1、第二十一章 護理相關文件記錄第二節 護理相關文件的書寫2第一節 病案管理31目錄請點擊按鈕進入復習題重點本章重點難點 本章重點是病案記錄的原則，醫囑的內容、種類、處理原則、方法及注意事項，護理記錄單和護理病歷的書寫。本章難點是醫囑的處理、護理記錄單的書寫。在學習過程中通過教師的講解、示教及實踐等方式學習有關內容。通過自學拓展知識面，利用學習指導檢驗所學知識的掌握情況。第一節 病案管理 病案是醫院和病人的重要檔案資料，也是教學、科研、管理以及法律上的重要資料。病案記錄了病人疾病的發生、發展、診斷、治療、康復或死亡的全過程，其中的部分內容是由護士負責記錄。為了保證臨床資料的原始性、正確性和完整性，

2、護士應明確記錄的重要意義，認真做好各種護理相關文件的記錄與管理工作。 一、記錄的意義 1. 提供病人的信息資料 2. 提供教學與科研資料 3. 提供法律依據 4. 提供評價依據第一節 病案管理 二、記錄的原則1. 及時 2. 準確3. 客觀4. 完整 5. 簡要 6. 清晰第一節 病案管理 三、管理要求 1. 各種醫療與護理文件應按規定放置，記錄和使用后必須及時放回原處。 2. 嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫療護理文件。 3. 必須保持各種醫療與護理文件的清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。 4. 病人和家屬未經醫護人員同意不得翻閱各種醫療與護理文件，也不能擅自將其攜帶出病

3、區。第一節 病案管理三、管理要求 5. 因科研、教學需要查閱病歷的，需經相關部門同意，閱后應當立即歸還，且不得泄露病人隱私。 6. 需要查閱、復印病歷資料的病人、家屬及其他機構的有關人員，應根據證明材料提出申請，由病區指定專門人員在申請人在場的情況下負責復印或者復制，并經申請人核對無誤后，醫療機構加蓋證明印記。 7. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，體溫單、醫囑單、特別護理記錄單隨病歷放病案室長期保存，病區交班報告等由本病區保存一年，醫囑本保存兩年，以備查閱。第一節 病案管理護理病案的法律意義 護理病案作為病歷的一部分，是嚴肅的法律性文件。在法庭上可作為判定醫療糾紛、保險索賠、犯罪刑案

4、及遺囑查驗的證明。護士應及時、準確無誤、完整地書寫好護理病案，不得任意丟失、涂改、隱匿、偽造或銷毀。尤其是隨著新的醫療事故處理條例和最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定中“舉證責任倒置”的實施，病案記錄的準確性、一致性和真實性對于司法正確、公正具有非常重要的意義。病案書寫和管理的規范性也以法律法規的形式公示于眾，從而使其得到了充分的重視和發展，對加強病案質量管理、提高醫護服務質量、預防醫療事故的發生起到積極作用。 第一節 病案管理知識拓展 四、病歷排列順序（一）住院病歷的排列順序1. 體溫單 2. 醫囑單 3. 入院病歷及入院記錄 4. 病史及體格檢查 5. 病程記錄（手術、分娩記錄單及特殊

5、治療記錄單等） 6. 會診記錄 7. 各項檢驗和檢查報告單8. 護理病歷9. 住院病歷首頁10. 住院證11. 門診病歷第一節 病案管理（二）出院病歷的排列順序1. 住院病歷首頁 2. 住院證（死亡者加死亡報告單）3. 出院記錄或死亡記錄4. 入院病歷及入院記錄5. 病史及體格檢查6. 病程記錄7. 會診記錄8. 各項檢驗和檢查報告單9. 護理病歷10. 醫囑單11. 體溫單（按時間先后順排）門診病歷交還病人或家屬保管。第一節 病案管理第二節 護理相關文件的書寫一、體溫單 體溫單記錄了病人的生命體征和其他情況，通過閱讀可以了解疾病的變化與轉歸，為迅速掌握病情提供重要依據。因此，病人在住院期間，

6、體溫單應排列在住院病歷的首頁，以便查閱 （表21-1）。 （一）體溫單的內容 體溫單包括：病人的姓名、科別、病室、床號、入院日期、住院號；體溫、脈搏、呼吸、血壓；出入院、手術、分娩、轉科或死亡時間；病人出入量、體重、藥物過敏及其他情況等。 （二）體溫單的填寫方法 1眉欄 （1）用藍筆填寫姓名、科別、病室、床號、入院日期和住院號等項目。 （2）“入院日期”欄：用藍筆填寫，每頁第1天填寫年、月、日，中間用短線隔開如“20040113”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度開始時，則應填寫月、日或年、月、日。 （3）“住院日數”欄：以阿拉伯數字用藍筆填寫，自入院日起連續寫至出院日。 （4）“

7、術后日數”欄：用紅筆填寫手術或分娩后日期，以手術（或分娩）的次日為術后（或分娩后）第一日，用阿拉伯數字依次填寫至第14日止；如在14天內再次手術，則停寫第一次手術天數，于第二次手術當日寫-0，連續填寫至14天為止。第二節 護理相關文件的書寫 24042之間 （1）填寫內容：用紅筆在相應時間欄內填寫入院、手術、分娩、轉科、出院和死亡的時間。 （2）填寫方法：縱行填寫，如“手術九時十分”（表21-1），其中破折號占兩小格；如果時間與體溫單上的整點時間不一致時，填寫在靠近側的時間欄內。如“八時十分入院”則填寫在“10”欄內，下午“十三時二十分”手術，則填寫在“14”欄內。 （3）手術不寫具體手術名稱

8、。第二節 護理相關文件的書寫 3體溫、脈搏、呼吸曲線 （1）體溫曲線 1）體溫從35至42每一大格為1，每一小格為0.2，在37處用紅橫線明顯標識。 2）用藍筆繪制，口溫符號為“”、腋溫為“”、肛溫為“”，相鄰兩次符號之間用藍線相連。 3）物理或藥物降溫30min后所測溫度，用紅圈“”表示，繪在降溫前體溫符號的同一縱格內，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測體溫符號與降溫前的體溫符號以藍線相連。第二節 護理相關文件的書寫 （2）脈搏曲線 1）脈率從20次/min至180次/min，每一大格為20次/min，每一小格為4次/min，在80次/min處用紅橫線明顯標識。 2）用紅筆繪制，脈率符號為

9、紅實點“”，心率符號用紅圈“”。相鄰的脈率或心率用紅線相連。 3）絀脈時相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率之間用紅筆劃線填滿。如體溫和脈搏在同一點上，應先繪制藍色體溫符號，外劃紅圈以表示脈搏。 （3）呼吸曲線 呼吸從10次/min至40次/min，每一大格為10次/min，每一小格為 2次/min，用藍筆繪制，符號為“”，相鄰的呼吸符號用藍線相連。第二節 護理相關文件的書寫 4底欄 （1）各欄已注明計量單位名稱，只需填寫阿拉伯數字。 （2）入量：用藍筆記前一日24h的攝入總量。 （3）大便次數：每日記錄一次，用藍筆記前一日的大便次數，未排大便記“0”，大便失禁以“”表示，灌腸以“E”表示。灌腸后

10、排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。 （4）尿量：用藍筆記前一日24h的總量，導尿（持續導尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示導尿病人排尿1800ml。 （5）血壓：用藍筆以分數式記錄于體溫單的血壓欄內。 （6）體重：按公斤（kg）計算，用藍筆填寫，新入院病人所測體重記于相應時間欄內，住院病人每周應測量體重一次。 （7）藥物過敏：用藍筆填寫皮內過敏試驗陽性藥物或發生過敏反應藥物的名稱，用紅筆在括號中標注陽性反應“（+）”，并于每次添加體溫單時轉抄過來。第二節 護理相關文件的書寫二、醫囑單 醫囑是醫生根據病人病情需要擬定的治療計劃和護理措施的書面囑咐

11、。醫囑單是醫護人員共同實施治療和護理的重要依據，也是護士執行醫囑、完成治療的核查依據，分為長期醫囑單和臨時醫囑單。 （一）醫囑的內容 醫囑的內容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規、隔離種類、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術前準備和醫生、護士簽名等。第二節 護理相關文件的書寫 （二）醫囑的種類 1.長期醫囑 有效時間在24h以上，當醫生注明停止時間后即失效。 2.臨時醫囑 有效時間在24h以內，應在短時間內執行，一般只執行一次。有的需要立即執行。 3. 備用醫囑 分長期備用醫囑和臨時備用醫囑兩種。 （1）長期備用醫囑（prn）：有效時間在24h以上，

12、必要時使用，兩次執行之間有時間間隔，由醫生注明停止時間方可失效。 （2）臨時備用醫囑（sos）：僅在12h內有效，必要時使用，只執行一次，過期尚未執行則自動失效。第二節 護理相關文件的書寫 （三）醫囑的處理方法 1長期醫囑 醫生開寫在長期醫囑單上，注明日期和時間并簽全名。護士將長期醫囑欄內的醫囑分別轉抄至各種執行單上（如服藥單、注射卡、治療單、飲食單等），注明執行時間并簽全名。定期執行的長期醫囑應在執行單上注明具體的執行時間， 2臨時醫囑 醫生開寫在臨時醫囑單上，注明日期和時間并簽全名。需要立即執行的醫囑，護士在執行后，寫上執行時間并簽全名。有限定執行時間的臨時醫囑，護士應轉抄到臨時治療本或交

13、班記錄本上。會診、手術、檢驗等各種申請單應及時轉送到有關科室。第二節 護理相關文件的書寫 3備用醫囑 （1）長期備用醫囑：醫生開寫在長期醫囑單上，按長期醫囑處理。每次執行后，在臨時醫囑單上記錄執行時間并簽全名，供下一班次參考。每次執行前須先了解上一班次的執行時間。 （2）臨時備用醫囑：醫生開寫在臨時醫囑單上，待病人需要時執行，執行后按臨時醫囑處理。過時未執行，護士應用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用”兩字。 4停止醫囑 護士在執行單或各種卡片上注銷相應項目，注明停止的日期與時間，簽全名；然后在醫囑單原醫囑內容的停止日期和時間欄內注明停止的日期與時間，并在執行者欄內簽全名。第二節 護理相關文件的書寫

14、（四）重整醫囑 凡長期醫囑單超過3頁，或醫囑調整項目較多時要重整醫囑。重整醫囑時，在最后一行醫囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫囑”四字，再將需要繼續執行的長期醫囑按原來日期排列順序，抄錄在紅線以下的醫囑單上，抄錄完畢需兩人核對無誤后，填寫上抄寫、核對者的簽名。 凡轉科、手術或分娩后也要重整醫囑，即在原醫囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉科醫囑”、“手術醫囑”、“分娩醫囑”，然后重新開寫醫囑，核對后簽名。第二節 護理相關文件的書寫 （五）醫囑的處理原則和注意事項 1先急后緩 處理或執行醫囑應先判斷醫囑的輕重緩急，合理安排執行順序。 2

15、先臨時，后長期 先執行臨時醫囑，后執行長期醫囑。 3先執行，后轉抄 即處理醫囑時，應先執行，后轉抄到執行單上。 4醫囑必須經醫生簽名后方可生效 一般情況下不執行口頭醫囑，在搶救或手術過程中醫生提出口頭醫囑時，護士必須向醫生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執行，但事后需及時由醫生補寫醫囑。第二節 護理相關文件的書寫 5抄寫及處理醫囑時，注意力要集中，做到認真、細致、準確、及時。要求字跡清楚，護士不得任意涂改。 6嚴格執行查對制度，發現有疑問，必須核對清楚后方可執行。醫囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。 7凡需下一班執行的臨時醫囑要交班，并在護士交班記錄上注明。第二節 護理相關文件的書寫 三

16、、護理記錄單 護理記錄是病人住院期間，護士對病人實施整體護理全過程的真實記錄。護理記錄分為一般病人護理記錄和危重病人護理記錄。 （一）一般病人護理記錄 1記錄內容 包括病人的姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。 2書寫要求 （1）一般病人入院、轉入、轉出、分娩當日應有記錄。 （2）擇期手術前一日及其他手術當日應有記錄。 （3）二、三級護理的病人每周定期記錄。 （4）病情變化及護理措施和效果應隨時記錄。第二節 護理相關文件的書寫 （二）危重病人護理記錄 凡危重、大手術后或特殊治療需嚴密觀察病情的病人，應做好特別臨床護理記錄（表21-4），

17、 以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。 1記錄內容 記錄主要內容為病人的生命體征、出入液量、用藥、病情動態、給予的各種檢查、治療和護理措施及搶救后效果等。 2書寫要求 （1）眉欄各項用藍筆填寫。 （2）白班用藍筆記錄，夜班用紅筆記錄。 （3）首次書寫特別護理記錄單者，須有疾病診斷、目前病情，手術者應記錄何種麻醉、手術名稱、術中概況、術后病情、傷口、引流等情況。第二節 護理相關文件的書寫 （4）及時準確地記錄病人的病情動態、治療、護理措施及效果，每次記錄后應簽全名。 （5）各班交班前，應將病人的病情及出入液量，作簡要小結，并簽全名。24h出入液量應于次晨總結，并用藍筆填寫在體溫單相應欄

18、內。 （6）停止特別護理記錄應有病情說明。第二節 護理相關文件的書寫 四、病室報告 病室報告（交班記錄）是由值班護士書寫的書面交班報告。內容包括護士值班期間病室情況及病人病情動態、治療和護理情況等（表21-5） 。 （一）書寫要求 1.應在深入病室、全面了解病人病情的基礎上書寫。 2.書寫內容要全面、正確、重點突出、簡明扼要，有連續性，以利于系統觀察病情。書寫字跡清楚，不得隨意涂改。 3.白班用藍筆，夜班用紅筆，并簽全名。 4.對新入院、轉入、手術、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”、“轉入”、“手術”、“分娩”，危重病人應作出特殊紅色標記“”，或用紅筆注明“危”以示醒目。第二節

19、 護理相關文件的書寫 （二）書寫順序 1用藍筆填寫眉欄各項，如病室、日期、時間、病人總數和入院、 出院、轉出、轉入、手術、分娩、病危及死亡病人數等。 2先填寫離開病室的病人：即出院、轉出 、死亡者。 3再填寫進入病室的新病人：即新入院或轉入的病人 。 4最后填寫病室內重點護理病人：即手術、分娩、危重及有異常情 況的病人。 第二節 護理相關文件的書寫（三）交班內容 1出院、轉出、死亡病人、出院病人 說明離去時間，轉出病人注明轉往何院、何科，死亡病人注明搶救過程及死亡時間。 2新入院或轉入的病人 應報告入科時間和狀態，病人主訴和主要癥狀、體征，給予的治療、護理措施和效果，需要重點觀察項目及注意事項

20、等。 3危重病人 應報告病人的生命體征、瞳孔、神志、病情動態、特殊的搶救治療、護理措施和效果以及注意事項等，對危重病人的病情變化要詳細記錄。 4手術后病人 應報告實施何種麻醉、何種手術、手術經過、清醒時間、回病室的情況，如生命體征，切口敷料有無滲血，是否已排氣、排尿，各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮痛藥的應用，需要重點觀察的項目及注意事項等。第二節 護理相關文件的書寫 5準備手術、檢查和行特殊治療的病人 應報告將要進行的治療或檢查項目，術前用藥和準備情況及應注意事項等。 6產婦 產前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產后應報告產式、產程、分娩時間、嬰兒情況、出血量、會陰切口、有無排尿和惡露情

21、況等。 7老年、小兒和生活不能自理的病人 應報告生活護理情況，如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理等。 8病情突然有變化的病人 應詳細報告病情變化情況，采取的治療和護理措施，需要連續觀察和處理的事項。第二節 護理相關文件的書寫 五、護理病歷 護理病歷是護理人員運用護理程序為服務對象解決健康問題的過程，明確地顯示了護理工作的內涵，具有法律效力，并有保存價值，其組成包括病人入院護理評估單、護理計劃單、護理記錄單、病人出院護理評估單等。在設計上運用了標準護理計劃的內容格式，護士在完成護理病歷時，文字書寫內容少，只需依照標準護理計劃設置的內容進行選擇即可，既省時又完整，不易遺漏。 （一）入院護理評估單 入院

22、護理評估單是護理病歷的首頁（表21-6）,是病人入院后首次進行初步的護理評估記錄。主要內容為病人的一般情況、簡要病史、護理體檢、生活狀況及自理程度、心理、社會方面狀態等。使用時在留有空白處填寫、在符合的項目上打“”即可。 （二）護理計劃單 根據病人入院護理評估的資料，按先后順序將病人的護理診斷列于計劃單上（表21-7），并設定各自的預期目標，制定相應的護理措施，及時評價。 第二節 護理相關文件的書寫 （三）護理記錄單 護理記錄單是護理人員應用護理程序的具體方法，是解決病人健康問題的記錄。護理記錄單記載著病人的護理診斷、護理人員針對健康問題實施的護理措施和執行措施后病人是否達到預期目標。如果病人

23、的健康問題沒有解決，需要及時分析原因，以便及時調整修改措施。書寫時采用PIO護理記錄格式（表21-8）。 （四）出院護理評估單 1出院小結 是病人在住院期間，護理人員按護理程序對病人進行護理活動的概括記錄。包括護理措施是否落實、病人的健康問題是否解決、預期目標是否達到、護理效果是否滿意等。 2出院指導 出院前要針對病人現狀，提出出院后在飲食、服藥、休息、功能鍛煉和定期復查等方面的注意事項，必要時可為病人或家屬提供有關的書面材料，護理人員要幫助不同病人在各自原有的基礎上，獲得更高水平的身心健康(表21-9)。第二節 護理相關文件的書寫 1護理文件記錄有何意義？在書寫和保管上有哪些要求？2舉例說明

24、醫囑的種類并比較其異同。 3簡述醫囑的處理原則。 4闡述特別護理記錄單和病室報告的書寫內容及要求。 復習題 5病例分析 病人姓名：李慧，科別：消化內科，病室：2，床號：6，住院號：656358，入院日期：2006年5月8日，入院時間：9時45分，入院體溫：腋溫38.5，體重：56kg，血壓：110/70mmHg，病人有青霉素過敏史。 請將以上病歷相關內容分別填寫（繪制）在體溫單上，要求字跡清楚、準確、不涂改，繪制符號規范，位置、顏色正確。 復習題 每日名言 護士要有一雙愿意工作的手 和一顆善良的心 南丁格爾Thank You !表21-6 病人入院護理評估單姓名 張亮 床號 15 科別 內科

25、病室 5 住院號 62583 (一)一般資料姓名 張 亮 性別 男 年齡 53歲 職業 干部 民族 漢 籍貫 河南 婚姻 已婚 文化程度 大學 宗教信仰 無 聯系地址 仁和小區8-3-202 聯系人 李霞 電話 12345678 主管醫師 趙凱 護士 王英 收集資料時間 2006.11.25. 3pm 入院時間 2006.11.25. 2pm 入院方式：步行 扶行 輪椅 平車人院醫療診斷 急性廣泛前壁心肌梗死 入院原因(主訴和簡要病史) 心前區持續疼痛2h，有瀕死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不緩解。 既往史：冠心病過敏史：無 有(藥物 食物 其他 )家族史：高血壓病、冠心病、 糖尿病、

26、腫瘤、癲癇、精神病、 傳染病、 遺傳病、其他 (二)生活狀況及自理程度1飲食 基本膳食：普食 軟飯 半流質 流質 禁食 食欲：正常 增加 亢進 天周月 下降厭食 天周月近期體重變化：無 增加下降 kg 月(原因 )其他 2睡眠休息休息后體力是否容易恢復：是 否(原因 )睡眠：正常 入睡困難 易醒 早醒 多夢 噩夢 失眠輔助睡眠：無 藥物 其他方法其他 3排泄排便： 1 次天 性狀 正常便秘腹瀉便失禁 造瘺排尿： 5 次天 顏色 黃 性狀 透明 尿量1800 ml24h 尿失禁4煙酒嗜好吸煙：無 偶爾吸煙 經常吸煙 15 年 20支天 已戒 年飲酒酗酒：無 偶爾飲酒 經常飲酒 10 年 250

27、mld 已戒 年5活動自理：全部 障礙(進食 沐浴衛生 穿著修飾 如廁)步態：穩 不穩(原因 )醫療疾病限制：醫囑臥床 持續靜滴 石膏固定 牽引 癱瘓6其他 （三)體格檢查T 37 P112 次min R28 次min BP 9265 mmHg（Kpa）身高178cm 體重 85 kg1神經系統意識狀態：清醒 意識模糊 嗜睡 譫妄 昏迷語言表達：清醒 含糊 語言困難 失語定向能力：準確 障礙(自我 時間 地點 人物)2皮膚黏膜皮膚顏色：正常 潮紅 蒼白 發紺 黃染皮膚濕度：正常 干燥 潮濕 多汗皮膚溫度：溫 涼 熱皮膚濕度：正常 干燥 潮濕 多汗完整性：完整 皮疹 出血點 其他 褥瘡(I度)(部位范圍 )口腔黏膜：正常 充血 出血點 糜爛潰瘍 皰疹 白斑其他： 3呼吸系統呼吸方式：自主呼吸 機械呼吸節律：規則 異常 頻率 28 次min 深淺度：正常 深 淺呼吸困難：無 輕度 中度 重度咳嗽：無 有痰