1、股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折護理查房護理查房骨二骨二薛楊柳薛楊柳 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 基本資料基本資料姓名：曹淑蘭 床號：32床 性別：女年齡：82歲 住院號：1485494入院時間：2017-11-8主訴：外傷致右髖部疼痛伴活動受限十天診斷：右側股骨粗隆間骨折生命體征：T:36.5 P:83次/分 R:19次/分 BP:135/57mmHg 入院時各種評分：NRS疼痛量表評分2分，Barthel指數40分，防跌倒墜床評分2分，Braden評分17分。 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 既往史：患者既往體健，否認高血壓、糖尿病史，否認食物藥

2、物過敏史，否認肝炎結核病史。專科檢查：右大腿腫脹，右髖部壓痛（+）,右髖關節活動受限，末梢血運感覺可。X線示：右側股骨粗隆間骨折。 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 皮膚情況：脊柱隆突處見41cm2皮膚發紅，壓之不褪色；右外踝見11cm2皮膚發紅，壓之不褪色；右足小趾外緣見11cm2皮膚發紅，壓之褪色。右下肢多處大面積瘀斑。局部治療：局部予水膠體使用，局部減壓，建立翻身記錄卡，協助患者翻身Q2h。 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 11-8 患者入院，入院后完善相關檢查。11-9 患者雙下肢B超示右側腘靜脈血栓形成。11-10 患者去DSA室見右側腘靜脈局部少量充盈缺損，未見血栓。11-1

3、1 患者于全麻下行右側股骨粗隆間骨折閉合復位內固定術。11-13 患者拔除尿管。11-14 遵醫囑停多功能監護。治療經過治療經過 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 lK+3.1mmol/L,Na+147mmol/L，鈣1.91mmol/L l總蛋白：45.4g/L,白蛋白：26.6g/L,球蛋白：18.8g/L,前白蛋白：113mg/Ll紅細胞計數：2.151012/Ll血紅蛋白：75g/Ll纖維蛋白原降解產物：31.4ug/ml陽性體征陽性體征入院時入院時 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 lK+3.1mmol/L,鈣1.91mmol/Ll總蛋白：49.1g/L,白蛋白：28.3g/L,

4、前白蛋白：45mg/Ll紅細胞計數：2.721012/Ll血紅蛋白：86g/Ll白細胞計數：10.7109/L陽性體征陽性體征當前當前 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 目前治療目前治療(一)靜脈給藥：0.9%NS100ml+頭孢哌酮2.25g+氯化鉀0.25g qd0.9%NS500ml+12種復合維生素1支+復合輔酶1支+復合磷酸氫鉀2ml+氯化鉀1g qd人血白蛋白10g qd0.9%NS100ml+凱紛100mg qd0.9%NS250ml+丹紅40ml qd0.9%NS100ml+蔗糖鐵200mg qd0.9%NS250ml+氯化鉀0.75g qd 生理鹽水10ml+沐舒坦75mg

5、 靜脈注射 Bid生理鹽水10ml+艾司奧美拉唑鈉40mg 靜脈注射 qd 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 目前治療目前治療（二）口服給藥：磺胺止咳口服溶液 10ml Tid枸櫞酸鉀口服溶液 20ml Tid（三）皮下及肌肉注射：低分子肝素鈣5000iu 皮下注射 qd重組人促紅素注射液10000iu 皮下注射 qd地佐辛5mg 肌肉注射Bid 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 護理要點：護理要點：營養低于機體需要量皮膚完整性受損的可能知識缺乏生活自理能力下降疼痛焦慮術前護理術前護理 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 護理要點：護理要點：1.生命體征改變的可能2.營養低于機體需要量3.

6、引流管有效能降低4.生活自理能力缺陷5.皮膚壓力性損傷6.知識缺乏7.疼痛8.焦慮9.潛在并發癥：深靜脈血栓、便秘、肺部感染、皮下出血 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 護理要點護理要點: :生命體征的改變 評估：患者高齡，術后予多功能監護，血壓不穩。 護理： 1.嚴密觀察患者血壓、心率、血氧飽和度等變化，妥善設置監護儀報警數值，發現異常及時匯報醫生。 2.每小時巡視病房一次，觀察患者的神志、呼吸、尿量等，如有異常及時匯報處理。 3.認真聽取病人主訴，發現問題及時處理。 評價：患者住院期間病情變化得到及時處理。 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 : :營養低于機體需要量 評估：患者術前術后

7、查血紅蛋白、白蛋白、鉀等指標偏低，進食情況不佳 護理： 1.定時監測患者血常規、肝功能及電解質水平，出現異常及時糾正。 2.做好飲食指導，指導病人進食高熱量，高蛋白，高維生素的飲食。 評價：患者住院期間各項異常指標得到改善 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 : :引流管有效能降低 評估：患者術后留置尿管三天，吸氧一周，有引流管有效能降低的可能 護理： 1.指導患者翻身時避免管道的扭曲，折疊等。 2.發現無效吸氧時及時處理。 評價：患者留置尿管期間各種管道通暢，氧飽和度維持在正常水平。 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 : :自活自理能力下降 評估：患者高齡，骨折，臥床時間長 護理： 1.協

8、助患者擦身，洗頭、剪指甲，送飯到床邊，滿足患者基本生活需要。 2.保持床單元清潔、平整、干燥，及時更換臟衣物 評價：患者住院期間生活所需得到滿足。 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 : :皮膚壓力性損傷 評估：患者長期臥床，不能自主活動，營養不良，多處皮膚壓之不褪色 護理： 1.患者臥氣墊床，協助翻身抬臀Q2h。 2.翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。 3.局部予以皮膚保護劑使用。 4.保持床單位的平整、清潔、干燥。 評價：患者皮膚損傷的情況較前有所改善。 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 : :知識缺乏 評估：患者及家屬缺乏功能鍛煉方面的知識 護理： 1.術后1-2天即可進行踝關節的背

9、伸、趾屈 2.術后3-4天可輕微進行屈髖、膝關節，股四頭肌等長縮 3.術后5天可屈膝關節:屈膝關節是使腳跟滑向臀部,然后伸直 評價：患者能掌握部分功能鍛煉知識 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 : :疼痛、焦慮、焦慮 評估：患者術后經常主訴疼痛，并且心理比較焦慮緊張 護理： 1.遵醫囑予以止痛藥 2.指導患者家屬經常與患者聊天，分散注意力 評價：患者住院期間疼痛能得到及時處理，焦慮的心理狀 況得到改善。 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 : :潛在并發癥預防并發癥預防并發癥的護理的護理- -DVTDVT高齡、臥床、大手術等均為危險因素術后觀察患者患肢皮膚是否發紅，皮溫是術后觀察患者患肢皮膚

10、是否發紅，皮溫是否正常，足背動脈搏動情況，有無疼痛、否正常，足背動脈搏動情況，有無疼痛、腫脹、觸及條索感腫脹、觸及條索感術后早期指導患者進行踝泵運動及股四術后早期指導患者進行踝泵運動及股四頭肌收縮運動，促進下肢靜脈回流，減頭肌收縮運動，促進下肢靜脈回流，減輕血流瘀滯輕血流瘀滯遵醫囑用抗凝藥物，并觀察藥物療效及副遵醫囑用抗凝藥物，并觀察藥物療效及副作用作用 評價：術后未發生下肢深靜脈血栓評價：術后未發生下肢深靜脈血栓 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 預防并發癥的預防并發癥的護理護理- -便秘便秘患者臥床時間長，手術后活動受限有關指導并協助患者使用床上便器順時針按摩腹部促進腸蠕動、指導患者多順

11、時針按摩腹部促進腸蠕動、指導患者多食蔬菜水果及粗纖維食物食蔬菜水果及粗纖維食物遵醫囑給予通便藥遵醫囑給予通便藥評價：術后未有便秘發生評價：術后未有便秘發生 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 預防并發癥預防并發癥的護理的護理- -肺肺部感染部感染患者高齡，臥床時間長。 指導患者做有效咳嗽和深呼吸練習 協助患者翻身拍背協助患者翻身拍背 必要時遵醫囑用藥，觀察療效及不良反應必要時遵醫囑用藥，觀察療效及不良反應 評價：術后未發生肺部感染評價：術后未發生肺部感染 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 預防并發癥預防并發癥的護理的護理- -出出血血患者皮下注射低分子肝素鈣Qd告知患者皮下出血的表現，有異常

12、時及時報告加強對注射部位皮膚的觀察加強對注射部位皮膚的觀察出現異常時匯報醫生對癥處理出現異常時匯報醫生對癥處理 評價：術后未發生皮下出血評價：術后未發生皮下出血 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 學習學習1.深靜脈血栓的形成概念2.深靜脈血栓的臨床表現及護理3.了解深靜脈血栓形成的病因、病理 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 血栓和栓塞血栓和栓塞l血栓（thrombosis） 流動的血液在血管腔內或心腔內發生凝固，形成血凝塊，堵塞血管腔。 l栓塞（embolism） 心臟或血管內已形成的血栓脫落，順血流堵塞其他重要臟器血管的綜合征 。 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 概念概念l深靜脈血

13、栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內不正常凝結，阻塞靜脈腔，使靜脈回流障礙。l下肢深靜脈血栓最為常見，且以左下肢多見。最嚴重的并發癥為肺動脈栓塞。 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 病因病因靜脈血流滯緩血管壁損傷血液高凝狀況 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 靜脈血流滯緩靜脈血流滯緩l在深靜脈血栓形成起關鍵作用l常見于手術過程中的長時間仰臥，肢體制動或偏癱臥床，長途乘車或長久的下蹲位 l凝血因子活化，血栓形成 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 血管壁損傷血管壁損傷l血管的直接損傷，感染或其他組織損傷導致內膜損傷 l靜脈內膜的內皮細胞具有抗凝作

14、用l內膜損傷啟動內源性凝血系統，導致血小板聚集、粘附，形成血栓 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 血液高凝狀態血液高凝狀態l常見于妊娠，產后或術后，創傷及長期服用避孕藥。l血小板數增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，導致血管內異常凝結。 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 風險評估風險評估l高危組：有DVT或肺動脈栓塞病史；有嚴重外傷史，因惡性腫瘤需行腹部或盆腔的廣泛手術，下肢(特別是髖關節)大手術。l中危組：年齡大于40歲，在全麻下手術超過30min；惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長期臥床或心力衰竭。l低危組：年齡小于40歲，在全麻下腹部或胸部手術時間在30min之內。 百年附院百

15、年附院 百年傳承百年傳承 臨床表現及分型臨床表現及分型下肢DVT的三大表現l疼痛l腫脹l淺靜脈怒張 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 臨床分型臨床分型l周圍型 小腿肌肉靜脈叢血栓 小腿深靜脈血栓l中央型 髂總靜脈、髂外和髂內靜脈及股靜脈血栓 l混合型 全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內均有血栓l股青腫l股白腫 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 股青腫股青腫l下肢高度水腫，淤血嚴重，疼痛劇烈，患肢皮膚呈紫紺色l下肢動脈搏動減弱或消失，皮溫降低l全身反應大，易出現休克及下肢濕性壞疽 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 股白腫股白腫

16、l下肢嚴重浮腫，腫脹呈凹陷性及高張力。l合并感染，動脈持續性痙攣，全身肢體腫脹，皮膚蒼白及皮下小靜脈擴張呈網狀。 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 并發癥并發癥l肺動脈栓塞是最嚴重的并發癥。表現為胸痛、咯血及呼吸困難。l深靜脈血栓形成后綜合征 ：下肢靜脈曲張、皮膚硬結、色素沉積、潰瘍。 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 輔助檢查輔助檢查lB超 最常用l下肢靜脈造影 有創性檢查，診斷的金標準 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 治療治療l非手術治療 抗凝 肝素、華法林 溶栓 纖溶酶 祛聚 右旋糖酐、阿司匹林l手術治療 靜脈血栓取栓術l預防并發癥 下腔靜脈濾器 百年附院百年附院 百年傳承百年傳

17、承 下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器一種大約一英尺長,形狀就像一把撐開的雨傘或鳥巢型的金屬裝置,它經由皮膚放入下腔靜脈內,阻擋下肢血液栓子進入肺動脈，預防肺動脈栓塞。 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 護理評估護理評估l患肢疼痛發生的時間、部位l患肢腫脹、淺靜脈擴張程度，測量患肢周徑l溶栓及抗凝治療期間有無出血傾向，如皮下出血點，鼻、牙齦出血點，穿刺點、傷口滲血，血尿或黑便等。 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 護理診斷護理診斷l疼痛 與深靜脈回流障礙或手術創傷有關l生活自理缺陷能力缺陷 與急性期絕對臥床休息有關l潛在并發癥： 出血、肺栓塞 百年附院百年附院 百年傳承百年傳承 護理措施護理措施l一般護理：休息與活動 急性期1014天嚴格臥床。每日行數次踝關節屈伸運動，每次35分鐘