1、抗精神病藥所致高泌乳素血癥干預對策的專家共識（2021）要點    泌乳素是垂體前葉分泌的一種肽類激素，神經遞質多巴胺抑制泌乳素分泌，而各種泌乳素釋放因子可以刺激泌乳素分泌，如促甲狀腺激素釋放激素、血管活性腸肽、5-羥色胺、血管加壓素及催產素等。泌乳素受體表達于多種外周器官，主要作用是促進泌乳，影響乳腺和前列腺發育。高泌乳素血癥（HPRL）是指血液中泌乳素高于正常水平，可以是生理性，也可以是病理性。抗精神病藥是藥物誘發 HPRL的最常見原因。垂體前葉分泌泌乳素的過程受到多巴胺能的抑制性調控，藥物阻斷結節漏斗部的多巴胺D2受體后，泌乳素的分泌抑制被破壞，從而引起HPRL。一、

2、抗精神病藥所致HPRL的現狀1. 流行病學概況： HPRL是抗精神病藥的常見不良反應，約70%接受抗精神病藥治療的患者出現HPRL。2. HPRL的臨床表現及危害：（1）生殖與性功能障礙：（2）骨質疏松：（3）代謝異常：3. 抗精神病藥所致HPRL的危險因素：（1）抗精神病藥：（2）個體易感性：二、抗精神病藥所致HPRL的診斷及評估1. 診斷： 實驗室檢測中發現男性血清泌乳素值往往低于女性，通常低于25ng/ml，因此本專家共識推薦的HPRL診斷標準為：血清泌乳素>25 ng/mlWHO的人泌乳素國際標準品（批號84/500）定義：泌乳素1ng/ml=21.2 mIU

3、/L。實際工作中只要泌乳素水平超過本單位的參考值上限即可定義為HPRL。2. 評估： 包括病史采集、臨床癥狀、體格檢查及實驗室檢查等內容。評估需要明確以下幾個問題：（1）HPRL是否由抗精神病藥引起：（2）明確患者是否存在HPRL相關癥狀。（3）對于部分無癥狀HPRL患者需要密切隨訪三、抗精神病藥所致HPRL的干預策略（一）早期預防推薦1（1A）：合理選用抗精神病藥，降低HPRL風險。臨床研究及臨床實踐均揭示抗精神病藥是HPRL的危險因素，急性期選藥需要兼顧短期療效與長期不良反應及依從性的平衡，首次發病或早期精神分裂癥患者盡量選擇HRPL風險低的抗精神病藥。對于HPRL高危患者，或具

4、有乳腺癌、子宮內膜癌、垂體腫瘤、多囊卵巢綜合征、骨質疏松等家族史患者，盡量選擇對多巴胺D2受體親和力較低的第2代抗精神病藥（如阿立哌唑、齊拉西酮及魯拉西酮等），避免藥物引起HPRL。推薦2（1B）：選擇健康的生活方式。開展健康宣教，鼓勵患者選擇健康生活方式。健康生活方式包括加強身體鍛煉、優化飲食結構、增加富含鈣的食物、戒煙、減少酒精攝入和避免藥物濫用，可以減輕減少藥物不良反應，如預防體重增加、骨密度下降、骨質疏松癥等。（二）定期監測，制定基于評估的干預方案推薦1（1C）：起始治療時應評估泌乳素水平，并定期監測。泌乳素監測尤其重要。如果患者基線泌乳素正常，使用抗精神病藥治療過程中出現HPRL以及

5、相關臨床癥狀，則需要密切觀察隨訪以確定兩者之間是否存在因果關系。如果患者因為HPRL而接受臨床干預，需要持續觀察隨訪。Maudsley 精神病學處方指南（第12 版）建議，患者接受抗精神病藥治療后第3、6、12個月監測泌乳素水平。本專家共識建議：（1）患者接受抗精神病藥治療前（基線）完成泌乳素水平測定；（2）患者服用抗精神病藥治療后3個月（隨訪）復測泌乳素；（3）如果患者有HPRL及相關臨床癥狀，需接受臨床干預，干預后每月復查泌乳素水平；泌乳素水平（基本）恢復正常或HPRL相關臨床癥狀消失后，每6個月至少隨訪1次泌乳素水平；（4）如果患者年齡偏大（如男>65歲，女>50歲），或者服

6、用對泌乳素影響小的抗精神病藥（如阿立哌唑、氯氮平、喹硫平、奧氮平、齊拉西酮及魯拉西酮），則可以減少泌乳素監測次數。定期監測內容除泌乳素外，還應包括泌乳、男性性功能障礙（勃起和射精障礙）、女性月經和性欲變化等臨床癥狀。對于有條件的地區和醫院，可以監測更多項目，如骨密度、生殖內分泌激素及腦影像學等。建議1（2C）：對于無癥狀 HPRL患者無需臨床干預，但需定期監測隨訪。部分患者服用抗精神病藥過程中可能出現HPRL，但并不伴有相關臨床癥狀，對于這類患者主要應加強泌乳素監測，必要時測定巨泌乳素水平。對無癥狀的巨泌乳素血癥患者可先進行隨訪觀察，避免過度治療抑制單體泌乳素功能而導致性腺和黃體功能不全等不良

7、后果。（三）干預方案一旦確定為抗精神病藥所致HPRL，且伴有相關臨床癥狀者，應在全面評估后考慮給予積極干預，包括：（1）減少抗精神病藥的劑量；（2）聯合其他藥物治療（阿立哌唑、二甲雙脈、中成藥、多巴胺激動劑）；（3）轉換抗精神病藥。建議1（2C）：減少原有抗精神病藥劑量。雖然本專家組的劑量效應Meta暫時無法實現，但有研究認為抗精神病藥劑量大是HPRL的危險因素，因此降低抗精神病藥劑量有可能降低患者體內泌乳素水平。但是否能夠減少抗精神病藥劑量，以及劑量減少程度需要結合患者的臨床癥狀、既往治療經驗及治療階段等多種因素綜合考慮。通常認為，急性期治療階段及鞏固期治療階段盡量避免減少藥物劑量，容易出現

8、癥狀復燃或復發；而維持期治療階段可以適度減少藥物使用劑量，但需要注意個體化原則，調整藥物治療劑量前跟患者及家屬充分溝通和告知，減少藥物劑量后需要加強監測和隨訪，避免復發。推薦1（1A）：聯合阿立哌唑治療。較多研究證據支持聯合阿立哌唑治療可降低 HPRL 患者體內的泌乳素水平，目前研究的阿立哌唑使用劑量范圍為520mg/d。針對阿立哌唑不同劑量研究并未發現明顯量效關系。本專家組的網絡Meta 揭示，聯合阿立哌唑5mg/d 是較優的聯合治療方案（標準化均數差-4.83，95%可信區間為-8.27-1.39）。推薦 2（1C）：聯合二甲雙胍治療。二甲雙胍有助于減輕抗精神病藥所致HPRL相關癥狀，這可

9、能與二甲雙胍具有改善 內源性擬多巴胺活性有關。本專家組網絡Meta分析顯示，聯合二甲雙胍治療能顯著降低體內泌乳素水平（標準化均數差-2.76，95%可信區間為-5.40-0.11）。劑量研究顯示，高劑量二甲雙胍（2.553.0 g/d）能有效降低體內泌乳素水平。值得注意的是，二甲雙胍治療2 型糖尿病的最大劑量為2 g/d。應用大劑量二甲雙胍降低HPRL的安全性需要關注，須定期檢測肝腎功能及血糖指標。目前相關臨床研究樣本量較小，證據級別較低，有待進一步驗證。建議2（2B）：聯合多巴胺激動劑治療。聯合溴隱亭或卡麥角林等多巴胺激動劑治療也可以降低體內泌乳素水平。本專家組的網絡Meta分析了不同劑量，

10、結果顯示溴隱亭的量效關系并不顯著（2.5、5.0、10.0mg/d）。需要注意的是，多巴胺激動劑有可能惡化某些患者的精神病性癥狀，如加重幻覺和攻擊性，但也有文獻報道聯合小劑量多巴胺激動劑安全。溴隱亭常見不良反應包括惡心、頭痛、嗜睡及體位性低血壓等，卡麥角林的不良反相似，但發生率低，并且半衰期長，治療依從性更好。建議3（2B）：聯合中成藥治療。國內有一些聯合中成藥治療的研究，相關藥物包括天癸一號、芍藥甘草湯、通達湯、烏雞白鳳丸、血府逐瘀湯、丹溪治濕痰方、五積散、甜夢口服液、紅花逍遙片、柴胡調和湯、滋腎柔肝湯等，但目前單項研究的樣本量均較小，并且可能存在樣本的選擇性偏倚，故需擴大樣本量進行規范的隨

11、機對照試驗研究來驗證。建議4（2B）：換用其他抗精神病藥繼續治療。換用對泌乳素影響較小的抗精神病藥繼續治療也有助于降低患者體內的泌乳素水平。但需要強調的是，換藥有風險，調整治療前需要與患者及照料者充分溝通，告知以下幾點：（1）換藥過程中患者的精神病性癥狀有可能復發或加重；（2）換用其他抗精神病藥有可能產生新的不良反應，如奧氮平及氯氮平雖然對泌乳素影響較小，但代謝綜合征風險較高；（3）換藥后，患者的HPRL及相關癥狀有可能仍然存在。另外，結合患者的病情及當前治療情況制定不同的換藥方案，通常推薦重疊換藥或者交叉換藥。換藥過程及換藥后需要加強監測，包括病情及不良反應等多個方面。（四）相關癥狀的對癥治療建議1（2A）：如果無法調整當前抗精神病藥的治療方案，則需要針對HPRL相關癥狀進行對癥治療。如果患者存在食物攝入問題，建議補充足夠的鈣與維生素D。如果患者系育齡