1、NCCN宮頸癌臨床實踐指南系統解讀內容提要1 背景2 2011年NCCN宮頸癌臨床實踐指南主要更新 3 2011年版NCCN宮頸癌臨床實踐指南主要內容1 背景2011年1月，美國NCCN公布了2011 年宮頸癌臨床實踐指南。該指南以2009年國際婦產科聯盟（FIGO）年婦科腫瘤新分期標準為基礎，對2010 版NCCN 宮頸癌臨床實踐指南進行了修訂。 2 2011年版指南主要更新 1 調整了原有的分期方法，以FIGO 2009年婦科腫瘤新分期標準為基礎，將A期細分為A1 期（腫瘤直徑4 cm）和A2期（腫瘤直徑4 cm）。2 在指南中新增了“放療原則”一節，詳細論述了宮頸癌放射治療原則。3 新版

2、指南中對于淋巴血管腔隙受累、而又有生育要求的A1 期患者，放寬了保留子宮的適應證。4 對于A2 期患者，指南推薦的放療方案由“近距離放療+盆腔放療”更新為：“近距離放療盆腔放療，即將常規盆腔放療改為選擇性。5 新版指南縮小了宮頸廣泛切除術的適應證，僅當腫瘤直徑2cm的B1 期患者才接受宮頸廣泛切除+盆腔淋巴結切除腹主動脈旁淋巴結取樣。6 在意外發現的宮頸癌中，2010 年指南推薦“對于B2期及以上的患者可選擇性進行麻醉下膀胱鏡/直腸鏡檢查“，2011 年指南則將這條建議刪去。7 隨訪一節中新增項目指出，需要就復發癥狀對患者進行宣教；此外還指出，PET-CT對于發現孤立性復發灶或持續性病灶有幫助

3、，有時可為患者提供挽救性治愈機會。8 2010 年指南指出，對于非中心性復發可進行“盆腔廓清術或腫瘤切除，并對切緣臨近腫瘤或切緣陽性者給予術中放療“。2011 年版刪去”盆腔廓清術“，提示此類患者不易接受或沒有必要接受盆腔廓清術。9 對于發生遠處復發且病灶可切除者，2010年指南推薦治療方法包括“放療+同步化療”，2011 年指南修改為“放療同步化療”，化療由常規變為選擇性。10 新版指南中，治療復發或轉移性宮頸癌的一線聯合方案“順鉑/紫杉醇”的證據等級由1 級更新為2A 級；二線方案中刪除表柔比星和多柔比星脂質體級。小結 綜上所述，2011 年NCCN 指南主要進行的修改包括：采用了FIGO

4、 2009 年分期標準。 擴大了A1期合并淋巴血管腔隙浸潤患者保守治療的指征，這些患者也可僅接受宮頸切除術。 再次修訂了宮頸廣泛切除術的指征，采用2008年指南推薦的適應證，只有腫瘤直徑2 cm的B1 期患者才適合接受宮頸廣泛切除術。 3 2011年版NCCN宮頸癌臨床實踐指南主要內容3.1 分期3.2 治療3.3 宮頸癌的放療原則3.4 宮頸癌的化療 3.5 HPV 疫苗3.6 妊娠合并宮頸癌3.1 分期采用FIGO 2009年更新后的臨床分期標準 FIGO分期腫瘤范圍Tx原發腫瘤無法評估T0沒有原發腫瘤的證據Tis原位癌宮頸腫瘤僅限于子宮(無論有無擴散至宮體)A鏡下診斷的浸潤性宮頸癌浸潤深

5、度5.0 mm,水平浸潤不超過7.0 mm。脈管浸潤、淋巴結狀態不影響分期。A1浸潤深度3 mm，寬度3 mm且5 mm，寬度7 mm。B腫瘤肉眼可見，或鏡下診斷時腫瘤范圍超過A2。B1腫瘤直徑4.0 cmB2腫瘤直徑4.0 cm腫瘤超過宮頸，仍未侵犯骨盆壁或陰道下1/3A未發現腫瘤侵犯宮旁組織A1腫瘤直徑4.0 cmA2腫瘤直徑4.0 cmB發現腫瘤侵犯宮旁組織腫瘤達到骨盆壁或（和）陰道下1/3，或引起腎積水或腎臟無功能A腫瘤侵犯陰道下1/3，但未侵犯骨盆壁B腫瘤侵犯骨盆壁，或引起腎積水或腎臟無功能腫瘤侵犯膀胱或直腸黏膜，和/（或）超出真骨盆范圍（出現泡狀膀胱不是診斷期的依據。A腫瘤播散至臨

6、近器官B腫瘤播散至遠處器官3.2 治療 3.2.1 A1期3.2.2 A2期3.2.3 B1和A1期3.2.4 B2和A2期3.2.5 B期、A期、B期、A期及B2和A2期 3.2.6 單純子宮切除術時意外發現浸潤性宮頸癌的處理 3.2.7 局部復發的治療 3.2.8 遠處轉移 A1期A1期患者的初治治療方法 無淋巴血管腔隙浸潤者，筋膜外子宮切除術，有生育要求或無法手術者，可行宮頸錐切，切緣陰性者術后隨訪觀察；有淋巴血管腔隙浸潤者，次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除術，有生育要求者行宮頸切除術。 A2期A2期患者的初治治療方法共3 種: 廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣。近距離放療盆

7、腔放療，A 點劑量為75-80 Gy。有生育要求者，采用宮頸廣泛切除術+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣。B1和A1期B1期和A1患者的初治治療方法 共3 種: 廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣（1級證據）。盆腔放療+近距離放療，A 點劑量為80-85 Gy。有生育要求的B1期患者，如果腫瘤直徑2 cm 可行宮頸廣泛切除術+盆腔淋巴結切除依主動脈旁淋巴結取樣。45 歲以下且未絕經的早期鱗癌患者可保留卵巢。 B2和A2期（一）B2和A2期患者的初治治療方法 共3 種:盆腔放療+包含順鉑的同期化療（順鉑單藥或順鉑加氟尿嘧啶）+近距離放療，A 點總劑量85 Gy（1 級證據）。廣泛子宮

8、切除+盆腔淋巴結切除主動脈旁淋巴結取樣（2B1級證據）。盆腔放療+包含順鉑的同期化療+近距離放療，A 點總劑量75-80 Gy，放療結束后行輔助性子宮切除術（3級證據）。 （二）以上病例若選擇了手術治療，應根據術后病理檢查結果決定是否需要補充治療。（1）當淋巴結陰性但合并高危因素（原發腫瘤體積較大、有宮頸深層間質浸潤和/或淋巴血管腔隙侵犯），可補充盆腔放療（1 級證據）以順鉑為基礎的同期化療（2B 級證據）；（2）淋巴結陰性且無高危因素者可選擇觀察。（3）若盆腔淋巴結陽性、和（或）切緣陽性、和（或）宮旁淋巴結陽性，術后需要行盆腔放療+包含順鉑的同期化療（1 級證據）陰道近距離放療（陰道切緣陽性

9、者）。（4）主動脈旁淋巴結取樣陽性者，經胸部CT或PET檢查未見其他遠處轉移，可采用主動脈旁淋巴結放療+包含順鉑的同期化療+盆腔放療陰道近距離放療；（5）如有遠處轉移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者采用主動脈旁淋巴結放療+包含順鉑的同期化療+盆腔放療陰道近距離放療，活檢陽性者則采用全身治療個體化的放療。 B期、A期、B期、A期及B2和A2期B期、A期、B期、A期及B2和A2期患者的治療 可選擇先進行影像學評估或先進行手術分期。（一）影像學評估（CT/MRI/PET）（1）未發現淋巴結轉移，可行盆腔放療+包含順鉑的同期化療（1 級證據）+陰道近距離放療。（2）發現腫大淋巴結，有3 種情況：盆腔LN

10、（+）、主動脈旁LN（-）：盆腔放療+陰道近距離放療+包含順鉑的同期化療（1 級證據）主動脈旁淋巴結放療；或行腹膜外淋巴結切除術，術后病理為主動脈旁淋巴結陰性者，行盆腔放療+陰道近距離放療+包含順鉑的同期化療（1 級證據）；術后病理為主動脈旁淋巴結陽性者，可行延伸野放療+陰道近距離放療+包含順鉑的同期化療。盆腔LN和主動脈旁LN均（+）：選擇性腹膜外淋巴結切除，術后延伸野放療+陰道近距離放療+包含順鉑的同期化療。影像學檢查發現有遠處轉移、并有臨床指征在可疑處活檢證實淋巴結轉移者，進行全身治療個體化的放療。（二）手術分期進行腹膜外或腹腔鏡下淋巴結切除術(2B 級證據)。（1）LN（-）：行盆腔放

11、療+包含順鉑的同期化療（1 級證據）+陰道近距離放療。（2）盆腔LN（+）、主動脈旁LN（-）：行盆腔放療+包含順鉑的同期化療（1 級證據）+陰道近距離放療。（3）主動脈旁LN（+）：先進行影像學檢查，未見其他遠處轉移者，行盆腔放療+主動脈旁放療+包含順鉑的同期化療+陰道近距離放療；發現有遠處轉移者，有指征時選擇性在可疑處活檢，活檢陰性時，行盆腔放療+主動脈旁放療+包含順鉑的同期化療+陰道近距離放療，活檢陽性者行全身治療個體化的放療。單純子宮切除術時意外發現浸潤性宮頸癌（1）A1 期：先復核病理切片，無淋巴血管腔隙浸潤可隨訪。（2）A1期有淋巴血管腔隙浸潤或A2期者，先進行全身評估，若切緣陰性

12、且影像學檢查未發現病灶，可選擇的治療方法有2種：盆腔放療+近距離放療包含順鉑的同期化療。宮旁廣泛切除+陰道上段切除+盆腔淋巴結切除依主動脈旁淋巴結取樣，術后LN（-）者，可觀察， LN（-）但有高危因素（原發腫瘤較大、發現宮頸間質深層浸潤和/或淋巴血管腔隙侵犯時，則需要補充盆腔放療陰道近距離放療；術后盆腔LN（+）和（或）切緣受累和（或）宮旁陽性時，補充盆腔放療（若主動脈旁淋巴結陽性，還需行主動脈旁放療）+包含順鉑的同期化療，如果陰道切緣陽性，則還需行個體化經陰道近距離放療。（3）如果原簡單子宮切除術后的切緣陽性或有大塊病灶殘留或影像學檢查發現病灶時，處理方法有2 種：影像學檢查未發現LN腫大

13、，可補充盆腔放療（若主動脈旁LN+，還需行主動脈旁放療）+包含順鉑的同期化療）；如果陰道切緣陽性，則還需行個體化經陰道近距離放療。影像學檢查發現LN腫大，可考慮切除腫大的LN后行盆腔放療（若主動脈旁LN+，還需行主動脈旁放療）+包含順鉑的同期化療，如果陰道切緣陽性，還需行個體化經陰道近距離放療。局部復發的治療 (一）既往無放療史或復發灶位于既往放療野外: （1）若估計病灶可切除，可切除病灶，再行腫瘤靶向放療+以鉑為基礎的化療近距離放療；（2）治療后再復發者，處理方式有3 種：化療、支持治療和參加臨床試驗。 （二）既往有放療史或病灶位于既往放療野內，需鑒別復發灶的性質。 （1）如果是中心性復發，

14、處理方法有2種： 行盆腔臟器去除術術中放療。 仔細選擇病灶2 cm的病例行廣泛子宮切除術或近距離放療；治療后如果再發生復發，選擇化療、支持治療和參加臨床試驗。 （2）如果為非中心性復發，處理方式有5 種： 切除腫瘤并對切緣臨近腫瘤或切緣陽性者給予術中放療。 腫瘤靶向放療化療。 化療。 支持治療。 臨床試驗。 遠處轉移（一）多部位或無法切除病灶，處理方式有2 種：化療和支持治療；（二）如果病灶可切除，處理方式有3種：考慮行病灶切除術中放療。放療同期化療。化療。 3.3 宮頸癌的放療原則 3.3.1 EBRT3.3.2 近距離放療 放療劑量3.3.4 初治宮頸癌的治療性放療 3.3.5 子宮切除術

15、后的輔助放療3.3.6 術中放療 外照射放療（EBRT ）CT 輔助進行放療計劃設計、治療時使用適形擋板是進行EBRT的標準方案。判斷腫瘤有無浸潤周圍軟組織和宮旁組織時，MRI 的效果最佳。如果患者未接受手術，使用PET 有助于判斷淋巴結的情況。如果患者有明顯的病灶，EBRT 的體積要覆蓋整個病灶+宮旁組織+宮骶韌帶、骶前LN及其他可能發生轉移的LN，此外，還要保證覆蓋一定范圍正常陰道組織（至少在病灶外3 cm）。如果手術未發現LN轉移或影像學檢查未發現腫大LN，放療野體積需要包括髂外LN、髂內LN和閉孔底部。如果患者發生LN轉移的風險較大（如腫瘤體積較大、可疑或發現真骨盆下段有異常LN），放

16、療野還需要覆蓋髂總LN區。如果發生髂總或腹主動脈旁LN轉移，則需要進行延伸野放療，放療野需包括腹主動脈旁，上界達到腎血管水平,甚至需要進一步向頭側延伸放療野，以包括受累LN。對于鏡下微小LN轉移灶，放療劑量約為45 Gy（分割放療時，常規劑量為每天1.8-2.0 Gy），如果存在大塊局限性病灶，則需要追加高度適形放療，劑量為10-15 Gy。多數接受EBRT 的宮頸癌患者，在放療期間會接受同期含鉑方案化療（單藥使用順鉑或順鉑+氟尿嘧啶）。 初始治療選擇放療的患者，其方案中必須包括近距離照射（常可通過腔內施源器完成）。施源器由宮腔內管和陰道插植物保持器組成。根據患者及腫瘤的解剖特點來選擇近距離放

17、療時使用的陰道部件（包括卵圓體、環狀體和陰道圓筒），這些陰道部件都與宮腔內管相連。如果患者還需要接受EBRT，多數情況下在放療后期腫瘤體積明顯縮小時進行近距離放療，較容易使近距離放療器械處于合適的位置。部分極早期患者（如A2 期），只需要近距離放療即治愈。如果患者腫瘤形態較為特殊，無法進行近距離放療，最好行間質插植放療。但是，這種治療方式最好在有相關治療經驗的醫院進行，并由專家完成。部分已接受子宮切除術的患者（尤其是陰道黏膜切緣陽性的患者）可通過陰道圓筒完成EBRT 增強放療。近距離放療（一）近距離放療時，最常用的劑量參數系統中明確規定了A 點，還依據解剖學特點通過指南規定了在子宮和陰道中“放

18、射性源放置和活性分布”的具體方法及要求。除A點外，也需要在規定的B 點、膀胱點和直腸點上計算放射劑量。目前，有研究者正在致力于通過“3-D 影像學技術”引導進行近距離放療，使腫瘤充分接受到植入照射劑量，同時盡可能保護臨近臟器（膀胱、直腸和腸管）。但是所有相關研究和經驗以及效果比較都是以A 點劑量系統為基礎的，目前的臨床實踐也主要使用這一系統。使用影像學技術引導進行近距離放療時，需要注意保持腫瘤和A 點接受的放療劑量比，不應使這一比值降低。NCCN 指南中推薦使用的A 點劑量系統以低劑量率分割放療系統為基礎，該系統已得到廣泛應用。進行EBRT時，推薦的分割放療方案為每天。進行近距離放療時，通過低

19、劑量率（LDR）放療給予A 點接受的劑量，假定劑量為40-70 cGy/h；如果使用高劑量率（HDR）技術進行近距離放療，則需要通過線性二次方模型等將HDR 額定A 點劑量轉換為A點的LDR 生物學等價劑量。目前聯合使用EBRT 時，可用的近距離放療方法有很多種。其中最常用的HDR 方法是使用5 個插植物，包括宮腔內管和陰道插植物保持器，每一個插植物在A 點釋放的標準劑量為6Gy。使用這種方法進行HDR化療時，A點在5 次分割放療后接受到的總劑量為30 Gy，如果使用LDR技術完成近距離放療時，劑量達到相當于40 Gy 也是可接受的。 放療劑量如果宮頸癌患者未接受其他治療，使用治療性EBRT

20、時，總DT45 Gy（40-50 Gy）對于原發病灶和高危淋巴結而言是不夠的。EBRT給予的放療體積是由手術或影像學檢查確定的LN狀態決定的。聯合使用近距離放療時，原發灶接受的放療會得到增強，額外增加的劑量為A 點30-40 Gy（通過LDR等劑量技術），這時A點接受的總DT可達到80Gy（宮頸病灶體積較小）或85 Gy（宮頸病灶體積巨大）。明顯增大的未切除淋巴結需要使用高度適形EBRT 追加放療，額外給予10-15 Gy。當放療劑量較大，尤其使用EBRT 時，需注意正常組織接受的放療劑量，要嚴格控制位于高劑量區內正常臟器接受的劑量，避免過量照射。 初治宮頸癌的治療性放療 術后病理學檢查發現有高危因素，需要進行術后輔助放療。放療野至少要包括以下位置：陰道殘端上3-4 cm、宮旁組織和臨近淋巴結基底部（如髂外LN和髂內LN）。如果出現LN轉移，放療野的上界則需要外延（參閱上文）。推薦進行標準的分割放療，DT45-50 Gy。如果有明顯增大的LN，則需要通過高度適形EBRT（縮小放療