1、慢性咳嗽的診斷和處理的標準程序咳嗽的分類根據病程急性：8周2急性咳嗽普通感冒急性氣管支氣管炎急性鼻炎/鼻竇炎變應性鼻炎慢性支氣管炎急性加重3亞急性咳嗽感染后咳嗽上呼吸道感染后出現的咳嗽抗菌藥物治療無效部分病人可伴有氣道高反應性機制氣道上皮損傷，咳嗽受體對吸入刺激反應性增加鼻后滴流4慢性咳嗽定義嚴重程度評價咳嗽對機體的影響慢性咳嗽的常見病因、診斷及處理慢性咳嗽的病因診斷程序5定義廣義狹義6廣義包括兩個部分常規胸部影像學檢查異常常規胸部影像學檢查正常7定 義持續8周常規X線檢查陰性肺通氣功能測定正常無吸煙史（或停止吸煙4周）或職業性有害氣體或粉塵暴露史8周內無呼吸道感染史8咳嗽的嚴重程度評價咳嗽積

2、分法自我劃線法咳嗽敏感性檢測咳嗽頻率監測9咳嗽積分法分值日間咳嗽夜間咳嗽0無咳嗽無咳嗽11-2次短暫咳嗽僅在清醒或將要入睡時咳嗽22次以上短暫咳嗽因咳嗽導致醒覺1次或早醒3頻繁咳嗽，但不影響日常活動因咳嗽導致夜間頻繁醒覺4頻繁咳嗽，影響日常活動夜間大部分時間咳嗽5嚴重咳嗽，不能進行日常活動嚴重咳嗽不能入睡10自我劃線法以分為刻度的10分線，10為最嚴重的咳嗽，患者根據咳嗽程度自行劃線11咳嗽敏感性監測咳嗽激發試驗辣椒素作為刺激物引起2-4次咳嗽的刺激物濃度，稱為C2引起咳嗽5次或以上刺激物濃度，稱為C5C5作為咳嗽的閾值，正常健康人 mol/L12咳嗽頻率監測記錄每日咳嗽總次數、時相、特征監測

3、方法復雜，影響因素多，尚未普遍應用于臨床13慢性咳嗽誤診誤治嚴重！ 通常診為“慢性支氣管炎”，反復各種檢查，大量抗菌藥物使用14咳嗽對機體的影響影響機體生理功能 心血管、神經、胃腸、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸系統感覺不適、疲憊無力、夜間失眠、聲音沙啞和尿失禁等(女性患者尿失禁25%)影響工作、學習和生活心理障礙15慢性咳嗽的常見病因咳嗽變異性哮喘鼻后滴流綜合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒細胞性支氣管炎ACEI所致咳嗽變應性咳嗽16Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis. 1990;141(3):640-7.17理解慢性咳嗽的主要病因n=102 美 國18Fujimura

4、 M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207.理解慢性咳嗽的主要病因ACCVASBSBAGER01020304050患者數可能確定可能+確定雙病因 其它 未知日 本理解慢性咳嗽的主要病因19馬洪明,等. 中華結核和呼吸雜志. 2003;26(11):675-8.廣州呼吸疾病研究所專科門診n=86慢性咳嗽病因分布咳嗽病因 病因分布（%）嗜酸細胞性支氣管炎 22%（51例）鼻炎/鼻竇炎 17%（39例）咳嗽變異型哮喘 14%（31例）變應性咳嗽 12%（28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎 8%（19例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支氣管炎 4%（10例

5、）支氣管擴張癥 1%（ 2例）左心衰竭 0.5%（ 1例）肺間質纖維化 0.5%（ 1例）病因未明 4% （9例）廣州呼研所2005病因例數%CVA2925.6PNDS1619.5GER1315.8ACEI1113.4EB33.7AC22.4ILD22.4病因不明67.321*慢性咳嗽定義為8周中日友好醫院病因例數%CVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612.8ACEI1512.0 EB 32.4病因不明118.522*慢性咳嗽定義為3周天壇醫院Irwin慢性咳嗽解剖學診斷程序1981年首先提出，于1990年修訂病史、體檢（包括耳鼻喉）胸片、鼻竇片肺功能+氣道反應性

6、測定胸部CT等纖支鏡檢查24小時食管PH值測定Irwin 診斷程序的不足無誘導痰檢查，不能診斷EB僅用文字敘述，無診斷流程,可操作性不強24嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）定 義:1989年Gibson首先提出，約占慢性咳嗽的1022%以嗜酸粒細胞浸潤增加為特征的非哮喘性支氣管炎25臨床表現慢性刺激性咳嗽一般為干咳、偶有少許痰多數病人為唯一癥狀部分病人對油煙、灰塵、異味或冷空氣敏感，可作為誘發因素無喘息和呼吸困難26診 斷慢性咳嗽X線胸片正常肺通氣功能正常PEF日間變異率正常氣道反應性正常誘導痰嗜酸性粒細胞3%排除其他導致氣道嗜酸性粒細胞增多性疾病口

7、服或吸入糖皮質激素治療有效27治 療糖皮質激素吸入 250-500g/d 4w口服 強的松10-20mg/d 1w28鼻后滴流綜合癥（鼻炎/鼻竇炎） （postnasal drip syndrom , PNDs ）定 義:由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附，甚至反流入聲門或氣管導致咳嗽29PNDs所致咳嗽的機制PNDs迷走神經反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴無分泌物后滴氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物 咳嗽？50%臨床表現咳嗽、咳痰咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適可伴有鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等通常發病前有上呼吸道感染病史31診 斷病因診斷標準32病 因季節性過敏性鼻炎常年

8、性過敏性鼻炎常年性非過敏性鼻炎血管舒縮性鼻炎感染后鼻炎真菌性鼻炎普通感冒副鼻竇炎33診斷標準發作性或持續性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史檢查發現咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀鼻竇平片或CT示鼻竇粘膜增厚6mm、氣液平面或竇腔模糊不清或有液平針對性治療咳嗽緩解34鼻后滴流現象喉咽部呈鵝卵石樣觀37PNDs概念的變遷50%患者無鼻后滴流感70%患者無鵝卵石樣外觀與慢性咽炎交叉診斷標準較復雜38PNDs 鼻炎/鼻竇炎治 療第一代抗組胺劑+減充血劑非鼻竇炎性鼻后滴流咳嗽治療中較為有效的方案對常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染導

9、致的鼻后滴流綜合癥具有良好治療的效果鼻吸入糖皮質激素和色苷酸鈉是過敏性鼻炎首選藥物。抗組胺藥對過敏性鼻炎鼻后滴流綜合癥治療有效改善環境、避免變應原刺激是控制過敏性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療可能有效血管舒縮性鼻炎通常采用第一代抗組胺劑和減充血劑治療，異丙托溴銨的治療效果尚不肯定39治 療急性鼻竇炎通常是細菌性感染，病程通常不超過3周，抗菌藥物，必要時+鼻吸入糖皮質激素+減充血劑慢性鼻竇炎抗菌藥物 3W抗組胺劑+減充血劑 3W鼻用減充血劑20%支氣管舒張劑、糖皮質激素治療有效排除其他原因所致的慢性咳嗽45治 療2受體激動劑（吸入或口服）吸入糖皮質激素聯合治療 46EosinophiliaCou

10、ghwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassic AsthmaComparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma胃食管反流性咳嗽定 義:胃酸和其它胃內容物反流進入食管導致機體出現癥狀或并發癥。如果以咳嗽為突出癥狀則稱為胃食管反流性咳嗽。48臨床表現典型反流癥狀：燒心、反酸、噯氣、胸悶咳嗽也可以是其唯一的臨床表現咳嗽大多發生在日間和直立位，而很少有夜間癥狀49胃食道反流性咳嗽的發生機制GER迷走神經反射胃內容物誤吸刺激咳

11、嗽感受器近端反流遠端反流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物 咳嗽？神經性炎癥GERC患者的臨床特征 GERC 對照 例數 20 23 年齡（歲） 37.713.9 40.013.0 性別（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽為主 15（75%） 15（65%） 夜間咳嗽為主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 進食相關咳嗽 13（65%） 2（9%） 異味誘發咳嗽 16 18 反流相關癥狀 11（55%） 8（34%） 廣州呼研所GERC患者的臨床特征 Irwins等觀察75%GERC缺乏反流癥狀 Am J Gastroenterol

12、 1999 廣州呼研所的的研究結果提示：進食相關的咳嗽對GERC的診斷具有重要的價值 55%GERC患者伴隨有反流相關癥狀24h食管PH值監測診斷GERC最敏感、最特異的方法 敏感性89%，特異性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 同步記錄胃酸反流與咳嗽事件 明確反流與咳嗽的關系53GERC食道pH值監測結果食管pH值監測的問題依從性檢查費用較高不能診斷非酸性反流56其它檢查食道鋇餐檢查： GERC 60%陰性診斷食道解剖學異常的疾病，如食管裂孔疝和食管狹窄食管pH值監測陰性患者胃鏡檢查：GERC 75%陰性 不能確定反流與咳嗽的關系57診 斷Demeest

13、er總評分24h食管PH5min的次數最長返流時間總、立、臥位食管PH4時間占監測時間的百分比 58反流與咳嗽癥狀相關概率檢查時實時記錄反流相關癥狀如反酸、惡心、胸骨后燒灼感和咳嗽等，可以獲得返流與咳嗽癥狀的相關概率（symptom association probability，SAP），明確反流時相、次數與咳嗽的關系。59診斷標準慢性咳嗽，以日間咳嗽為主24小時食管PH監測Demeester積分（國人12.70)反流與咳嗽癥狀相關概率SAP75%排除CVA、EB、鼻炎/鼻竇炎等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失60治 療生活方式調整：減肥、少食多餐，避免過飽和睡前進食。高蛋白低脂飲食，避免

14、進食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，升高床頭制酸藥H2拮抗劑質子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索攔唑促胃動力藥伴有幽門螺桿菌感染者，應采取相應治療少數內科治療失敗的患者，考慮抗反流手術61血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）所致的咳嗽定 義:咳嗽是降血壓藥物ACEI常見的副反應，其實際發生率約在10%-30%63診 斷停用ACEI后咳嗽緩解可以確診64治 療基本治療：停用藥物通常停藥4周后咳嗽明顯減輕或消失65心因性咳嗽定 義:由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起，又有作者稱為習慣性咳嗽。 小兒心因性咳嗽相對常見66臨床表現日間咳嗽，夜間無咳嗽常伴焦慮癥狀專注某一事物及夜間休息時咳嗽消失伴有犬吠或雁鳴67診 斷系排他性診斷（無診斷試驗）68治 療暗示療法（兒童）短期應用止咳藥物心理咨詢或精神干預（成人）適當應用抗焦慮藥物69變應性咳嗽（atopic cough，AC）定 義具有一些特應病的因素氣道反應性正常不能診為支氣管哮喘、變應性鼻炎、嗜酸細胞性支氣管炎抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效70臨床表現刺激性干咳，多為陣發性油煙、灰塵、冷空氣、講話容易誘發71診 斷慢性咳嗽肺通氣功能正常氣道反應性檢測陰性具有下列指征之一：過敏物質接觸史、過敏原皮試陽性、血清總IgE或特異性IgE增高、外周血嗜酸細胞增加、咳嗽敏感性增高誘導痰嗜酸性粒