1、透析和超濾透析和超濾 溶質(zhì)通過半透膜，從高濃度溶液向低濃度溶液移動，稱為透析。 液體在壓力梯度作用下通過半透膜的運動，稱為超濾，具體是指水分從血液側(cè)向(c xin)透析液側(cè)移動。腎臟病人通過透析清除代謝產(chǎn)物，保持體內(nèi)電解質(zhì)、酸堿平衡；通過超濾，排除體內(nèi)滯留的水分。第1頁/共23頁第一頁，共24頁。2HP-CRRT第2頁/共23頁第二頁，共24頁。 以對流的原理清除體內(nèi)以對流的原理清除體內(nèi)大中小分子物質(zhì)。大中小分子物質(zhì)。 每天可超濾每天可超濾12-18L12-18L的液的液體，連續(xù)進行，模擬腎體，連續(xù)進行，模擬腎小球濾過小球濾過(l (l u)u)功功能。能。連續(xù)性動連續(xù)性動- -靜脈靜脈(jn

2、gmi)(jngmi)（靜脈（靜脈(jngmi)-(jngmi)-靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)）血液濾過）血液濾過( Continuous arteriovenous/ venovenous ( Continuous arteriovenous/ venovenous hemofiltrationhemofiltration，CAVH/CVVH)CAVH/CVVH)第3頁/共23頁第三頁，共24頁。CRRT技術(shù)(jsh)的優(yōu)勢 穩(wěn)定的血流動力學(xué)，穩(wěn)定的循環(huán)血容量，從而避免發(fā)生(fshng)低血壓和心排血量降低 維持腎灌注量促進腎功能恢復(fù) 持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鈉代謝 不斷

3、清除循環(huán)中存在的毒素和中分子物質(zhì) 提供營養(yǎng)補充及藥物治療 CRRT由治療腎衰 救治MODS第4頁/共23頁第四頁，共24頁。 原理原理(yunl)與與機制機制彌彌 散散對對 流流 吸吸 附附 500 500 500050005000050000第5頁/共23頁第五頁，共24頁。v 氯化鈉氯化鈉 Sodium Chloride 58.5 Sodium Chloride 58.5v 尿尿 素素 Urea 60 Urea 60v 肌肌 酐酐 Creatinine 113 Creatinine 113v 尿尿 酸酸 Uric Acid 168 Uric Acid 168v 葡萄糖葡萄糖 Glucose

4、 180 Glucose 180v 多多 肽肽 Peptide A 778 Peptide A 778v 肝肝 素素 Heparin 11200 Heparin 11200v 肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000 Myoglobin 17000v 因子因子(ynz)D Factor D 24000(ynz)D Factor D 24000v 白介素白介素1 Interleukin-1 310001 Interleukin-1 31000v 蛋白酶蛋白酶 Pepsin 35000 Pepsin 35000v 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子(ynz) TNF 39000-(ynz) TNF

5、39000-225000225000常見常見(chn jin)物物質(zhì)的分子量質(zhì)的分子量第6頁/共23頁第六頁，共24頁。 脂多糖(du tn)LPS 100000 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 緩激肽 1060 B內(nèi)非肽 4000 類脂A相關(guān)(xinggun)片斷 2000-4000 外毒素 20000-50000 外毒素片斷 小于 5000常見常見(chn jin)物物質(zhì)的分子量質(zhì)的分子量第7頁/共23頁第七頁，共24頁。CRRT包括包括(b

6、oku)的各種治療方法的各種治療方法CAVH或CVVH 連續(xù)動（靜）靜脈(jngmi)血液濾過CAVHD或CVVHD 連續(xù)動（靜）靜脈(jngmi)血液透析CAVHDF或CVVHDF 連續(xù)動（靜）靜脈(jngmi)血液透析濾過 SCUF 緩慢連續(xù)超濾CPFA 聯(lián)合血漿濾過吸附HVHF 大容量血液濾過第8頁/共23頁第八頁，共24頁。新華醫(yī)院CRRT常用(chn yn)的配方液：0.9% NaCL 3000ml 5% GS 1000ml10% CaCL2 10ml 50%MgSo4 1.6ml（酌情(zhuqng)可加入10%KCL ）液：5%NaHCO3 250ml 第9頁/共23頁第九頁，共

7、24頁。適應(yīng)癥適應(yīng)癥 腎臟疾病 腎外疾病:系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征（MODS） 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 急性重癥胰腺炎 感染性休克 急性肺水腫 嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂 肝性腦病 擠壓(j y)綜合征 乳酸酸中毒 慢性心力衰竭 藥物和毒物中毒 急性溶血 自身免疫性疾病第10頁/共23頁第十頁，共24頁。CRRT的ICU臨床(ln chun)應(yīng)用第11頁/共23頁第十一頁，共24頁。干預(yù)干預(yù)(gny)的時機的時機 少尿(少于200 ml/12小時(xiosh)； 無尿(少于50ml/12小時(xiosh) 嚴(yán)重的代酸(PH 小于7.1) 氮質(zhì)血癥(血尿素氮大于30

8、mmol/L); 高鉀血癥 (血鉀大于6.5 mmol/L)； 可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病) 嚴(yán)重的鈉失衡( 血鈉大于160 或小于115 mmol/L); 高熱(體溫大于39.5 C)； 臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)； 可濾過或透析的藥物過量； 在有肺水腫/ARDS危險時需要輸入(shr)大量血制品。 臨床符合其中一項，應(yīng)開始CRRT 治療；符合兩項應(yīng)立即開始治療第12頁/共23頁第十二頁，共24頁。共識： 應(yīng)力求早期多器官功能(gngnng)支持（MOST） 而非衰竭后功能(gngnng)替代干預(yù)干預(yù)(gny)的時機的時機第13頁/共23頁第十

9、三頁，共24頁。 ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、膿是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、膿毒血癥等引起的以進行性呼吸困難、頑毒血癥等引起的以進行性呼吸困難、頑固性低血氧癥為臨床特點；以肺順應(yīng)性固性低血氧癥為臨床特點；以肺順應(yīng)性減低減低(jind)，廣泛肺泡萎縮和透明膜，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為病理特點的急性呼吸衰竭。形成為病理特點的急性呼吸衰竭。 急性呼吸急性呼吸(hx)(hx)窘迫綜合窘迫綜合征征(ARDS) (ARDS) 第14頁/共23頁第十四頁，共24頁。CBPCBP治療治療(zhlio)ARDS(zhlio)ARDS的機的機制制 清除炎癥介質(zhì)及肺水，降低肺循環(huán)中清除炎癥介質(zhì)及肺水，降低肺循環(huán)中靜水

10、壓或肺毛細血管楔壓，排除炎癥靜水壓或肺毛細血管楔壓，排除炎癥介質(zhì)可以改善介質(zhì)可以改善ARDS預(yù)后；預(yù)后；清除大量血管外肺水（清除大量血管外肺水（EVLW）是）是CBP有益于有益于ARDS的另一個機制；的另一個機制；減少減少 CO2 產(chǎn)生，結(jié)合置換液中碳酸氫產(chǎn)生，結(jié)合置換液中碳酸氫鹽的堿化作鹽的堿化作 用，可耐受高碳酸血癥；用，可耐受高碳酸血癥； 免疫功能的調(diào)整；免疫功能的調(diào)整；低溫可能低溫可能(knng)減少耗氧量和氣體減少耗氧量和氣體交換；交換；第15頁/共23頁第十五頁，共24頁。住院住院(zh yun)當(dāng)日肺當(dāng)日肺CT第16頁/共23頁第十六頁，共24頁。CRRTCRRT治療治療(zhl

11、io)3(zhlio)3日后復(fù)日后復(fù)查肺查肺CTCT第17頁/共23頁第十七頁，共24頁。急性(jxng)重癥胰腺炎SAP 急性胰腺炎的發(fā)病機理是胰蛋白酶的活化， 消化(xiohu)自身胰腺組織，以及胰蛋白酶進入血管床，作用于各種 不同的 細胞，釋放出一些血管活性物質(zhì)，如5-羥色胺 、組織胺 、激肽酶，導(dǎo)致胰腺壞死、炎癥反應(yīng)、血管 彌漫損傷、血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功 能不全。第18頁/共23頁第十八頁，共24頁。恢復(fù)及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定恢復(fù)及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定 ： CVVHCVVH治療治療SAPSAP，除了能維持水、電解質(zhì)酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、清除，除了能維持水、電

12、解質(zhì)酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、清除各種各種( ( zhn zhn) )小分子毒素，還能清除各種小分子毒素，還能清除各種( ( zhn zhn) )水溶性水溶性炎癥介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)。炎癥介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)。CVVHCVVH主要以對流和吸附機制清除細胞因子，清除血管活性物質(zhì)及其他主要以對流和吸附機制清除細胞因子，清除血管活性物質(zhì)及其他炎性介質(zhì)清除機體代謝廢物。炎性介質(zhì)清除機體代謝廢物。CBPCBP治療治療(zhlio)SAP(zhlio)SAP第19頁/共23頁第十九頁，共24頁。 擠壓綜合征是指肌肉豐富(fngf)的肢體或軀干，受外界重物擠壓或固定體位自壓1小時以上而造成的肌肉組織創(chuàng)傷，發(fā)生缺血壞

13、死，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎臟的缺血、缺氧，腎血管痙攣，肌紅蛋白可轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢扇苄缘难t蛋白，沉淀于腎小管內(nèi)，從而引起急性腎功能衰竭(ARF),死亡率高。 擠壓擠壓(j y)綜綜合征合征第20頁/共23頁第二十頁，共24頁。v 由于由于CBP的臨床應(yīng)用，其死亡率已由的臨床應(yīng)用，其死亡率已由50%降至降至10%左右，死因主要為化膿性感染。左右，死因主要為化膿性感染。v肌紅蛋白相對分子質(zhì)量為肌紅蛋白相對分子質(zhì)量為17,800， 血液濾過（血液濾過（HF） 比其它血液凈化方式能更有效地清除肌紅蛋白。比其它血液凈化方式能更有效地清除肌紅蛋白。v 擠壓綜合征屬高分解代謝，擠壓綜合征屬高分解代謝，CBP應(yīng)用應(yīng)早期、充分，應(yīng)用應(yīng)早期、充分，以糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，加強營養(yǎng)支持，堿化尿液。以糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，加強營養(yǎng)支持，堿化尿液。同時，積極處理同時，積極處理(chl)原發(fā)病，清除創(chuàng)傷、擠壓的壞死原發(fā)病，清除創(chuàng)傷、擠壓的壞死組織，糾正高鉀血癥。組織，糾正高鉀血癥。CBPCBP治療治療(zhlio)(zhlio)擠壓綜合征擠壓綜合征第21頁/共23頁第二十一頁，共24頁。第22頁/共23頁第二十二頁，共24頁。感謝您的欣賞(xnshng)！第23頁/共23頁第二十三頁，共24頁。N