1、ERCP操作常見并發(fā)癥及處理措施LIERCP仍是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作，也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：5%10%,死亡率：0.5%1%，并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的。ERCP早期并發(fā)癥的常見種類：胰腺炎（最常見、最受重視、出血、穿孔、膽系感染（膽管炎、膽囊炎）、心肺并發(fā)癥、其他：網(wǎng)籃嵌頓、肝膿腫等III定義：EST術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便、便；Hb至少降低2g/dL或需要輸血。約半數(shù)患者出血延遲1天或更長(zhǎng)，甚至1-2周。出血分級(jí)：輕度：有臨床表現(xiàn)、Hb下降3g/dl、不需要輸血中度：輸血量4單位，無(wú)須手術(shù)及介入重度：輸血量5單位或需手術(shù)及介入止血危險(xiǎn)因素：凝血機(jī)制障礙（PT延長(zhǎng)、

2、血小板減少等）；EST72h內(nèi)使用抗凝劑；有膽管炎或乳頭炎；內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足。可能因素：乳頭周圍憩室；預(yù)切開預(yù)防方案：慎重選擇適應(yīng)癥；糾正凝血障礙；停用抗凝劑；診斷性ERCP,盡量避免EST止血方案：鏡下噴灑、鏡下注射、氣囊壓迫、電凝止血、金屬夾、血管介入、栓塞、外科手術(shù)止血方法：輕度滲血：停止操作、鏡下觀察，3分鐘后多能自行止血，可繼續(xù)操作。若繼續(xù)出血，予冰鹽水或1：10000腎上腺素溶液鏡下噴灑、沖洗中度出血：先完成EST,大多出血可自行停止。必要時(shí)鏡下注射1:10000腎上腺素溶液（切緣左側(cè)或右側(cè)上緣），注意避開胰管開口。也可電凝、氣囊壓迫止血。大出血：切開刀或?qū)Ыz保留在膽管內(nèi)，首選球囊

3、壓迫止血；電凝、注射；金屬夾建立靜脈通路，擴(kuò)容，輸血等二、穿孔發(fā)生率：0.3-0.6%。腹膜后穿孔：切開長(zhǎng)度超過(guò)膽胰括約肌的腸壁內(nèi)部分；腹腔內(nèi)穿孔：內(nèi)鏡致腸壁破裂；其他：導(dǎo)絲、內(nèi)支架危險(xiǎn)因素：畢II式胃大部切除、針狀刀預(yù)切開、SOD、壁內(nèi)注射造影劑、膽管狹窄擴(kuò)張、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)穿孔分級(jí)：輕度：微小穿孔經(jīng)胃腸減壓等3天內(nèi)痊愈；中度：明確的穿孔，保守治療410天痊愈；重度：保守治療10天以上痊愈或需手術(shù)、介入治療預(yù)防穿孔：動(dòng)作輕柔、視野清晰、避免“拉鏈”式切開、慎用預(yù)切開、導(dǎo)絲輔助、固定穿孔處理：取決于穿孔的部位和嚴(yán)重程度：切口周圍穿孔：常較局限，約86%可保守治療無(wú)須手術(shù)，積極的膽管和十二指腸引流

4、（鼻膽管、鼻胃管）、廣譜抗生素。須手術(shù)治療的穿孔類型：腸壁破裂一般需要手術(shù)、距乳頭較遠(yuǎn)的穿孔易延誤診斷，亦需要手術(shù)三、膽系感染發(fā)生率：膽管炎：發(fā)生率1%；膽囊炎：發(fā)生率約0.2-0.5%，臨床上有時(shí)兩者難以區(qū)分危險(xiǎn)因素：膽管炎：膽管引流不通暢或失敗、聯(lián)合操作：經(jīng)皮經(jīng)肝-內(nèi)鏡（PTCD-ERCP）、惡性狹窄內(nèi)支架引流、伴隨黃疸、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足膽囊炎：膽囊結(jié)石、檢查時(shí)造影劑膽囊充盈過(guò)度感染程度:輕度：發(fā)熱38C。且時(shí)間24h；中度：因發(fā)熱、化膿性感染需住院治療3天，或需經(jīng)皮穿刺引流；重度：感染性休克，或需要手術(shù)治療預(yù)防和處理：充分引流！殘留結(jié)石或取石失?。罕悄懝?、塑料內(nèi)支架（梗阻的近端、；若無(wú)必要，

5、避免肝內(nèi)膽管顯影、肝內(nèi)膽管充滿造影劑：ENBD、膽囊炎：膽囊切除四、ERCP后胰腺炎發(fā)生率:5%左右，其中10-15%為重癥；一過(guò)性胰酶升高H胰腺炎ERCP術(shù)后出現(xiàn)腹痛或原有腹痛加重，24h血淀粉酶升高達(dá)正常上限的3倍或更高，至少需要留觀（住院）2天。ERCP術(shù)后血淀粉酶升高或較術(shù)前升高而無(wú)腹痛，則稱為高淀粉酶血癥并發(fā)胰腺炎分級(jí)：輕度：術(shù)后24h血淀粉酶升高3倍，需住院治療或住院天數(shù)比預(yù)期延長(zhǎng)23天中度：住院天數(shù)比預(yù)期延長(zhǎng)410天重度：住院天數(shù)比預(yù)期延長(zhǎng)10天，或需采用經(jīng)皮穿刺引流或手術(shù)等治療注意！淀粉酶升高與病情可不一致高危人群：Oddi括約肌功能紊亂、年輕患者、膽紅素正常患者、行EST或E

6、PS、胰管顯影以及有PEP史、同時(shí)存在多種危險(xiǎn)因素時(shí)，發(fā)生PEP的危險(xiǎn)性極高預(yù)防和處理：1、病例選擇（嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥），避免不必要的ERCP，是減少胰腺炎發(fā)生的最有效的方法ERCP適應(yīng)癥:（已確定的適應(yīng)癥）A懷疑膽道梗阻性黃疸B血生化及影像提示膽胰疾病C臨床表現(xiàn)提示胰腺惡性腫瘤D特發(fā)性胰腺炎E慢性胰腺炎或假性囊腫術(shù)前評(píng)價(jià)FOddi括約肌測(cè)壓H放置支架治療良惡性梗阻、痿、CBD巨大結(jié)石ICBD狹窄的氣囊擴(kuò)張JENBDK胰腺假性囊腫引流術(shù)L胰、膽組織取材M胰腺疾病的治療EST適應(yīng)癥：CBDstone、SOD或乳頭狹窄、stent氣囊擴(kuò)張、Sump綜合征、膽總管囊腫、無(wú)法手術(shù)的壺腹癌、胰管治療性操作

7、（正在編寫的適應(yīng)癥）疑有梗阻性黃疸且原因不明膽囊切除或膽道手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎緩解期疑有乳頭或壺腹部病變，膽源性胰腺炎須去除病因治療懷疑有總膽管囊腫等先天性畸形及胰膽管合流異常原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽疾病者因膽胰疾患需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌測(cè)壓因胰膽病變需內(nèi)鏡治療胰腺外傷后膽道手術(shù)誤傷后（11）胰腺先天性變異肝臟疾患預(yù)防措施：預(yù)防性操作：選擇性插管:遵循膽管、胰管走行軌道1、避免乳頭及組織顯影、腫脹。不用金屬、尖端造影導(dǎo)管，盡量深插管，少行膽、胰管共同管造影2、遇到插管困難時(shí)，避免粗暴、機(jī)械、反復(fù)刺激損傷乳頭及開口，由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成3、避免及減少胰管顯影次數(shù)（3次）用帶有標(biāo)志的導(dǎo)管、乳頭切開刀插管4、避免高壓注射及過(guò)量注射造影劑腺泡顯影藥物預(yù)防：生長(zhǎng)抑