又可因難以控制的活動而能量消耗增加，因此普遍存在營養不足問題。阿爾茨海默病在老年期癡呆中最為常見， 約占老年期癡呆的50。癡呆患者早期飲食結構發生改變， 晚期進食障礙比例高達， 必將導致營養

7、不足， 體質量指數下降， 并與死亡風險增加相關（ 級證據） 神經系統疾病伴認知障礙患者腸內營養支持證據：癡呆患者經加強腸內營養支持可能獲益。2011年一項系統分析納入13個隨機或非隨機對照研究， 結果顯示癡呆患者經口補充營養能夠增加體重（ 級證據）神經系統疾病伴認知障礙患者腸內營養支持證據：2000年一項針對嚴重癡呆患者（ 1545例） 腸內營養支持的隊列研究發現： 管飼喂養可延長患者生存時間； 與非管飼喂養相比， 管飼喂養 年后患者死亡風險降低（級證據）2001年一項納入122例老年管飼患者（ 其中癡呆患者88例） 的RCT研究結果顯示：PEG組患者 個月后生存率明顯高于 NGT組， 誤吸率

8、降低， 拔管率下降， 周末白蛋白升高（級證據）神經系統疾病伴認知障礙患者腸內營養支持神經系統疾病伴意識障礙患者腸內營養支持背景與證據： 意識障礙患者是營養不足的高危人群， 雖然很少有相關臨床研究， 但不能正常進食的短期或長期意識障礙患者均須予以營養支持神經系統疾病伴意識障礙患者腸內營養支持神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識（2011版）一、營養風險篩查背景與證據：神經系統疾病伴吞咽障礙患者進食減少或不能進食，危重神經疾病患者分解代謝大于合成代謝，部分神經疾病患者病前就已經存在營養不足或營養風險。因此有必要進行營養風險篩查（nutrition risks screening,NRS），以確定進

9、一步的營養評估和營養支持方案NRS(2002) ：營養狀態評分標準0分正常營養狀態 輕度 (1分)3月內體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的5075 中度 (2分)2月內體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的2550 重度 (3分)1月內體重丟失5%(3月內體重下降15)或BMI 3 級）是腦卒中患者存在營養不良的主要原因。 注：洼田飲水試驗：病人端坐，飲溫水30ml。評估標準：能順利將水咽下為1級，分兩次咽下并不嗆咳為2級；能一次咽下但有嗆咳為3級；分兩次咽下有嗆咳為4級；頻繁嗆咳不能全部咽下為5級。3級以上為吞咽困難。營養風險篩查NSR(Nutritional Risk Screeni

10、ng）營養狀況評分（0分3分）：3疾病嚴重程度評分（03分）：2年齡評分：70歲以上為1分 3項總評分=營養風險總評分=6NRS(2002) ：營養狀態評分標準0分正常營養狀態 輕度 (1分)3月內體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的5075 中度 (2分)2月內體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的2550 重度 (3分)1月內體重丟失5%(3月內體重下降15)或BMI 3分，結合臨床，應制定營養支持計劃此患者NRS=6分存在明顯營養風險營養篩查與營養支持神經疾病營養支持共識：急性腦卒中伴吞咽障礙患者推薦期7天內盡早開始營養支持（A）問題3：患者可能存在營養相關問題A. 病前存在的營養不

11、足B. 吞咽障礙和攝入不足C. 高分解代謝，營養需求增加D. 營養吸收或利用障礙此卒中患者遇到的營養問題：病前可能存在營養不足吞咽障礙（尤其是雙側半球和腦干受損40%60% ）及意識障礙所致營養攝入減少營養需求增加（分解與合成代謝失衡）營養吸收或利用障礙其他：卒中后誤吸所致吸入性肺炎、肺感染等神經疾病營養代謝障礙原因營養攝入減少意識障礙急性胃黏膜病變消化道出血精神障礙急性胃腸功能障礙 胃癱、腹脹、腹瀉、腸梗阻神經性球麻痹人工氣道與機械通氣神經源性嘔吐神經疾病營養障礙原因營養需求增加（分解與合成代謝失衡）腦損傷 REE消耗 SIRS 感染或非感染性REE消耗 2040%SepsisREE消耗 1

12、55%REE：靜息能量消耗生成比正常150%200% （25mg/kg/min）糖異生糖原分解葡萄糖利用 應激狀態下代謝變化特點-糖蛋白質分解比正常40%50%氨基酸糖原異生 肝氨基酸合成急性相蛋白（C反應蛋白等），內臟蛋白（白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白）合成氮產物（Cr、尿素、氨），凈氮丟失20g30g/d （相當于蛋白質200g/d，肌肉蛋白750g/d）細胞因子作用蛋白質合成負氮平衡，細胞結構及功能受影響低蛋白血癥體重, 肌肉消耗 , 應激狀態下代謝變化特點-蛋白質廓清加速，氧化速度達正常的200%甘油和乳酸糖原異生無氧酵解乳酸和酮體，乳酸血癥游離脂肪酸，代謝性酸中毒 體重下降和消瘦應激狀

13、態下代謝變化特點-脂肪水鈉潴留免疫功能應激狀態下代謝變化特點-其他問題4：選擇何種營養支持方式？EN or PN?腸內營養的優勢維持胃腸道的結構和功能減少毒素以及可能的細菌易位比腸外營養更加經濟 更少的并發癥“If the gut works, use it.” 只要胃腸道有功能就應使用它 。問題5：應選擇何種腸內營養輸注管道？適應癥短期管飼胃動力基本正常誤吸風險小禁忌癥嚴重胃潴留誤吸風險大短期管飼營養途徑-鼻胃管營養途徑選擇此腦卒中患者選擇腸內營養，鼻胃管營養支持途徑 問題6：應給予多少能量？營養素蛋白質 4 kcal / g正常人0.81.0g/kg/d（5265g）碳水化合物 4 kca

14、l / g最大量：7g/kg/d（455g）脂肪9 kcal / g1.0g/kg/d（65g）水3040ml/kg/d（1950 2600ml）維生素水溶性和脂溶性礦物質電解質、微量元素超微量元素膳食纖維推薦意見輕癥（GCS12分或APACHE16分）非臥床患者：2535Kcal/kg/d，糖脂比 = 7364，熱氮比=1001501。輕癥臥床患者：2025Kcal/kg/d，糖脂比=7364，熱氮比=1001501。重癥（GCS12分或APACHE16分）急性應激期患者：2025kcal/kg/d，糖脂比=55，熱氮比=1001 能量計算Harris-Benedict公式 應激系數活動系數

15、男性 66.47+13.75體重+5.0身高一6.76年齡女性 665.1+9.56體重+1.85身高一4.67年齡經驗公式：重癥（GCS12分或APACHE16分）急性應激期患者：2025kcal/kg/d，糖脂比=5：5，熱氮比=100：1（D級推薦）該患者GCS: 5分,處于急性應激期：每天需要熱量約為2565kcal=1625kcal此患者每天需要的熱量為：25kcal/kg/d65kg=1625kcal熱氮比=100:1 氮的需求量每天為：蛋白質的需求量每天為：問題7：選擇何種腸內營養配方？原則：腸內營養配方選擇取決于對營養配方成分的了解以及對營養支持目標的確認此患者胃腸道功能基本正

16、常，首選含有膳食纖維的整蛋白標準配方此患者病情重合并糖尿病，血清前白蛋白降低，高血糖明顯：選用整蛋白或糖尿病適用型配方（緩慢泵注），減輕低蛋白血癥程度、平穩血糖。同時，此患者合并心力衰竭，應注意限制靜脈液體入量（1250ml）。能全力為整蛋白專用配方含酪蛋白膳食纖維組合能量分布.1.0kcal/ml1500ml=1500kcal蛋白質含量為：30g/500ml3=90g能全力1500ml、腸外靜脈氨基酸（250ml）、糖鹽(750ml)基本符合此患者每天對能量和蛋白質的需求，熱氮比接近100：1問題8：營養支持過程中應該監測調整什么事項？入院24 h內下胃管，進行腸內營養支持。床位：床頭持續抬

17、高30容量：從少到多，即首日500ml，3日內達到全量1500ml。速度：從慢到快，即首日腸內營養輸注4050ml/h，次日80ml/h100 ml/h，約12h輸注完畢。用營養輸注泵控制輸注速度持續喂養7天改間歇喂養（6次-4次）。管道：每4小時用2030ml溫水沖洗管道一次，每次中斷輸注或給藥前后用2030ml溫水沖洗管道。營養支持注意監測的事項監測有無消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血，每四小時一次。 本患者在治療期間，于營養支持第四天（120ml/h）出現腹瀉，24小時出現3次，經過調整速度（100ml/h）得到緩解。監測鼻胃管深度：45-55cm，從鼻尖到耳垂，再從耳垂到

18、劍突的距離，每4h 一次。監測胃殘留液，觀察總量、顏色和性狀，疑為消化道出血即刻送檢，每4h一次,此患者胃殘留液的監測100ml，未出現消化道出血。記出入量，每天一次（入量2500ml，其中鼻飼1500ml）。監測血清電解質和腎功能，三天一次，均在正常范圍內。持續喂養（緩慢泵注）及間歇喂養期間密切監測血糖營養支持注意監測的事項如出現上消化道出血處理原則：1.臨時加用質子泵抑制劑2.血性胃內容物100ml時，繼續全量全速或全量減速（2050ml/h）喂養，每天檢測胃液隱血試驗1次，直至2次正常3.血性胃內容物100ml時，暫停喂養，必要時改為腸外營養如出現胃腸動力不全處理原則： 胃殘留液100m

19、l時，加用胃復安、紅霉素等胃動力藥物或暫停喂養。超過24小時仍不能改善時，改為鼻腸管或腸外營養。 血糖控制方案血糖控制目標：根據血糖，調整營養劑速度及胰島素輸注劑量（按kg 3.9-6.1 mmol/Lh）胰島素輸注起始每1-2 h監測血糖一次，平穩后每4 h監測血糖一次。血糖控制情況（1周）7點9點11點13點15點17點22點第1天21.720.719.818.716.915.515.4第2天16.814.213.112.911.811.210.4第3天12.810.79.89.59.28.98.5第4天10.29.78.48.58.78.38.3第5天9.89.28.58.58.38.07.9第6天8.77.88.47.97.77.76.9第7天8.57.47.97.47.47.57.8血糖控制情況（1周至2周）血糖穩定后每4h監測血糖一次，血糖控制一直比較平穩（mmol/L）其他治療給予脫水、神經營養清除自由基、抗血小