1、LOGO最大誠信原則案例最大誠信原則案例未完全履行告知義務拒賠案未完全履行告知義務拒賠案 1v 案情介紹案情介紹v 19961996年年3 3月，某廠月，某廠4545歲的機關干部龔某因患胃癌歲的機關干部龔某因患胃癌 ( (親屬因親屬因害怕其情緒波動，末將真實病情告訴本人害怕其情緒波動，末將真實病情告訴本人) )住院治療，手住院治療，手術后出院，并正常參加工作。術后出院，并正常參加工作。8 8月月2424日，龔某經吳某推薦，日，龔某經吳某推薦，與其一同到保險公司投保了簡身險，辦妥有關手續。填與其一同到保險公司投保了簡身險，辦妥有關手續。填寫投保單時沒有申報身患癌癥的事實。寫投保單時沒有申報身患癌

2、癥的事實。19971997年年5 5月，龔某月，龔某舊病復發，經醫治無效死亡。龔某的妻子以指定受益人舊病復發，經醫治無效死亡。龔某的妻子以指定受益人的身份，到保險公司請求給付保險金。保險公司在審查的身份，到保險公司請求給付保險金。保險公司在審查提交的有關證明時，發現龔某的死亡病史上，載明其曾提交的有關證明時，發現龔某的死亡病史上，載明其曾息癌癥并動過手術，于是拒絕給付保險金。龔妻以丈夫息癌癥并動過手術，于是拒絕給付保險金。龔妻以丈夫不期自己患何種病并未違反告知義務為由抗辯，雙方因不期自己患何種病并未違反告知義務為由抗辯，雙方因此發生糾紛。此發生糾紛。 案情分析案情分析v 對于此案的處理，保險公

3、司內部形成了兩種意見。對于此案的處理，保險公司內部形成了兩種意見。v 持第一種觀點的人認為持第一種觀點的人認為: :v 被保險人投保時雖已實際患嚴重疾病，但本人并不知道，被保險人投保時雖已實際患嚴重疾病，但本人并不知道，而且對一般投保人而言，是否身患癌癥并不是自己盡了而且對一般投保人而言，是否身患癌癥并不是自己盡了應有的謹慎即可了解的情況，尤其是癌癥初期一些癥狀應有的謹慎即可了解的情況，尤其是癌癥初期一些癥狀是普通人很難察覺的。何況在法律上，違反告知義務的是普通人很難察覺的。何況在法律上，違反告知義務的認定，須同時具備主客觀要件。客觀要件是指投保人未認定，須同時具備主客觀要件。客觀要件是指投保

4、人未將其知道或應當知道的將其知道或應當知道的 足以影響保險人是否同意承保或足以影響保險人是否同意承保或者提高保險費率的重要事實者提高保險費率的重要事實 如實告知保險人。而主觀要如實告知保險人。而主觀要件是指義務人的不實說明或隱匿遺漏是出于故意或過失。件是指義務人的不實說明或隱匿遺漏是出于故意或過失。如果被保險人確實不知自己患有嚴重疾病而沒有告知，如果被保險人確實不知自己患有嚴重疾病而沒有告知，則看不出他存在任何過錯。在這種情形下，除非保險人則看不出他存在任何過錯。在這種情形下，除非保險人能舉證對方的過錯，否則既然合同已成立，保險人應根能舉證對方的過錯，否則既然合同已成立，保險人應根據條款承擔責

5、任。據條款承擔責任。 案情分析案情分析v另一種見解認為另一種見解認為: :v本案被保險人投保之前患有嚴重疾病并接受過住本案被保險人投保之前患有嚴重疾病并接受過住院及手術治療，但因家屬和醫師的善意隱瞞，被院及手術治療，但因家屬和醫師的善意隱瞞，被保險人并不清楚自己患有何種疾病，導致在投保保險人并不清楚自己患有何種疾病，導致在投保時未予告知。仔細推敲這保險案例評析與思考種時未予告知。仔細推敲這保險案例評析與思考種特殊情況，保險人是有正當理由拒絕賠償的。因特殊情況，保險人是有正當理由拒絕賠償的。因為根據保險法的一般理論，告知義務要求告知內為根據保險法的一般理論，告知義務要求告知內容是對事實的陳述，而

6、非準確地闡明觀點。它并容是對事實的陳述，而非準確地闡明觀點。它并不苛刻地要求投保人的告知完全準確無誤，只要不苛刻地要求投保人的告知完全準確無誤，只要在投保人認知范圍內盡最大可能地履行了這項義在投保人認知范圍內盡最大可能地履行了這項義務即可。務即可。 案情分析案情分析v 被保險人在投保時可能有對自己健康狀況有一個準確了解被保險人在投保時可能有對自己健康狀況有一個準確了解( (患某種疾患某種疾病病) )，也可能不清楚自己究竟患何種疾病。在前一種情況下，投保人，也可能不清楚自己究竟患何種疾病。在前一種情況下，投保人對自己患何種疾病的陳述必須是一種觀點的陳述。對自己患何種疾病的陳述必須是一種觀點的陳述

7、。v 在本例中，龔某不知自己已患有胃癌，僅從他末聲明自己已患胃癌在本例中，龔某不知自己已患有胃癌，僅從他末聲明自己已患胃癌的角度看，并不算違反告知義務。但是，龔某對自己幾個月前住過的角度看，并不算違反告知義務。但是，龔某對自己幾個月前住過院，動過手術的事實院，動過手術的事實 ( (這一事實對保險人來說無疑是很重要的這一事實對保險人來說無疑是很重要的) )是不是不可能不知道的，他卻沒有加以說明，問題的關鍵恰恰在這里。也就可能不知道的，他卻沒有加以說明，問題的關鍵恰恰在這里。也就是說，在被保險人的確不清楚自己到底患何種病的情況下，倘若他是說，在被保險人的確不清楚自己到底患何種病的情況下，倘若他對病

8、情做了感知性陳述，盡管這種陳述不一定與事實相符對病情做了感知性陳述，盡管這種陳述不一定與事實相符 ( (如患有如患有胃癌，家屬等善意地告訴他得的是胃病，而他告知其曾患過胃病胃癌，家屬等善意地告訴他得的是胃病，而他告知其曾患過胃病) )，卻可以肯定他在義務履行上是絕對無暇疵的。但是，如果他隱瞞或卻可以肯定他在義務履行上是絕對無暇疵的。但是，如果他隱瞞或虛假陳述了就醫或治療等方面的事實。則犯有末適當告知重要事實虛假陳述了就醫或治療等方面的事實。則犯有末適當告知重要事實的過錯，應當承擔違反告知義務的不利后果。保險人因此獲得抗辯的過錯，應當承擔違反告知義務的不利后果。保險人因此獲得抗辯權，拒絕給付保險

9、金，并視故意和過失的動機不同，決定是否退還權，拒絕給付保險金，并視故意和過失的動機不同，決定是否退還保費。保費。未完全履行告知義務拒賠案未完全履行告知義務拒賠案2v袁林生前買了袁林生前買了5 5萬保額的重大疾病保險。在他病萬保額的重大疾病保險。在他病逝后，其子袁曲向保險公司索賠遭拒。對方的理逝后，其子袁曲向保險公司索賠遭拒。對方的理由是袁在投保前沒有告知其身患疾病的事實。袁由是袁在投保前沒有告知其身患疾病的事實。袁曲認為保險公司投保前不明示，投保后不理賠，曲認為保險公司投保前不明示，投保后不理賠，為此走上法庭。昨天，沈河法院駁回了他的訴訟為此走上法庭。昨天，沈河法院駁回了他的訴訟請求。請求。事

10、件：投保后死亡難理賠事件：投保后死亡難理賠v20022002年年5 5月月3030日，年過五十的袁林買了保險金額日，年過五十的袁林買了保險金額5 5萬元的萬元的“平安常青樹終身男性重大疾病保險平安常青樹終身男性重大疾病保險”，8 8個月后袁林因個月后袁林因“擴張性心肌病擴張性心肌病”去世。隨后，去世。隨后，他的他的“身故受益人身故受益人”即其子袁曲到平安保險公司即其子袁曲到平安保險公司沈陽分公司要求理賠時被拒。對方稱，投保人在沈陽分公司要求理賠時被拒。對方稱，投保人在投保前就有這種病并且住過院，認定袁某沒有如投保前就有這種病并且住過院，認定袁某沒有如實告知。實告知。原告：投保時已告知病情原告：

11、投保時已告知病情v袁家人稱，袁家人稱，20002000年年2 2月月2020日至日至2828日，袁林確因患日，袁林確因患有有“心肌病心肌病”在省消防總隊醫院住院治療。在省消防總隊醫院住院治療。20022002年年5 5月月3030日，袁林買了保險。但在簽訂合同時，日，袁林買了保險。但在簽訂合同時，保險業務員既沒有針對保險人健康狀況向其做過保險業務員既沒有針對保險人健康狀況向其做過詢問，也沒有對其進行體檢，更沒有就保險公司詢問，也沒有對其進行體檢，更沒有就保險公司的免責條款提請袁林注意。業務員所做的，就是的免責條款提請袁林注意。業務員所做的，就是要求袁在空白投保書上簽字并交納要求袁在空白投保書上

12、簽字并交納33203320元保險費。元保險費。同年同年1111月，袁再次入院，其間袁林主動告知該業月，袁再次入院，其間袁林主動告知該業務員到場，主治醫生也向保險公司代表詳細介紹務員到場，主治醫生也向保險公司代表詳細介紹過袁的病情和以往病史，保險公司當時未提出異過袁的病情和以往病史，保險公司當時未提出異議。議。保險公司：口頭告知無效保險公司：口頭告知無效v對此，平安沈陽分公司理賠部霍經理在庭審時稱：對此，平安沈陽分公司理賠部霍經理在庭審時稱：“袁林在投保時沒有如實告知其患有如此嚴重的袁林在投保時沒有如實告知其患有如此嚴重的心肌病，否則當時公司會拒保或加保費。心肌病，否則當時公司會拒保或加保費。”

13、保險保險公司的投保書上公司的投保書上“健康告知健康告知”一欄規定：一欄規定：“目前目前或過去兩年是否去醫院進行過門診檢查和治療；或過去兩年是否去醫院進行過門診檢查和治療；有無心血管疾病有無心血管疾病”在這些選項中，投保人均在這些選項中，投保人均表示為表示為“無無”。“同時，在這份投保書的同時，在這份投保書的投保投保須知須知上已寫明，所有告知事項以書面告知為準，上已寫明，所有告知事項以書面告知為準，口頭告知無效。而袁林曾在投保前入院治療，當口頭告知無效。而袁林曾在投保前入院治療，當時院方的診斷為時院方的診斷為“心肌病，慢性心衰心肌病，慢性心衰”，據此，據此，保險公司不能對其進行理賠。保險公司不能對其進行理賠。法院：保險合同可以解除法院：保險合同可以解除v沈河法院在審理此案時，沈河法院在審理此案時，“投保時是否履行了告投保時是否履行了告知義務知義務”成了雙方辯論的焦點。成了雙方辯論的焦點。v原告律師認為，保險人健康狀況告知書上有關告原告律師認為，保險人健康狀況告知書上有關告知事項內容，均由業務員張某所填寫，與投保人知事項內容，均由業務員張某所填寫，與投保人袁林無關，不能證明投保人未履行如實告知義務。袁林無關，不能證明投保人未履行如實告知義務。v保險公司方則認為，按袁的投保金額不夠做體檢保險公司方則認為，按袁的投保金額不夠做體檢的要求。的要求。法院最終判決法院