1、ESC2021 主動脈內球囊反搏在急晚期心力衰竭和心源性休克患者中 的應用（全文）對于急性晚期心力衰竭和心源性休克患者的治療仍然具有挑戰性，而 主動脈球囊反搏 （IABP） 已廣泛應用于此類患者的治療。然而，根據目前國 際指南，并不推薦在心源性休克患者中常規使用。 這個建議主要是受 IABP- shock II 研究的結果的影響， 該研究表明， IABP 不能降低急性心肌梗死和 心源性休克患者的全因死亡率。但在臨床實踐中，對心源性休克患者大家 仍廣泛使用 IABP ，并有很好的臨床療效。 2021ESC 大會上，意大利醫院 心臟病學家協會（ ANMCO ）發布了 IABP 在急性晚期心力衰竭和

2、心源性 休克患者中的作用研究，詳細回顧了來自臨床研究的數據，為 IABP 在心 源性休克和晚期急性心力衰竭的使用提供了實用的建議。IABP 歷史背景“反搏”的概念是指在心臟生理周期的規范階段之外額外泵送血液。 Adrian 和 Arthur Kantrowitz 于 1952 首次將這一方法應用于動物實驗。 6 年后， Harken 提出了一種體外泵，能夠在收縮期將血液抽出，并在下 一次舒張期迅速重新注入的方法，并于 1961 年，開發出 XX 種體外反脈 沖模型。雖然最初的臨床結果并不理想，主要是動脈通路相關的并發癥， 并由于血液湍流造成溶血，以及泵與心臟周期的不同步等問題。，隨后，Moul

3、opoulos 等人開發了一種主動脈內裝置，該裝置使用一根導管，在 主動脈內放置一個球囊， 在左心室舒張時充氣，在收縮時放氣。到了 1968 年，Kantrowitz 等人進行了第 一次臨床經驗，在兩名心源性休克 （CS）患 者中觀察到明顯的獲益，即刻可升高的血壓和增加尿量。但在那個年代， 器械的插入仍然需要手術切幵血管，這使得血管缺血并發癥的發生率非常 高。到了 1980年，Bregman等人首次報道了 25例經皮入路置入IABP 導管的患者，該方法顯著降低了并發癥發生率。此后，更小的氣囊導管系 統被幵發出來。“無鞘”技術以及更有效的控制系統，能夠使 IABP適應不 同的血流動力學和心律情況

4、。這些進展進一步改善了反搏技術，減少了并 發癥，并廣泛應用于臨床至今。IABP治療對機體的血流動力學的影響（如圖 1）:左室后負荷減少，心肌耗氧量減少在心肌消耗和供氧之間取得更有效的平衡，從而減少缺血降低左室峰值收縮壓，從而改善左室負荷增加心輸出量和射血分數左心室收縮力方面的機械效率的提高（由于壓力-容量曲線左移）圖 1 IABP 脈內球囊泵對血液動力學的影響 LVEDP: 左室舒張末期壓心源性休克的定義、分期及治療管理方案心源性休克是一種以低血壓和低灌注為特征的臨床疾病，其特征是在 血容量正常的情況下，心臟無法提供足夠的心輸出量。臨床試驗中使用的 CS 的定義和國際指南是相似的，盡管不是完全

5、一致。一些臨床因素在定 義中明顯存在 :持續低血壓 （收縮壓 90mmhg） 對容積負荷無反應， 終末器 官灌注不足的征象，如精神狀態緊張、四肢冰冷和少尿（尿量 30 mL/h） 。另一個重要參數是乳酸過高 （ 2.0 mmol/L） ，這是組織灌注不足的一個特 定的生化標記。低心臟指數 （2.2 L/min/m2） 和高楔壓 （15 mmHg） 是血 流動力學參數，可有助于定義 CS,但對診斷不是必要的。在 CS中，從輕 度低灌注到難治性 CS，結果直接與臨床表現的嚴重程度有關。2019年，SCAI發表了關于CS的臨床共識，提出了一項直觀和創新的CS分類，從A（ “風險”到E（ “極端）五個

6、階段，并提供了臨床體征、標記物的準確描述和 每個階段的血流動力學參數 12（見表 1）。對于合并 CS 的晚期心力衰竭患者，結合體征和癥狀及時識別至關重 要，防止和避免多器官衰竭。因此，尋找急性晚期心力衰竭和 CS 的病因 應與治療同時進行。 CS 治療的主要目的是通過各種方式維持足夠的組織 灌注，并在盡量減少左室負荷和改善冠狀動脈灌注。在所有 CS 合并 AMI的病例中， 除了心肌血管重建外， 還應足量的使用藥物 （包括血管收縮劑和升壓藥物）、通氣和機械支持，包括IABP，以維持足夠的灌注。一個“休克 小組”的存在對高齡、復雜的患者來說是非常有意義的。休克小組不是一個 全天候待命的團隊，而是

7、一種管理模式，一種同樣適用于所有醫院的診斷治療方案（如圖2） o* 鈾如址曲NxM pm仙TE M liMHl lOrrmw rt«d fdiJffliMh WufJQn I# fupwrv 辭磁 MM * rersure >90* PWjfHonafy canfeWtaf* 哪popo<”iHiawfw. dlue Trs WLfh.c曲 ei®Rwit«HW l*c t«twlb? pi HriKe bf¥d*u>W.gqcbfun 丄 審駅咖dlnwM. hypcnshffimic:WHjIxjL'k x 伽呂.

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13、P 主要植入于血液動力學 不穩定或 CS 患者，這些患者在注冊或小型隨機試驗中獲得了總體良好的 結果。在 20 世紀 90 年代， IABP 的使用非常廣泛，以至于在 SHOCK 試 驗中 86% 的 CS 合并心肌梗死的患者都植入了該 IABP 。在隨后的幾年里， 首次經皮冠狀動脈介入 （PCI） 的時代，注冊和試驗顯示， IABP 支持的患者 沒有明顯的優勢。在 2012 年進行的 IABP SHOCK II 試驗中 （這是迄今為 止在這方面進行的規模更大的試驗 ），接受 IABP 的患者的預后沒有改善， 這對國際指南產生了深遠的影響。無 CS 心肌梗死 : 盡管 PCI 具有優勢，但仍有

14、一小部分受心肌梗死影 響并接受 PCI 治療的患者出現“無再流”，這是一種多因素機制引起的現 象 .IABP 的預防性使用已經在試驗研究和一個大型注冊的1500 名原發性PCI 高危患者中顯示出了優勢。 CRISP-AMI 這項隨機試驗旨在評估 PCI 前 IABP 植入是否可以降低無 CS 的隱型 STEMI 患者的心肌梗死面積。在 本試驗中，雖未達到主要終點， IABP 組的生存獲益不顯著，但 st 段回落 有改善。在最近的一項前瞻性注冊中， Hawranek 等人根據最終 TIMI 血 流評估血運重建的成功，評估了心肌梗死合并 CS 患者使用 IABP 的影響 在PCI不成功的患者(TI

15、MI flow 0/1) 中，IABP支持的患者30天死亡率和1 年死亡率顯著降低。高危 PCI: IABP 已用于預防高危 PCI 患者的并發癥 (根據臨床、血流 動力學和解剖學標準定義)0 IABP冠狀動脈介入研究(BCIS)顯示了有爭議 的結果，研究中 150 例患者在高危 PCI 前接受 IABP ，與對照組相比，在 住院和 6 個月死亡率以及心腦缺血事件方面沒有獲益0但是， 2 年隨訪數 據顯示， IABP 組所有原因的死亡率相對下降 34% 0近年來，其他經皮機 械循環支持裝置 (MCS) 已被用于高風險 PCI0非缺血性 CS 和晚期心力衰竭 :在等待心臟移植或左心室輔助裝置 (

16、LVAD) 植入時，可以將 IABP 植入，作為過渡期治療0一些研究強調了在 這種情況下成功使用 IABP 的作用0最近發表了 Domized 臨床試驗，是 進行 IABP 和藥物治療比較的研究，結果顯示主要終點 (3h 靜脈血氧飽和 度SvO2值的趨勢)和其他實驗室參數(心功率輸出，Nt-proBNP 等)均有 改善0心臟手術的圍手術期護理 :對選定的 LV 功能障礙高風險患者，在心臟手術前植入 IABP ，可以減少低流量綜合征 /圍手術期并發癥和重癥監護治療時間0頑固性室性心律失常：使用IABP作為一種機械支持系統，用于藥物治 療后左室功能和持續室性心律失常復發的證據有限。Goyal等人描

17、述了IABP治療擴張性心肌病和冠狀動脈正常患者難治性室性心律失常的療效。 Fotopoulos等人認為，在這些患者中，獲益來源于腎上腺素能張力的降 低和心律失常的反應性改善。體膜氧合（VA-ECMO）的支持：IABP可減少左室后負荷，因此可作為 經皮VA-ECMO時左室的配套系統。圖3 IABP應用的范疇ANMCO 對IABP的應用建議ANMCO的目的是使IABP的使用充分，從而彌補指南的III類推薦和其在臨床實踐中的廣泛使用之間的差距。全面評估患者和持續的急性心力衰竭的程度/ CS選擇合適的經皮 MCS設備這是至關重要的（如圖4）。應 該考慮使用IABP用在CS患者的早期階段，因此，及時識別

18、有正在進展 的CS（或CS初始階段）風險十分重要，尋找 CS的早期跡象，如在器官灌 注不足的情況下初始乳酸水平升高，根據以前的數據，IABP的易用性和安全性，在缺乏其他MCS設備時，我們建議以下實際情況使用IABP o4Me*甲W.件沖 tfmwti卑>rM亦 *e yi E>b*i旺 oJ cajrtricC&wrrAwwwn oliwtMiTF sitfw etow' KlinWier吟 evWiy i-wti rnd uferd-m bi realIABP ft*?# nwtUnC* vytearriirv M 刮圖4心源性休克經皮機械輔助系統的選擇AMI初始

19、/即將到來的CS:a. AMI在“休克前”狀態MAP 65 - 70mmhg和/或SvO2/中心靜脈飽和ScvO2 < 65-70% 和/或乳酸增加和/或心臟指數2-2.2 L/min/m2，僅在低劑量下使用一種升壓藥）或判斷為發生CS的高風險（肺充血的跡象）b. AM 經IPCI及標準治療后顯示持續缺血/無再流(2) AMI 并發顯性 CSa. 機械并發癥導致AMI并發CS（橋接手術）b. AMI 以部分成功 / 不成功 PCI 作為初始設備，作為升級到更有效的pMCS設備放置（橋到橋）或LVAD放置/移植（橋到決定）的橋梁c. 當其他pMCS設備不可用時，由CS導致AMI復雜化d. AMI 合并 CS 時，其他 pMCS 嚴重主動脈瓣病變，嚴重外周動脈 疾病等 ）。（3）非缺血性