1、波形分析波形分析美國偉康醫療（上海）辦事處美國偉康醫療（上海）辦事處1.1. 引引 言言 現代呼吸機除提供各種有關監測參數外現代呼吸機除提供各種有關監測參數外, , 同時能提供機械同時能提供機械通氣時壓力通氣時壓力, ,流速流速, ,容積和各種呼吸環容積和各種呼吸環. . 目的是根據各種不同目的是根據各種不同呼吸波形曲線特征呼吸波形曲線特征, ,來指導調節呼吸機來指導調節呼吸機, , 如通氣模式是否合如通氣模式是否合適、人機對抗、氣道阻塞、呼吸回路有無漏氣、呼吸機和患適、人機對抗、氣道阻塞、呼吸回路有無漏氣、呼吸機和患者在呼吸過程中所作之功、者在呼吸過程中所作之功、 評估機械通氣時效果和使用支

2、評估機械通氣時效果和使用支氣管擴張劑的療效等氣管擴張劑的療效等. . 有效的機械通氣支持有效的機械通氣支持/ /治療是通氣過治療是通氣過程中的壓力、流速和容積相互的作用而達到以下目的程中的壓力、流速和容積相互的作用而達到以下目的: : A. A. 能維持血氣能維持血氣/ /血血pHpH的基本要求的基本要求( (即即PaCOPaCO2 2和和pHpH正常正常, , PaOPaO2 2達到基本期望值達到基本期望值) ) B. B. 無氣壓傷、容積傷或肺泡傷無氣壓傷、容積傷或肺泡傷. . C. C. 患者呼吸不同步情況減低到最少且少用鎮靜劑患者呼吸不同步情況減低到最少且少用鎮靜劑. . D. D.

3、患者呼吸肌得到適當的休息和康復患者呼吸肌得到適當的休息和康復. .2. 2. 流速流速- -時間曲線時間曲線( (F-T curve)F-T curve) 呼吸機在單位時間內輸送出氣體流動量或氣體流動時呼吸機在單位時間內輸送出氣體流動量或氣體流動時變化之量流速變化之量流速- -時間曲線的時間曲線的橫軸代表時間橫軸代表時間( (sec)sec), , 縱軸縱軸代表流速代表流速( (Flow=V=LPM),Flow=V=LPM), 在橫軸上部代表吸氣流速在橫軸上部代表吸氣流速, ,橫軸下部代表呼氣流速橫軸下部代表呼氣流速. . 曾有八種吸氣流速波形曾有八種吸氣流速波形 FGH2.1. 2.1. 吸

4、氣流速波形吸氣流速波形( (見圖見圖1 )1 )2.1.1 2.1.1 吸氣流速的波型吸氣流速的波型( (類型類型) ) 流速流速流速流速圖圖2. VCV2. VCV吸氣吸氣流速波形流速波形Square=Square=方波方波Decelerating=Decelerating=遞減波遞減波Accelerating=Accelerating=遞增波遞增波Sine=Sine=正弦波正弦波吸氣吸氣呼氣呼氣 時間時間2.1.2 2.1.2 AutoFlowAutoFlow( (自動控制吸氣流速波自動控制吸氣流速波) ) 圖圖3. 3. AutoFlowAutoFlow吸氣流速是吸氣流速是VCVVCV中

5、吸氣流速的中吸氣流速的一種新的一種新的功能功能, , 根據當前的肺順應性根據當前的肺順應性和系統阻力及設置的潮氣量和系統阻力及設置的潮氣量而自動控制吸氣峰流速而自動控制吸氣峰流速( (采采用遞減波形用遞減波形),),在剩余的吸氣在剩余的吸氣時間內以最低的氣道壓力完時間內以最低的氣道壓力完成潮氣量的輸送成潮氣量的輸送, , 當阻力或當阻力或順應性發生改變時順應性發生改變時, , 每次供每次供氣時的氣道壓力變化幅度在氣時的氣道壓力變化幅度在+3-3cmH2O, +3-3cmH2O, 不超過報警壓不超過報警壓力高限力高限 -5cmH2O, -5cmH2O, 并允許在并允許在平臺期內可自主呼吸平臺期內

6、可自主呼吸, , 適用適用于各種于各種VCVVCV和和PCVPCV所衍生的各所衍生的各種通氣模式種通氣模式. .2.2 2.2 呼氣流速波形呼氣流速波形吸氣流速吸氣流速 時 間時 間( (sec)sec)呼氣流速呼氣流速2.3 2.3 流速波形流速波形(F-T curve)(F-T curve)的臨床應用的臨床應用2.3.1 2.3.1 吸氣流速曲線分析吸氣流速曲線分析-鑒別呼吸類型鑒別呼吸類型( (圖圖5)5) 左側左側為為VCVVCV的強制通的強制通氣氣, , 吸氣流速的波形可吸氣流速的波形可選擇為方波選擇為方波, ,遞減波遞減波 中圖為自主呼吸的正弦中圖為自主呼吸的正弦波波, , 是由于

7、吸、呼氣峰是由于吸、呼氣峰流速比機械通氣的正弦流速比機械通氣的正弦波均小得多波均小得多, , 且吸氣流且吸氣流速波形態不完全似正弦速波形態不完全似正弦型型. .右側圖為壓力支持右側圖為壓力支持流速流速波波, ,吸氣流速突然下降吸氣流速突然下降至至0 0是遞減波在吸氣過是遞減波在吸氣過程中程中吸氣流速遞減至吸氣流速遞減至呼呼氣靈敏度的閾值氣靈敏度的閾值 2.3.2 2.3.2 在定容型通氣中識別所選擇的吸氣流速波型在定容型通氣中識別所選擇的吸氣流速波型圖圖6 6 以以VCVVCV為基礎為基礎的指令通氣所選的指令通氣所選擇的三種波型擇的三種波型( (正正弦波基本淘汰弦波基本淘汰). ). 而呼氣波

8、形形狀而呼氣波形形狀基本類同基本類同. . 本圖本圖顯示了吸氣相的顯示了吸氣相的三種波形三種波形. . 在定壓型通氣在定壓型通氣(PCV)(PCV)中目前均采中目前均采用遞減波用遞減波! !方波方波遞減波遞減波吸氣吸氣呼氣呼氣正弦波正弦波2.3.3 2.3.3 判斷指令通氣過程中有無自主呼吸判斷指令通氣過程中有無自主呼吸 圖圖7 7中中A A為指令通氣吸氣流速波為指令通氣吸氣流速波, , B B為在指令吸氣過為在指令吸氣過程中有一次自主呼吸程中有一次自主呼吸, , 在吸氣流速波出現切跡在吸氣流速波出現切跡, , C C為為人機不同步而使潮氣量減少人機不同步而使潮氣量減少, , 在吸氣流速前有微

9、小在吸氣流速前有微小呼氣流速且在指令吸氣近結束時出現自主呼吸呼氣流速且在指令吸氣近結束時出現自主呼吸, , 而而使呼氣流速減少使呼氣流速減少. .2.3.4 2.3.4 吸氣時間不足的曲線吸氣時間不足的曲線( (圖圖8)8) 左側在設置的吸氣過程內左側在設置的吸氣過程內吸氣流速未降至吸氣流速未降至0 0, , 說明吸氣時間不足說明吸氣時間不足, , 圖內虛線的呼氣流速開始說明吸氣流速巳降至圖內虛線的呼氣流速開始說明吸氣流速巳降至0 0吸氣時間足夠吸氣時間足夠, ,在在降至降至0 0后持續一短時間在后持續一短時間在VCVVCV中是吸氣后摒氣時間中是吸氣后摒氣時間. . 右側圖是右側圖是PCV(P

10、CV(均采用遞減波均采用遞減波) )的吸氣時間的吸氣時間: : 圖中圖中( (A)A)是吸氣末流是吸氣末流速巳降至速巳降至0 0說明吸氣時間合適且稍長說明吸氣時間合適且稍長, (, (注意注意PCVPCV無吸氣后摒氣時無吸氣后摒氣時間間). ). (B)(B)的吸氣末流速未降至的吸氣末流速未降至0,0,說明吸氣時間不足或是自主呼說明吸氣時間不足或是自主呼吸的呼氣靈敏度巳達標吸的呼氣靈敏度巳達標( (下述下述), ), 只有相應增加吸氣時間才能不只有相應增加吸氣時間才能不增加吸氣壓力情況下使潮氣量增加增加吸氣壓力情況下使潮氣量增加. .2.3.5 2.3.5 從吸氣流速檢查有泄漏從吸氣流速檢查有

11、泄漏( (圖圖9)9)當呼吸回路中存在泄漏當呼吸回路中存在泄漏,(,(如氣管插管氣束泄漏如氣管插管氣束泄漏,NIV,NIV面面罩漏氣罩漏氣, ,回路連接有泄漏回路連接有泄漏) )而流量觸發值又小于泄漏速而流量觸發值又小于泄漏速度度, ,在吸氣流速曲線的基線在吸氣流速曲線的基線( (即即0 0升升/ /分分) )和圖形之間的和圖形之間的距離距離( (即圖中虛形部分即圖中虛形部分) )為實際泄漏速度為實際泄漏速度, , 此時宜適當此時宜適當加大流量觸發值以補償泄漏量加大流量觸發值以補償泄漏量( (升升/ /分分) )2.3.6 2.3.6 根據吸氣流速調節呼氣靈敏度根據吸氣流速調節呼氣靈敏度( (

12、EsensEsens) ) 見圖見圖1010 自主呼吸時自主呼吸時當吸氣流速降至原峰流速當吸氣流速降至原峰流速25%25%或實際吸氣流速降至或實際吸氣流速降至5 5升升/ /分時分時, , 呼氣閥門打開呼吸機切換為呼氣呼氣閥門打開呼吸機切換為呼氣. . 此流速的臨界此流速的臨界值即呼氣靈敏度值即呼氣靈敏度. . 以往此臨界值由廠方固定以往此臨界值由廠方固定, , 操作者不能調操作者不能調節節( (圖圖1010左側左側), ), 現在有的呼吸機呼氣靈敏度可供用戶調節現在有的呼吸機呼氣靈敏度可供用戶調節( (圖圖1010右側右側). ). 右側圖右側圖A A因回路存在泄漏或預設的因回路存在泄漏或預

13、設的EsensEsens過低過低, , 以致以致呼吸機持續送氣呼吸機持續送氣, , 導致吸氣時間過長導致吸氣時間過長. . B B適當地將適當地將EsensEsens調高調高及時切換為呼氣及時切換為呼氣, , 但過高的但過高的EsensEsens使切換呼氣過早使切換呼氣過早, , 無法滿足無法滿足吸氣的需要吸氣的需要. . 故在故在PSVPSV中中EsensEsens需和壓力上升時間根據波形結需和壓力上升時間根據波形結合一起來調節合一起來調節. .2.4 2.4 呼氣流速波形的臨床意義呼氣流速波形的臨床意義 2.4.1 2.4.1 初步判斷支氣管情況和主動或被動呼氣初步判斷支氣管情況和主動或被

14、動呼氣( (圖圖11)11)圖圖1111左側圖虛線反映氣道阻力正常左側圖虛線反映氣道阻力正常, , 呼氣時間稍短呼氣時間稍短, , 實線反映實線反映呼氣阻力增加呼氣阻力增加, , 呼氣時延長呼氣時延長. . 右側圖虛線反映是自然的被動呼右側圖虛線反映是自然的被動呼氣氣, , 而而實線反映患者主動用力呼氣實線反映患者主動用力呼氣, , 單純從本左右圖較難判單純從本左右圖較難判斷它們之間差別和性質斷它們之間差別和性質. . 尚需結合壓力尚需結合壓力- -時間曲線一起判斷即時間曲線一起判斷即可了解其性質可了解其性質. .2.4.2 2.4.2 判斷有無判斷有無Auto-PEEPAuto-PEEP的存

15、在的存在( (圖圖12)12) 吸氣流速選用方波吸氣流速選用方波, ,呼氣流速波形在下一個吸氣相開始之前呼呼氣流速波形在下一個吸氣相開始之前呼氣末流速未回復到氣末流速未回復到0 0位位, , 說明有說明有Auto-PEEP( PEEPiAuto-PEEP( PEEPi) )存在存在. . 注注意圖中的意圖中的A,BA,B和和C C其呼氣末流速高低不一其呼氣末流速高低不一, B, B呼氣末流速最高呼氣末流速最高, ,依依次為次為A,C. A,C. 在實測在實測Auto-PEEPAuto-PEEP壓力也高低不一壓力也高低不一. .Auto-PEEPAuto-PEEP是由于平臥位是由于平臥位(45(

16、45歲以上歲以上), ), 呼氣時間設置不適當呼氣時間設置不適當, , 采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起, , 是小氣道在呼氣是小氣道在呼氣過程中過早地陷閉過程中過早地陷閉, , 以致吸入的潮氣量未完全呼出以致吸入的潮氣量未完全呼出, , 使氣體阻使氣體阻滯在肺泡內產生正壓所致滯在肺泡內產生正壓所致. . 2.4.32.4.3評估支氣管擴張劑的療效評估支氣管擴張劑的療效( (圖圖13)13)圖圖1313中支氣管擴張劑治療前后在呼氣流速波上中支氣管擴張劑治療前后在呼氣流速波上的變化的變化, , A A代表呼出氣的峰流速代表呼出氣的峰流速, , B B代

17、表從峰流代表從峰流速回復到速回復到0 0位的時間位的時間. . 圖右側治療后圖右側治療后呼氣峰流速呼氣峰流速A A增加增加, , 有效呼出時間有效呼出時間B B縮短縮短, , 說明用藥后支氣說明用藥后支氣管情況改善管情況改善. . 3.1 VCV3.1 VCV的壓力的壓力- -時間曲線時間曲線( (P-TcurveP-Tcurve) ) ( (圖圖14) 14) 一個呼吸周期由吸氣和呼氣所組成一個呼吸周期由吸氣和呼氣所組成, , 這兩時期均包含有流速相和這兩時期均包含有流速相和無流速相無流速相. . 在在VCVVCV中吸氣期無流速相是無氣體進入肺內中吸氣期無流速相是無氣體進入肺內( (即吸氣后

18、即吸氣后摒氣期摒氣期), ), PCVPCV的吸氣期始終是有流速相期的吸氣期始終是有流速相期( (無吸氣后摒氣無吸氣后摒氣) ). . 壓力壓力- -時間曲線反映了氣道壓力時間曲線反映了氣道壓力(Paw)(Paw)的逐步變化的逐步變化( (圖圖14), 14), 縱軸縱軸為氣道壓力為氣道壓力, ,單位是單位是cmHcmH2 2O(1 cmHO(1 cmH2 2O=0.981 mbar), O=0.981 mbar), 橫軸是時間以橫軸是時間以秒秒(sec)(sec)為單位為單位, , 3.1.13.1.1平均氣道壓平均氣道壓( (mean Paw mean Paw 或或PmeanPmean)(

19、 )( 圖圖15)15) 平均氣道壓是通過壓力曲線下的區域面積計算而得平均氣道壓是通過壓力曲線下的區域面積計算而得, , 直接受直接受吸氣時間影響吸氣時間影響. . 圖圖1515中虛點面積在特定的時間間隔上所計算的中虛點面積在特定的時間間隔上所計算的壓力相加求其均數即平均氣道壓壓力相加求其均數即平均氣道壓. . 它在正壓通氣時與肺泡充盈它在正壓通氣時與肺泡充盈效果效果( (即氣體交換即氣體交換) )和心臟灌注效果相關和心臟灌注效果相關, , 氣道峰壓氣道峰壓, PEEP, PEEP和吸和吸/ /呼比均影響它的升降呼比均影響它的升降. . A-B A-B為吸氣時間為吸氣時間, B-C, B-C為

20、呼氣時間為呼氣時間, , PIP=PIP=吸氣峰壓吸氣峰壓, Baseline=, Baseline=呼吸基線呼吸基線(=0(=0或或PEEP). PEEP). 一般平均氣一般平均氣道壓道壓=10-15cmH2O, =10-15cmH2O, 不大于不大于3030cmH2O.cmH2O.3.2 PCV3.2 PCV的壓力的壓力- -時間曲線時間曲線( (圖圖16)16) 與與VCVVCV壓力壓力- -時間曲線不同時間曲線不同, , 氣道壓力在吸氣開始時氣道壓力在吸氣開始時從基線壓力從基線壓力(0(0或或PEEP)PEEP)快速增加至設置的水平快速增加至設置的水平呈平臺呈平臺樣式樣式, , 并在呼

21、吸機設定的吸氣時間內保持恒定并在呼吸機設定的吸氣時間內保持恒定. . 在在呼氣相呼氣相, , 壓力下降和壓力下降和VCVVCV一樣回復至基線壓力水平一樣回復至基線壓力水平, , 本圖基線壓力為本圖基線壓力為5 cmH2O5 cmH2O是醫源性是醫源性PEEP. PEEP. 呼吸回路有呼吸回路有泄漏時氣道壓無法達到預置水平泄漏時氣道壓無法達到預置水平. . 3.2.1 3.2.1 壓力上升時間壓力上升時間( (壓力上升斜率或梯度壓力上升斜率或梯度) )壓力上升時間是壓力上升時間是在吸氣時間內在吸氣時間內使設定的氣道壓力達到使設定的氣道壓力達到目標所需的時間目標所需的時間, , 事實上是調節呼吸機

22、吸氣流速大小事實上是調節呼吸機吸氣流速大小, , 使達到目標時間縮短或延長使達到目標時間縮短或延長. a,b,c. a,b,c分別代表三種不同分別代表三種不同的壓力上升時間的壓力上升時間, , 快慢不一快慢不一. . 調節上升時間即是調調節上升時間即是調節呼吸機吸氣流速的增加或減少節呼吸機吸氣流速的增加或減少, a,b,c, a,b,c流速高低不一流速高低不一, , 壓力上升時間快慢也不一壓力上升時間快慢也不一, , 吸氣流速越大吸氣流速越大, , 壓力達標壓力達標時間越短時間越短( (上圖上圖). ). 反之亦然反之亦然. .3.3.1a 3.3.1a 識別呼吸類型識別呼吸類型( (圖圖18

23、) 18) 基線壓力未回復到基線壓力未回復到0, 0, 均使用了均使用了PEEPPEEP. . 且患者觸發呼吸且患者觸發呼吸機是使用了壓力觸發機是使用了壓力觸發, , 若使用了流量觸發若使用了流量觸發, , 則不論是則不論是CMVCMV或或AMV, AMV, 在基線壓力均無向下折返小波在基線壓力均無向下折返小波(A(A點處點處)! )! 左左側圖在基線壓力均無向下折返小波側圖在基線壓力均無向下折返小波(A), (A), 呼吸機完全控呼吸機完全控制患者呼吸制患者呼吸, , 此為此為CMVCMV模式模式. . 右側在吸氣開始均有向下右側在吸氣開始均有向下折返的壓力小波折返的壓力小波, , 這是患者

24、觸發了呼吸機且達到觸發這是患者觸發了呼吸機且達到觸發閾使呼吸機進行了一次輔助通氣閾使呼吸機進行了一次輔助通氣, , 此為此為AMVAMV模式模式. 3.3.1.b 3.3.1.b 自主呼吸自主呼吸(SPONT/CPAP)(SPONT/CPAP)和壓力支持通和壓力支持通氣氣(PSV/ASB) (PSV/ASB) 圖圖19.19. 圖圖1919均為自主呼吸使用了均為自主呼吸使用了PEEPPEEP, , 在在A A處處曲線在基線處向下折返曲線在基線處向下折返代表負壓吸氣代表負壓吸氣, , 而而B B處處曲線向上折返代表正壓呼氣曲線向上折返代表正壓呼氣, , 此即是自此即是自主呼吸主呼吸, , 若基線

25、壓力大于若基線壓力大于0 0則稱之為則稱之為CPAPCPAP. .右側圖吸氣開始時有右側圖吸氣開始時有向下折返波以后壓力上升向下折返波以后壓力上升, , 此非輔助呼吸此非輔助呼吸(AMV)(AMV)而是壓力支持而是壓力支持通氣通氣, , 原因是兩個壓力波的吸氣時間有差別原因是兩個壓力波的吸氣時間有差別, , 出現平臺出現平臺(Plateau)(Plateau)是吸氣時間長是吸氣時間長 ( (并非是并非是PCVPCV的的AMV),AMV), 而而最右側壓力最右側壓力波無平臺是由于吸氣時間短波無平臺是由于吸氣時間短. . 注意壓力支持通氣是必需在患者注意壓力支持通氣是必需在患者自主呼吸基礎上才可有

26、壓力支持自主呼吸基礎上才可有壓力支持, , 而自主呼吸的吸氣時間并非而自主呼吸的吸氣時間并非恒定不變恒定不變, , 因此根據吸氣時間和肺部情況尚需調節壓力上升時因此根據吸氣時間和肺部情況尚需調節壓力上升時間和呼氣靈敏度間和呼氣靈敏度. . 3.3.1c 3.3.1c 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣(SIMV) (SIMV) 圖圖2020. 圖圖2020中黑影部分是中黑影部分是SIMVSIMV每個呼吸周期起始段的觸發窗每個呼吸周期起始段的觸發窗, , 通常占每通常占每個呼吸周期時間的個呼吸周期時間的25-60%. 25-60%. 在觸發窗期間內自主呼吸達到觸發靈在觸發窗期間內自主呼吸達到觸發靈

27、敏度敏度, , 呼吸機即輸送一次同步指令通氣呼吸機即輸送一次同步指令通氣( (即設置的潮氣量或吸氣峰即設置的潮氣量或吸氣峰壓壓), ), 若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發時若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發時, , 在觸發窗結束時在觸發窗結束時呼吸機自動給一次指令通氣呼吸機自動給一次指令通氣. . 此后在呼吸周期的剩余時間內允許此后在呼吸周期的剩余時間內允許患者自主呼吸患者自主呼吸, , 即使自主呼吸力達到觸發閾即使自主呼吸力達到觸發閾, ,呼吸機也不給指令通呼吸機也不給指令通氣氣, , 但可給予一次但可給予一次PS(PS(需預設需預設). ). 圖中笫二、五個周期說明觸發窗圖中笫二、五個周

28、期說明觸發窗期巳消逝期巳消逝, , 圖中雖有向下折返的自主呼吸負壓圖中雖有向下折返的自主呼吸負壓, , 但呼吸機給的是但呼吸機給的是指令通氣并非同步指令通氣指令通氣并非同步指令通氣. . 第一、三、四、六均為在觸發窗期第一、三、四、六均為在觸發窗期內自主呼吸力達到觸發閾呼吸機給予一次同步指令通氣內自主呼吸力達到觸發閾呼吸機給予一次同步指令通氣. . 3.3.1d 3.3.1d 雙水平正壓通氣雙水平正壓通氣(BIPAP) (BIPAP) 圖圖2121BIPAPBIPAP屬于屬于PCVPCV所衍生的模式所衍生的模式, , 即在兩個不同壓力水平上患者尚即在兩個不同壓力水平上患者尚可進行自主呼吸可進行

29、自主呼吸. . 圖圖2121左側是左側是PCVPCV吸氣峰壓呈平臺狀無自主呼吸吸氣峰壓呈平臺狀無自主呼吸, , 而而右側不論在高壓或低壓水平上均可有自主呼吸右側不論在高壓或低壓水平上均可有自主呼吸, , 在自主呼吸在自主呼吸基礎上尚可進行壓力支持基礎上尚可進行壓力支持. . 高壓高壓( (PhighPhigh) )相當于相當于VCVVCV中的平臺壓中的平臺壓, , 低壓低壓(Plow)(Plow)相當于相當于PEEP, PEEP, ThighThigh相當于呼吸機的吸氣時間相當于呼吸機的吸氣時間( (Ti), Ti), T l o wT l o w 相 當 于 呼 吸 機 的 呼 氣 時 間相

30、 當 于 呼 吸 機 的 呼 氣 時 間 ( T e ) , ( T e ) , 呼 吸 機 的 頻 率呼 吸 機 的 頻 率=60/=60/Thigh+TlowThigh+Tlow. .3.3.1e BIPAP3.3.1e BIPAP和和VCVVCV在壓力在壓力- -時間曲線上差別圖時間曲線上差別圖2222圖圖22 BIPAP22 BIPAP與與VCVVCV在壓力在壓力的差別的差別圖圖23 23 高高, ,低壓互相轉換時與低壓互相轉換時與自主呼吸的同步自主呼吸的同步 3.3.1f BIPAP3.3.1f BIPAP衍生的其他形式衍生的其他形式BIPAPBIPAP 圖圖24 24 CMV/AM

31、VCMV/AMV-BIPAP -BIPAP 圖圖25 25 SIMVSIMV-BIPAP-BIPAP 圖圖26 26 APRV APRV 圖圖27 27 CPAPCPAP 3.3.2 3.3.2 評估吸氣觸發閾是否適當評估吸氣觸發閾是否適當( (見圖見圖28)28) 壓力觸發閾壓力觸發閾= =PEEPPEEPTrig.(SensTrig.(Sens.)cmH2O, .)cmH2O, 圖圖2828中中PEEP=0 PEEP=0 壓力觸發值為負值壓力觸發值為負值, , 在本圖中壓力觸發雖為在本圖中壓力觸發雖為負值但未達到觸發閾負值但未達到觸發閾( (虛線虛線), ), 故故和和均為自主呼吸均為自主

32、呼吸, , 吸氣負壓未觸發呼吸機進行輔助正壓呼吸吸氣負壓未觸發呼吸機進行輔助正壓呼吸, , 但但是患是患者未觸發呼吸機是一次指令呼吸者未觸發呼吸機是一次指令呼吸. . 壓壓 力力 3.3.3 3.3.3 評估吸氣時的作功大小評估吸氣時的作功大小( (圖圖29)29)吸氣負壓小吸氣負壓小, ,持持續時間短續時間短. .觸發觸發閾小作功亦小閾小作功亦小吸氣負壓大吸氣負壓大, ,持續時間長作持續時間長作功亦大功亦大 吸氣負壓大吸氣負壓大, ,持續時間長持續時間長, ,觸發閾大作觸發閾大作功亦大功亦大3.3.4 3.3.4 在在VCVVCV中根據壓力曲線調節峰流速中根據壓力曲線調節峰流速( (即調整即

33、調整吸吸/ /呼比呼比) () (圖圖30)30) 圖圖3030中是中是VCVVCV通氣時通氣時, ,在在A A處因吸氣流速設置太低處因吸氣流速設置太低, , 壓壓力上升速度緩慢力上升速度緩慢, , 吸氣時間稍長吸氣時間稍長( (注意注意:VCV:VCV時不能直時不能直接調整壓力上升時間接調整壓力上升時間), ), 而而B B處因設置的吸氣流速太大處因設置的吸氣流速太大以致在壓力曲線出現壓力過沖以致在壓力曲線出現壓力過沖, , 且吸氣時間也稍短且吸氣時間也稍短. . 結合流速曲線適當調節峰流速即可結合流速曲線適當調節峰流速即可. .3.3.5 3.3.5 評估整個呼吸時相評估整個呼吸時相( (

34、圖圖31)31) 圖圖31 31 顯示不同的呼吸時間顯示不同的呼吸時間, A-B, A-B為吸氣時間為吸氣時間; ; B-CB-C是呼氣時是呼氣時間間. . 此處呼氣時間足夠此處呼氣時間足夠, , 不會引起氣體阻滯在肺泡內導致內不會引起氣體阻滯在肺泡內導致內源性源性PEEP. PEEP. 但在但在D D點因呼氣時間不足點因呼氣時間不足, , 壓力下降未達到基線壓力下降未達到基線處處, , 說明有內源性說明有內源性PEEPPEEP存在存在. . 這種情況多見于反比通氣或人這種情況多見于反比通氣或人機對抗機對抗. .3.3.6 3.3.6 評估平臺壓評估平臺壓( (圖圖32)32) 在在PCVPC

35、V或或PSVPSV時時, , 若壓力曲線顯示無法達到平臺壓力若壓力曲線顯示無法達到平臺壓力, , 如圖如圖32 A32 A處顯示處顯示PCVPCV的吸氣時間巳消逝的吸氣時間巳消逝, , 但壓力曲線始終未出現平臺但壓力曲線始終未出現平臺( (排排除壓力上升時間太長因素除壓力上升時間太長因素), ), 說明呼吸回路有漏氣或說明呼吸回路有漏氣或吸氣流速不吸氣流速不足足( (需同時檢查流速曲線查明原因需同時檢查流速曲線查明原因) ). . 有的呼吸機因原設計的最有的呼吸機因原設計的最大吸氣峰流大吸氣峰流 3.3.7 3.3.7 呼吸機持續氣流減少患者呼吸作功呼吸機持續氣流減少患者呼吸作功 ( (圖圖3

36、3)33)呼吸機提供的呼吸機提供的持續持續氣流增加時氣流增加時, Paw, Paw在在自主呼吸中基線下自主呼吸中基線下負壓是減少的負壓是減少的, ,呼氣呼氣壓力增加壓力增加. . 有效地有效地使用持續流速使吸使用持續流速使吸氣作功最小氣作功最小, ,而在呼而在呼氣壓力并無過份增氣壓力并無過份增加加, , 在本例在本例2020升升/ /分分持續氣流時持續氣流時, , 在吸在吸氣作功最小氣作功最小, , 增至增至30LPM30LPM則呼氣作功明則呼氣作功明顯增加顯增加., ., 圖中的病圖中的病人呼吸流速和潮氣人呼吸流速和潮氣量均無變化量均無變化. . 4.1 4.1 容積容積- -時間曲線的分析

37、時間曲線的分析( (圖圖34)34)容積是單位時間內積分而測定的容積是單位時間內積分而測定的, , 是氣體以升為單位是氣體以升為單位的量的量, , A A上升肢上升肢為吸入潮氣量為吸入潮氣量, , B B下降肢下降肢為呼出潮氣量為呼出潮氣量. . I- TimeI- Time= =吸氣時間為吸氣開始到呼氣開始這段時間吸氣時間為吸氣開始到呼氣開始這段時間, , E-TimeE-Time= =呼氣時間是從呼氣開始到下一個吸氣開始時這呼氣時間是從呼氣開始到下一個吸氣開始時這段時間段時間. . 一般說容積一般說容積- -時間曲線需與其他曲線結合一起時間曲線需與其他曲線結合一起分析更有意義分析更有意義.

38、 .圖圖35 35 因方波因方波, ,遞減波而在容積、壓力曲線上的差別遞減波而在容積、壓力曲線上的差別 4.2.14.2.1氣體阻滯或泄漏的容積氣體阻滯或泄漏的容積- -時間曲線時間曲線( (圖圖36)36)圖圖3636所示所示呼氣末曲線不能回復到基線呼氣末曲線不能回復到基線0 0, , (A)(A)處頓挫處頓挫是上一次呼氣未呼完是上一次呼氣未呼完, , 稍仃頓繼續呼出稍仃頓繼續呼出( (較少見較少見), ), 然后是下一次吸氣的潮氣量然后是下一次吸氣的潮氣量. . 若是若是氣體阻滯氣體阻滯同時在同時在流速或壓力曲線和測定流速或壓力曲線和測定Auto-PEEPAuto-PEEP即可知悉即可知悉

39、. . 若是泄若是泄漏如圖漏如圖3636所示為呼氣阻滯所示為呼氣阻滯. . 若若吸、呼氣均有泄漏吸、呼氣均有泄漏則則整個潮氣量均減少整個潮氣量均減少. . 4.2.24.2.2呼氣時間不足導致氣阻滯呼氣時間不足導致氣阻滯( (圖圖37)37)足夠的呼氣時間足夠的呼氣時間, ,無氣體阻滯無氣體阻滯足夠的呼氣時間足夠的呼氣時間, ,無氣體阻滯無氣體阻滯增加平臺時間未相應增加平臺時間未相應增加增加T TE E, ,引起氣體阻滯引起氣體阻滯, ,在在IRVIRV更多見更多見 圖圖37 37 呼氣時間不足在容積呼氣時間不足在容積- -時間曲線上表現時間曲線上表現呼氣時間不足在容積曲線上表現為呼氣結未緊跟

40、為呼氣時間不足在容積曲線上表現為呼氣結未緊跟為下一次吸氣下一次吸氣. . 見圖右側見圖右側. .5.1 5.1 壓力壓力- -容積環容積環( (P-V loop)P-V loop) 圖圖38 38 橫鈾為壓力有橫鈾為壓力有正壓正壓( (機械通氣機械通氣) )、負壓負壓( (自主呼吸自主呼吸) )之分之分, , 縱軸是容積縱軸是容積( (潮氣量潮氣量VtVt),),單位為單位為 升升/ /次次. . A A代表吸氣代表吸氣過程從過程從0(0(或或PEEP) PEEP) 起始上升至預設的吸氣峰壓起始上升至預設的吸氣峰壓(PCV)(PCV)或預設的潮氣量或預設的潮氣量(VCV) (VCV) 后即切換

41、為呼氣后即切換為呼氣. . B B代表呼氣過程代表呼氣過程, , 呼氣結束理論上應呼氣結束理論上應回復至起始點回復至起始點0(0(或或PEEP), PEEP), 但實際上偏離但實際上偏離0 0點點, , 若使用若使用PEEPPEEP如如5 5 cmH2OcmH2O則以正壓則以正壓5 cmH2O5 cmH2O為起始和回復點為起始和回復點( (即縱軸右移至即縱軸右移至5cmH2O). 5cmH2O). 此環說明壓力與容積的關系此環說明壓力與容積的關系. . =PEEP, =PEEP, = =氣道峰氣道峰壓壓, , = =平臺壓平臺壓, , = =潮氣量潮氣量. .AB 1 2 3 45.1.1 5

42、.1.1 氣道阻力和插管內徑對氣道阻力和插管內徑對P-VP-V環的影響環的影響( (圖圖39)39)呼吸機端的壓力呼吸機端的壓力( (通常以通常以PawPaw表示表示) )增加有三種因素增加有三種因素 (1) (1) 因插管因插管內徑小于總氣管內徑內徑小于總氣管內徑 阻力必然增加如圖阻力必然增加如圖3838中中表示隆突壓表示隆突壓的增減與插管內徑有關的增減與插管內徑有關. (2). (2)由于氣道本身病變阻力增加由于氣道本身病變阻力增加( (虛虛線部分線部分) )故隆突壓增加故隆突壓增加, , 以致呼吸機端壓力也增加以致呼吸機端壓力也增加, (3) , (3) 吸氣吸氣流速的大小流速的大小(

43、(另見圖另見圖40). 40). P-VP-V環的上升肢的水平左丶右移位反環的上升肢的水平左丶右移位反映氣道阻力減少或增加映氣道阻力減少或增加. .5.1.2 5.1.2 吸氣流速大小對吸氣流速大小對P-VP-V環的影響環的影響( (圖圖40)40)同一容積由于氣道阻力增加同一容積由于氣道阻力增加, , 要求吸氣流速增加要求吸氣流速增加, , 以致氣道壓力也增加以致氣道壓力也增加, , 吸氣上升肢右移吸氣上升肢右移. . 反之亦然反之亦然. .5.1.3 5.1.3 流速恒定流速恒定( (方波方波)VCV)VCV的的P-VP-V環環 圖圖4141VCVVCV時時, P-V, P-V環呈逆時鐘方

44、向描繪環呈逆時鐘方向描繪, ,在吸氣中肺被恒定的流速在吸氣中肺被恒定的流速( (方方波波) )耒充氣耒充氣, , 呼吸系統的壓力逐步增加至預設潮氣量呼吸系統的壓力逐步增加至預設潮氣量( (即氣道峰即氣道峰壓壓), ), 至吸氣末肺內壓力達到與呼吸系統壓力一樣水平即平臺至吸氣末肺內壓力達到與呼吸系統壓力一樣水平即平臺壓壓. . 然后開始呼氣回復至基線壓力然后開始呼氣回復至基線壓力(0(0或或PEEP).PEEP). 5.1.4 5.1.4 遞減流速波的遞減流速波的P-VP-V環環(VCV(VCV或或PCV) PCV) 圖圖4242 吸氣開始壓力迅速增至氣吸氣開始壓力迅速增至氣道峰壓水平并在吸氣相

45、保道峰壓水平并在吸氣相保持恒定持恒定, , 呼氣起始壓力快呼氣起始壓力快速下降至起始點速下降至起始點, , 環的形環的形態似方盒狀態似方盒狀. . P-V P-V環受吸，呼氣流速環受吸，呼氣流速, , VtVt, , 頻率和患者肌松狀態頻率和患者肌松狀態, , 系統彈性與粘性阻力變化系統彈性與粘性阻力變化的影響的影響, , 可從吸氣肢和呼可從吸氣肢和呼氣肢耒觀察氣肢耒觀察. . P-VP-V環斜率代表系統動態環斜率代表系統動態順應性順應性. (A. (A至至B B的虛線即斜的虛線即斜率率) )5.2.1 5.2.1 測定第一拐點測定第一拐點(LIP)(LIP)、二拐點、二拐點(UIP(UIP(

46、圖圖43)43) VCVVCV時靜態測定第一、二拐點時靜態測定第一、二拐點, , 以便設置最佳以便設置最佳PEEPPEEP和設定避免氣和設定避免氣壓傷或高容積傷壓傷或高容積傷, , 方法方法a)a)使用肌松劑使用肌松劑, b), b)頻率頻率 6-86-8次次/ /分分, , 吸吸/ /比比=1:2, c)=1:2, c)潮氣量為潮氣量為0.80.8升升/ /次次. . 發現發現A A點點( (即笫一拐點即笫一拐點LIP)LIP)呈似呈似平坦狀平坦狀, , 是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, , 此為內此為內源性源性PEEP(PEEPiPEEP(PE

47、EPi), ), 在在A A點處壓力再加上點處壓力再加上2-4 cmH2O2-4 cmH2O為最佳為最佳PEEPPEEP值值. . 然后觀察然后觀察B B點點( (即笫二拐點即笫二拐點UIP)UIP), , 在此點壓力再增加但潮氣在此點壓力再增加但潮氣量增加甚少量增加甚少, , 即為肺過度擴張點即為肺過度擴張點, , 故各通氣參數應故各通氣參數應選擇低于選擇低于B B點點( (UIP)UIP)時的理想氣道壓力時的理想氣道壓力, ,潮氣量等參數潮氣量等參數. . 5.2.2a5.2.2a自主呼吸自主呼吸( (圖圖44)44)自主呼吸自主呼吸, , 吸氣時是負壓吸氣時是負壓達到吸入潮氣量時即轉換為

48、達到吸入潮氣量時即轉換為呼氣呼氣, , 呼氣時為正壓呼氣時為正壓, ,直至呼氣完畢壓力回復至直至呼氣完畢壓力回復至0. P-0. P-V V環呈順時鐘方向環呈順時鐘方向. .5.2.2b 5.2.2b 輔助呼吸輔助呼吸(AMV)(AMV)的的P-VP-V環環( (圖圖45)45)圖圖4545顯示的是顯示的是自主呼吸負壓觸發自主呼吸負壓觸發( (縱軸左側為負壓縱軸左側為負壓), ), 然后呼吸機給予一次正壓通氣達到目標后然后呼吸機給予一次正壓通氣達到目標后( (壓力或潮壓力或潮氣量氣量), ), 即轉換為呼氣回復至即轉換為呼氣回復至0. 0. 縱軸左側的吸氣啟縱軸左側的吸氣啟動這部分面積相當觸發

49、吸氣所作之功動這部分面積相當觸發吸氣所作之功, , 左小三角區左小三角區及上升肢上內區為吸氣相及上升肢上內區為吸氣相, , 吸氣相面積代表克服氣吸氣相面積代表克服氣道阻力之功道阻力之功, , 圖中大三角形區為呼氣相圖中大三角形區為呼氣相, , 呼氣相面呼氣相面積代表克服順應性所作之功積代表克服順應性所作之功. .5.2.3 5.2.3 順應性改變的順應性改變的P-VP-V環環 ( (圖圖46)46)上升肢向橫軸或縱軸傾斜說明順應性的變化上升肢向橫軸或縱軸傾斜說明順應性的變化, , 圖中圖中實線的實線的P-VP-V環環向橫軸傾斜向橫軸傾斜說明順應性降低說明順應性降低( (呼吸機設呼吸機設置不變置

50、不變), ), 在在VCVVCV中增加了平坦部分中增加了平坦部分, , 虛線部分向縱虛線部分向縱軸偏斜軸偏斜說明順應性增加說明順應性增加, , 因為容積未變但壓力有所因為容積未變但壓力有所減少減少. . 5.2.4 5.2.4 阻力改變時的阻力改變時的P-VP-V環環 ( (圖圖47)47)流速恒定的通氣在設置不變情況下流速恒定的通氣在設置不變情況下, , 若阻力改變若阻力改變, P-V, P-V環環右側肢右側肢( (即上升肢即上升肢) )徒直度不變徒直度不變, , 而吸氣肢呈水平移而吸氣肢呈水平移位位, ,向右移位即阻力增加向右移位即阻力增加, , 向左移位即阻力降低向左移位即阻力降低. .

51、5.2.5 P-V5.2.5 P-V環反映肺過復膨張部分環反映肺過復膨張部分( (圖圖48)48) 流速恒定的通氣流速恒定的通氣, , P-VP-V環右側肢在上部變為平坦環右側肢在上部變為平坦, , 即即壓壓力之增加潮氣量未引起相應的增加力之增加潮氣量未引起相應的增加( (此轉折點即第二拐此轉折點即第二拐點點), ), 此即提示肺某些區域有過度膨張此即提示肺某些區域有過度膨張. .5.2.6 5.2.6 插管內徑對插管內徑對P-VP-V環的影響環的影響 ( (圖圖49)49)插管內經插管內經8mm8mm的的P-VP-V環小于內徑環小于內徑6.5mm6.5mm是由于阻力減是由于阻力減低作功小所致

52、低作功小所致, , 實線的實線的P-VP-V環環是由于使用了呼吸機是由于使用了呼吸機(CMV)(CMV)克服阻力故克服阻力故P-VP-V環無變化環無變化. .5.2.7 5.2.7 自主呼吸用自主呼吸用PSPS插管頂端、末端的作用插管頂端、末端的作用( (圖圖50)50) 在自主呼吸基礎上在自主呼吸基礎上(CPAP)(CPAP)使用使用PSPS即是克服插管阻力減即是克服插管阻力減少作功少作功, , 假如假如CPAPCPAP的的P-VP-V環其吸氣肢環其吸氣肢位于設置的位于設置的CPAPCPAP縱軸處縱軸處, , 說明管子的阻力巳完全補償說明管子的阻力巳完全補償, , 若在若在CPAPCPAP線

53、的線的右側右側, , 說明說明PSPS的補償正好在管子阻力之上或超過的補償正好在管子阻力之上或超過. . 說說明有氣管病理性阻力明有氣管病理性阻力, , 補償的是在下呼吸道的阻力補償的是在下呼吸道的阻力. . 5.2.8 5.2.8 根據根據P-VP-V環的斜率可了解肺順應性環的斜率可了解肺順應性( (圖圖51)51)P-VP-V環從吸氣起點到吸氣肢終點環從吸氣起點到吸氣肢終點( (即呼氣開始即呼氣開始) )之間連之間連接線即斜率接線即斜率, , 右側圖右側圖向橫軸偏移即吸氣肢偏向橫軸向橫軸偏移即吸氣肢偏向橫軸, , 說明說明順應性下降順應性下降, , 需要更大的壓力才能將預置潮氣量需要更大的

54、壓力才能將預置潮氣量充滿肺充滿肺. . 5.2.9 5.2.9 單肺插管引起單肺插管引起P-VP-V環偏向橫軸環偏向橫軸( (圖圖52)52) 1.1.為氣管插管意外地下滑至右總支氣管以致只有右為氣管插管意外地下滑至右總支氣管以致只有右肺單側通氣肺單側通氣, , P-VP-V環偏向橫軸環偏向橫軸. . 2.2.為經糾正后即偏向縱軸為經糾正后即偏向縱軸. .5.2.10 5.2.10 呼吸機流速設置不夠的呼吸機流速設置不夠的P-VP-V環環(53)(53)病人自主呼吸病人自主呼吸( (在縱軸左側負壓啟動在縱軸左側負壓啟動),),其吸氣流速其吸氣流速大于呼吸機設置的流速大于呼吸機設置的流速, ,

55、提示有人機對抗提示有人機對抗, , 說明患說明患者吸氣有力者吸氣有力, , 多見于麻醉結束或鎮靜劑巳無效多見于麻醉結束或鎮靜劑巳無效. . 在在一般通氣過程中需立即調整吸氣流速一般通氣過程中需立即調整吸氣流速. . 5.2.11 5.2.11 肌肉松弘不足的肌肉松弘不足的P-VP-V環環( (圖圖54)54) 在肌松劑效果巳消失或麻醉結束時可見及在肌松劑效果巳消失或麻醉結束時可見及吸氣肢吸氣肢在上升過程中有短暫氣道壓力下降在上升過程中有短暫氣道壓力下降( (潮氣量仍增加潮氣量仍增加) )而呈而呈S S型型, , 這是患者自主呼吸橫膈活動所致這是患者自主呼吸橫膈活動所致. .5.2.12 Sig

56、h5.2.12 Sigh呼吸所引起呼吸所引起PawPaw增加的增加的P-VP-V環環( (圖圖55)55)SighSigh呼吸習慣是呼吸習慣是VtVt2, 2, 容積增加一倍容積增加一倍, , 但氣道壓但氣道壓力呈指數樣增加力呈指數樣增加, , 易導致高氣道壓力易導致高氣道壓力. . 另外因疾另外因疾病所致的阻力增加亦可產生類似的環病所致的阻力增加亦可產生類似的環. .5.2.13 5.2.13 增加增加PEEPPEEP在在P-VP-V環上的效應環上的效應( (圖圖56)56)虛線圖為虛線圖為PEEP=0PEEP=0時時P-VP-V環環, , 左側圖左側圖PEEP=4 cmH2OPEEP=4

57、cmH2O時時P-VP-V環環, , 監測監測參數請特別注意順應性參數請特別注意順應性( (ComplCompl) )和氣道阻力和氣道阻力( (Raw).Raw). 右側圖為右側圖為PEEPPEEP增至增至8 8 cmH2OcmH2O, , 順應性增加順應性增加, ,阻力減低阻力減低. . 注意注意與左圖比較與左圖比較P-VP-V環的第一拐點右移而消失說明陷閉的細小支氣管環的第一拐點右移而消失說明陷閉的細小支氣管, ,肺泡巳開放肺泡巳開放, , 而笫二拐點也消失說明肺無過度充氣而笫二拐點也消失說明肺無過度充氣.同一病例當同一病例當PEEPPEEP增至增至15 cmH2O15 cmH2O時時 同

58、一病例當同一病例當PEEPPEEP增至增至15 cmH2O15 cmH2O時順應性無時順應性無進一步改善進一步改善, , 潮氣量潮氣量亦未增加亦未增加, ,而氣道阻力而氣道阻力即增至即增至18 18 cmH2O/L/S, cmH2O/L/S, P-VP-V環結合其他參數監環結合其他參數監測是選擇最佳測是選擇最佳PEEPPEEP理理想工具想工具. . 5.2.14 5.2.14 嚴重肺氣腫和慢性支氣管炎病人的嚴重肺氣腫和慢性支氣管炎病人的P-VP-V環環( (圖圖57)57) 肺氣腫患者因彈性纖維的喪失肺氣腫患者因彈性纖維的喪失, , 故故肺是高順從性的肺是高順從性的, , 且阻力增加且阻力增加

59、, , P-VP-V環有點類似環有點類似PCVPCV時的時的P-VP-V環環, , 即使在即使在VCVVCV時肺氣腫患者也會出現這種形式的環時肺氣腫患者也會出現這種形式的環, , 因此因此一般一般PEEPPEEP以不大于以不大于6-8 cmH2O6-8 cmH2O為宜為宜. . 5.2.15 5.2.15 中等氣管痙攣的中等氣管痙攣的P-VP-V環環( (圖圖58)58)氣管痙攣在不同場所其嚴重程度也不一氣管痙攣在不同場所其嚴重程度也不一, , 在急診室丶在急診室丶ICUICU丶手術室均可遇及這類問題丶手術室均可遇及這類問題, , 甚至在插管或拔管甚至在插管或拔管過程中也能發生過程中也能發生,

60、 , 治療前后通過治療前后通過P-VP-V或或F-VF-V環前后對比環前后對比可立即評估療效可立即評估療效. . 圖圖5757中中為治療前氣管痙攣為治療前氣管痙攣, , 為為治療后治療后P-VP-V環偏向縱軸環偏向縱軸 5.2.16 5.2.16 腹腔鏡手術時腹腔鏡手術時P-VP-V和和F-VF-V環環( (圖圖59)59)圖圖5959中中為手術前為手術前為手術時注入為手術時注入CO2CO2過程中過程中, , 左為左為P-VP-V環環, , 右右為為F-VF-V環環. . 腹腔鏡手術時由于腹腔鏡手術時由于CO2CO2的注入會增加腹腔內壓力的注入會增加腹腔內壓力, , 以以致順應性下降致順應性下