1、神經外科術中喚醒麻醉專家共識（全文）目錄一、喚醒麻醉開顱手術適應證二、喚醒麻醉禁忌證三、喚醒麻醉需達到目標四、術前評估五、術前用藥六、患者手術體位七、頭皮局部麻醉八、監測麻醉管理技術九、睡眠 -清醒 -睡眠技術十、術中監測十一、術中可能出現并發癥十二、適用于喚醒麻醉的臨床新藥右美托咪定術中喚醒狀態下，采用電刺激技術監測腦功能， 是在切除語言及運動區病灶的同時，盡可能保留功能的有效方法。因此喚醒麻醉的成功實施對于 病灶精確定位和手術成敗至關重要。該技術繰作關鍵步驟包括：1、開、關顱過程中充分鎮痛；2、麻醉 - 清醒狀態平穩過渡；3、電生理監測時患者清醒合作；4、維持患者呼吸、循環等生命體征的安全

2、及穩定。一、喚醒麻醉開顱手術適應證目前臨床上幵顱手術術中喚醒的適應證主要包括：術中需進行皮層 腦電圖或精細電生理監測的開顱手術，該類手術要盡量避免麻藥對電信號 的干攏，包括癲癇手術、治療帕金斯氏病的深部電極植入術及難治性中樞 性疼痛；臨近或位于腦皮層運動、感覺、語言、認知等功能性區域的占 位病變；腦內重要功能區供血血管的手術；顱內微小病變手術，主要 包括腦室節開術、立體定向下腦內活檢術及腦室鏡手術等。當然手術醫生 和麻醉醫生還要充分權衡利弊 （表 16-1 ），已決定患者是否適宜施行喚醒 開顱手術。鏡1&1喚遞開碩手本鈉利與弊利弊手菲方而有荊于術中趙生理監嚴叫能增加腐變晶夏發幾率保解穆并神能功

3、龍妙術后神蠅爲蜷并發蠱耒后及時隨論一阜庠復早岀隨M旱迸行神輕功旎薪測魁展方AB術中主勒性槌毘有利干神盤功龍監測氣道樓陌性覚昌療炭 .：_L :陵內壓(ICH升高忒中合忡閑詵一 不用合作一婆嫌一不滸還抻驗打為學舁常 一輔常襦動S週用難二、喚醒麻醉禁忌證1、絕對禁忌證(1) 術前嚴重顱內高壓，已有腦疝者；(2) 術前有意識、認知障礙者；(3) 術前溝通交流障礙，有嚴重失語，包括命名性、運動性以及傳導性失語，造成醫患之間溝通障礙，難以完成術中神經功能監測者；(4) 術前未嚴格禁食水和飽胃患者， 可能造成術中胃內容物反流誤吸;(5 )合并嚴重呼吸系統疾病和長期大量吸煙者;6)枕下后顱凹入路手術需要俯臥

4、位者；(7 )無經驗的外科醫師和麻醉醫師。2、相對禁忌證(1) 對手術極度焦慮、恐懼者；(2) 長期服用鎮靜藥、鎮痛藥，已成癮者；(3) 病理性肥胖，BMI 35kg/m2，合并有肥胖性低通氣量綜合征;(4) 合并有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征( OSAS )患者；( 5 )腫瘤與硬膜粘連明顯，手術操作可能引起硬膜疼痛刺激明顯的;( 6 )不能耐受長時間固定體位的，如合并脊柱炎、關節炎患者;( 7 )有全身或重要器官感染者;( 8 )重要臟器功能嚴重受損，如嚴重肝腎功能不全。三、喚醒麻醉需達到目標1、保障患者合作( 1 )充分鎮痛;( 2 )手術不同階段的充分鎮靜，緩解患者焦慮;( 3 )舒適體位

5、;( 4 )預防惡心、嘔吐、驚厥發生。2、維持患者內穩態穩定1 ）保證氣道通暢，供氧充足；（2）維持血流動力學穩定；（3 ）維持 ICP 正常。四、術前評估1、氣道評估 根據患者的氣道解剖結構和病史， 判斷是否為困難氣道；2、癲癇患者 要了解患者日常治療方案及體內抗癲癇藥物的血藥濃度， 患者癲癇發作頻率和程度；3、惡心、嘔吐 了解患者既往麻醉史及是否患有暈動病；4、 ICP評估 通過影像學檢查及臨床表現，評估顱內病變對ICP的影響；5、出血風險 了解顱內病變的部位和性質、是否服用抗血小板藥物以 及既往是否有出血病史；6、患者的合作性 了解患者焦慮狀態，對疼痛的耐受性及是否已存在 神經功能缺陷。

6、麻醉醫師術前必須訪視患者，與其進行充分的溝通，要讓患者了解術 中一些必要的手術操作及其可能會造成的患者不舒適感（如要保持固定體 位，監測皮層腦電圖時可能造成暫時性失語），取得患者的理解和配合是 喚醒手術成敗的關鍵。五、術前用藥旨在解除患者焦慮情緒，充分鎮靜并產生遺忘；抑制呼吸道腺體活動； 穩定血流動力學指標；提高痛閾；降低誤吸胃內容物的危險程度及預防術 后惡心、嘔吐等。滿足上述各項要求，需具有不同藥物作用機制的藥物聯 合應用，常用藥物包括苯二氮 類藥物、止吐藥和抗膽堿類藥等。1、苯二氮 ？類藥苯二氮？類藥可消除患者緊張、恐懼和疼痛等應激反應，可于靜脈及動脈穿刺前給予短效藥物，咪達唑侖0.030

7、.04mg/kg 3 或腦電雙頻譜指數(Bispectral Index ，BIS) 60 :患者完全不依賴或僅部分由呼吸機 供氧。九、睡眠 -清醒-睡眠技術( asleep-awake-asleep ， AAA )AAA 模式是深度鎮靜甚至接近于全身麻醉的一種麻醉技術。患者OAA/S V 3或BIS60，可以保留自主呼吸，但往往需要放置氣道輔助工 具以便必要時施行機械通氣。具體實施過程為：(1 )在患者擺放體位，皮膚消毒及開顱鉆孔時，給予丙泊酚1.52mg/kg，瑞芬太尼0.1 g/(kg min)進行麻醉誘導，使患者維持深度鎮靜 或全身麻醉的狀態，以避免手術惡性刺激對患者身心造成傷害，麻醉

8、維持 丙泊槍TCI時效應室靶濃度(Ce)是2.53 g/ml ;瑞芬太尼TIVA輸注 速度為 0.15 0.2 g(kg min)；(2)在進行電生理監測前 1520min 停止輸注麻醉藥物，使患者暫 時清醒，以配合電生理監測和手術操作；(3 )在腫瘤切除電極植入后，再次使患者進入睡眠狀態，直至手術結 束。該技術實施中有引發呼吸抑制的風險，因此常需借助喉罩、帶套囊口 咽氣道(Cuffed oropharyngeal airway， COPA )、可施行雙水平氣道正壓通氣(Bilevel positive airway lpressure ，BiPAP )的鼻面罩等輔助 通連氣裝置(表16-4

9、)來保持呼吸道通暢，同時做好必要時施行機械通氣 的準備。表 俗4喚耀週爭中的輔助還氣裝置 AAA吸氟舜導備帶套饕石兩通氣道昴咽通氣逍喉罩m氣管導管十、術中監測除常規的心電圖、血壓、脈捕氧飽和度(SpO2 )、呼吸頻率監測外，還需要進行呼氣末二氧化碳濃度( end-tidal carbon dioxide ， EtCO2 ) 及體溫監測。對于術中需使用利尿劑或時間超過2小時的手術，要常規放置尿管并進行尿量監測。EtCO2的監測非常必要，原因為幵顱手術中，麻 醉醫師多位于患者側面或足部，借助于 EtCO2可及時發現患者是否存在 通氣過度或不足，采取必要措施。可采用BIS監測判斷患者麻醉深度，以便及

10、時配合手術操作。、術中可能出理并發癥喚醒幵顱手術術中常見并發癥見表16-5。其中最常見的并發癥就是呼吸道梗阻，及由此引發的低氧血癥。據報道，使用帶套囊口咽通氣道的喚 醒幵顱手術，呼吸道梗阻的發生率為 15 %。表1&5喚醒開顱手術術中并笈癥麻醉相關并發癥手術相關并發癥氣道梗阻局部恤祗氧血癥全身驚應腦水腫高血圧/低血壓出血心動過遠/心動過緩猶水腫惡心/嘔吐靜脈氣栓局麻藥中霉疼蒲不伶作/躁動改為全身麻酹1、麻醉喚醒期躁動 全身麻醉藥物作用于中樞神經系統，不同麻醉藥 物對中樞神經的抑制程度有所不同，故恢復時間亦不同，少數易感患者在 腦功能反應模糊期間，任何不良刺激（疼痛、難愛或不感等）均可引起躁 動

11、。蘇醒期躁動的的原因包括：鎮痛不全；定向力恢復不良；催醒 不當，如納洛櫴、氟嗎西尼本身雖無藥理作用，但應用拮抗藥物阿片類和 苯二氮二類藥物導致疼痛刺激增強， 患者煩躁不安；多沙普侖可提高中樞興奮性，且藥物本身既有增加躁動的不良反應；缺氧和二氧化碳蓄積;尿潴留與尿管刺激；其他影響因素，如麻醉初期術中知曉、不恰當束 縛制動、血流動力學指標異常、特殊藥物的神經作用等。2、呼吸道阻塞與呼吸抑制 麻醉期間最易發生急性氣道阻塞，尤其是 發生完全性氣道梗阻時，如不即刻解除梗阻可危及生命。氣道梗阻的原因 主要有舌后墜、誤吸和窒息、喉痙攣和支氣管痙攣。喚醒麻醉呼吸抑制的 重點在于預防和加強監測：麻醉前訪視應對術

12、前有呼吸功能障礙或合并 睡眠呼吸暫停綜合征患者的呼吸代償能力進行重點評價；在麻醉鎮靜及 喚醒狀態下是否能夠維持有效的自主呼吸、麻醉藥物對自主呼吸的影響； 加強呼吸監測，喚醒麻醉中進行呼氣末二氧化碳動態監測不僅可作為自 主或控制呼吸的有效監測，亦能夠反映呼吸道通暢情況和呼吸頻率；低 氧血癥和二氧化碳蓄積發生后及時進行輔助或控制呼吸，并針對原因進行 處理。3、高血壓與心動過速 高血壓與心動過速是麻醉喚醒期較為常見的心 血管系統并發癥，主要原因包括：喚醒期間麻醉變淺、患者意識恢復、 疼痛；二氧化碳蓄積和缺氧；顱內占位性病變患者，當顱內壓升高是 也可出現高血壓。治療方法應采取：麻醉喚醒期保持適宜的鎮靜

13、水平， 避免患者焦慮緊張；保持適宜的鎮痛水平，避免麻醉喚醒期疼痛刺激； 保持呼吸道通暢，避免鎮痛藥和全麻藥抑制呼吸；對于麻醉喚醒過程 中發生的高血壓與心動過速，在加強監測和針對原因處理的同時，可給予 艾司洛爾、尼卡地平、壓寧定而有效控制其血流動力學改變。4、癲癇 顱內腫瘤術中可發生自發性癲癇或誘發癲癇。 其中 20以上的患者術前即有癲癇發作癥狀，諸如全身性大發作和局限性發作。麻醉喚 醒階段進行皮質功能區定位時誘發的癲癇大發作功局限性發作，個別患者 甚至可出理癲癇持續狀態或連地續性癲癇發作。 對于 術前即有癲癇發作癥 狀的患者，應加強術前評估：大多數抗癲癇藥物為肝代謝酶促進劑，長 時間應用后可使

14、肝酶活性增加，因此應注意避免使用增強此類作用的麻醉 藥物；麻醉前應全面了解治療癲癇所用的藥物及治療效果，特別注意是 否有效控制癲癇大發作；抗癲癇藥應用至術前一日晚；對皮質功能區 定位時誘發的癲癇大發作或局限性發作采用冰鹽水皮質局部沖洗有效，小 劑量丙酚也可迅終止術中癲癇。5、惡心與嘔吐 惡心與嘔吐是醒麻醉中可能出現的一種危險并發癥。 持續性干嘔可引起靜脈壓升高，增加顱內壓力；全身麻醉狀或深度鎮靜可 抑制保護性氣道反射，一旦胃內容物反流或嘔吐誤吸時入氣管，引起氣管 痙攣或淹溺、缺氧、肺不張、心動協定速、低血壓。甚至可窒息死亡。術 中麻醉喚醒引起的惡心嘔吐與患者年齡、性別、焦慮情緒，使用喉罩或帶

15、套囊口咽通連氣道通連氣可能引起胃腔擴張，或術中使用已知具有催吐作 用的藥物如阿片類藥物有關。因此，麻醉中應采取頭側位使分泌物或反流 物便于吸除，同時聲門處于最高位避免誤吸；對于高危患者，術前推薦預 防性應用止吐藥；術中一旦出現嘔吐反應，應充分保護呼吸道暢通，避免 誤吸發生。6、顱內壓升高 神經外科手術術中麻醉喚醒極易并存或誘發顱內壓升 高，為多種因素綜合作用所到致，需嚴密監測并及時處理。對于顱內占位 及病灶周圍明顯水腫， 或顱內順應性降低的患者， 術前應積極治療腦水腫； 麻醉中保持呼吸道通暢、通氣充分、避免二氧化碳蓄積；麻醉前行腰椎蛛網膜下隙穿刺，術中打開顱骨骨膜后緩慢釋放腦脊液；針對腦水腫予

16、以高滲性利尿藥和腎上腺皮質激素；患者術中采取頭高位(15 -30 )，利于顱內靜脈回流。7、低溫與寒戰 術中低溫可造成患者強烈的不適感、血管收縮、 寒戰、 組織低灌注和代謝率增加，最高時可達 300 ，由此面引起的心輸出量和 通氣需要量增加，同時還可使眼內壓和顱內壓增加。對低溫的予防比對并 發癥的處理更為重要，應根據體溫監測及時采取保溫和其他相應措施，維 持正常體溫可應用保溫毯；適宜的室溫、靜脈液體加溫。許多藥物都對寒 戰和降低氧耗均十分有效。8、 術中麻醉喚醒技術后的心理障礙神經外科手術術中麻醉喚醒技術作為一種特殊的心理和軀體體驗可誘發心理障礙，在保護患者運動和語言 功能的同時是否會導致術后

17、心理障礙值得重視。患者在極度壓抑情緒下引 起的情神改變，可產生創傷后就激障礙，可以是來自軀體的或情感的，也 可以是單獨的或重復的，在發生令人恐懼或不愉快的經歷時，這種癥狀會 進一步發展。可以通過以下措施加以預防：術前充分溝通，使患者與手 術醫師、麻醉醫師建立信任，增強其對手術成功的信心；手術過程中保 持手術室環境舒適安靜；術中喚醒階段不是完全清醒，而應給予適當濃 度的鎮靜藥，以減輕患者焦慮情緒，可以考慮應用有遺忘作用的藥物； 采用有效的鎮痛方法避免喚醒期間手術切口或傷口療疼痛刺激。十二、適用于喚醒麻醉的臨床新藥 右美托咪定右美咪定是一種新型高選擇性a 2-腎上腺能受體激動劑，具有鎮靜、抗焦慮務鎮痛的作用。相比丙泊酚及苯二氮巴類藥物而言，右美托咪定呼吸 抑制和