1、ICD-10與病案首頁的基本規范 一、一、ICD-10是什是什么么？ICD-10對臨對臨床工作的意床工作的意義義 國際疾病分類（簡稱ICD-10）自產生到現在已有100多年歷史，它在世界衛生組織和各成員國的關注和支持下得以不斷的補充，完善，并成為國際公認的衛生信息標準分類。我國自1981年成立世界衛生組織疾病分類合作中心以來即開始了推廣應用國際疾病分類第九次修訂本的工作，并于1987年正式使用ICD-9進行疾病和死亡原因的統計分類，國際疾病分類的第十次修訂工作始于1983年，世界衛生組織多次定期召開疾病分類合作中心會議及專家委員會會議，并通過世界衛生組織和成員國和地區辦事處大量征求意見和建議，

2、經過的十年的努力，四易其稿，終于在1992年至1994年先后完成并出版了國際疾病分類第十次修訂本，簡稱ICD-10。 對臨床工作的意義：（1）為醫療服務-醫師相互參考，借鑒，提高（2）為教學服務-實習醫師必握基本技能和上級醫師教學指導基礎知識（3）科研服務-醫師科研總結的信息來源（4）為醫保服務DRGS和PPS實施疾病費用控制（5）為醫療機構管理服務醫療信息統計上報（6）評估醫療質量，醫療效率，管理效果，法律依據 設計臨床路徑方案，設計醫療費用監控，設計醫療質量監控，設計病案質量監控。 DRGs歷史： 1980年美國最初研究“疾病診斷相關分組”為基礎制定“預定額付款方式”，將傳統的實報實銷的“

3、后付制”轉變為“預付制”， DRGs是以ICD為依據的診斷相關分組,把患者病情和醫療消耗統一的病例分類系統，其目的是規范疾病診斷和編碼，制定臨床診療規范，建立科學病種成本核算系統，完善醫療質量監督機制。現在我們使用的就是北京市DRGS課題組研發的全國統一的最新版本的ICD-10編碼.DRGS是目前各國醫療改革研究的重點,首頁中主要診斷選擇正確與否,直接影響DRGs分組,從而影響對醫院臨床能力評價和績效考核結果.,手術、操作以及疾病分類和手術操作編碼正確與否也可直接影響DRGs分組. PPS是DRGS為基礎，預付費系統是在DRGS基礎上對臨床疾病、手術、操作等醫療服務進行真客觀的評價，采用先評價

4、、預付費。改變國家的后付款制為預付費制度。1、ICD-10分類的基本原則：根據疾病的重要程度分根據疾病的重要程度分組組：例急性重癥：例急性重癥胰胰腺炎腺炎K85.823K85.823根據疾病根據疾病發發生生頻頻率分率分組組：例急性咽炎：例急性咽炎J20J20慢性咽炎慢性咽炎J31J31不不嚴嚴重或重或發發生生頻頻率低的疾病分率低的疾病分類類其他其他組組2、ICD-10的22章分類方法根據病因分根據病因分類類：第一章：第一章傳傳染病和寄生蟲（染病和寄生蟲（A00-B99A00-B99）根據解剖部位分根據解剖部位分類類：第二章：第二章腫腫瘤部位瘤部位編碼編碼（C00-D48C00-D48）惡惡性性

5、腫腫瘤瘤(C00(C00-C97),-C97),原位原位腫腫瘤瘤(D00-D09),(D00-D09),良性良性腫腫瘤瘤(D10-D36),(D10-D36),動態動態未定或未定或動態動態未未知知腫腫瘤瘤(D37-D48)(D37-D48)根據根據臨臨床系床系統統分分類類：第六章神：第六章神經經系系統統疾病疾病(G00-G99)(G00-G99)根據癥根據癥狀狀，體征分，體征分類類：第十八章癥：第十八章癥狀狀，體征，體征，臨臨床和床和檢驗異檢驗異常，不分常，不分類類在他在他處處者者(R00-R99)(R00-R99)根據病理根據病理學學分分類類：腫腫瘤形瘤形態學編碼態學編碼3、章，節，類目，亞

6、目和細目的歸組方法： 章：第四章:內分泌，營養和代謝性疾病E00-E90 節：糖尿病（E10-14） 類目：胰島素依賴性糖尿病E10 亞目：胰島素依賴性糖尿病伴昏迷E10.0 細目擴展碼2型糖尿病E11.900（臨床版已擴展到5位編碼）二、二、診斷填寫診斷填寫1合理描述疾病，疾病分類仍歡迎傳統方式填寫疾病診斷，這與ICD-10強調病因分類相吻合。 疾病診斷完整性是極為重要的，根據ICD軸心，臨床診斷要突出病因，解剖部位，病理和臨床表現4個方面.病因清楚、解剖位準確、病理學明確。（1）病因：細菌性、霉菌性、病毒性、外傷性、中毒性等等（2）解剖部位：腦內惡性腫瘤在額葉、頂葉、顳葉、腦干、其他、未特

7、指，左肺上葉、左肺下葉、左腎、右腎等等。（3）病理：炎性、（特異性、非特異性、脂肪瘤、惡性淋巴瘤、腺癌、鱗癌等等例：右肺中葉鱗狀細胞癌、酒精性肝硬化、陳舊性左額葉腦梗塞為使臨床診斷被分類到最具特異性，診斷陳述應盡可能地富有信息（與ICD分組軸心有關） 例：腺病性肺炎-J12.000 呼吸道全胞病毒性肺炎J12.100 肺炎桿菌性肺炎J15.000 葡萄球菌性肺性肺炎J15.200 其他病原未特指的肺炎：支氣管肺炎J18.000 墜積性肺炎J18.200 大葉性肺炎J18.1002臨床表現或狀態可以單獨構成疾病診斷，如發熱待查R50.900，妊娠狀態Z34.9003模糊診斷或帽子診斷不做主要診斷

8、，這樣的診斷越少越好，沒有更好如：復合性外傷，顱腦外傷，多發性骨折，心臟病等等4需要描述后遺癥的表現及病因 當醫療是針對一現時不存在疾病殘余情況治療或調查時，應充分描述該后遺癥并陳述它的起因，同時清楚地表明原疾病已不復存在。 例：陳舊性輸卵管結核，輸卵管閉塞，不育，不育由于輸卵管阻塞（N97。101） 不育由于不排卵N97.0005醫療操作的項目可作為疾病診斷 與醫療機構接觸并不限于對現存疾病或損傷治療或調查,可以發生在當某人現時無疾病,但需接受有限的醫療服務,有關情況可記錄為主要診斷例:取骨折內固定裝置Z47.0016.出院病案首頁診斷填寫基本要求:正確、全面、不漏、不棄 （1）主要診斷填寫

9、正確 （2）并發診斷填寫全面 （3）伴隨診斷填寫不遺漏 （4）輔助檢查診斷填寫不舍棄 首頁診斷與檢查依據應當一致 （1）首頁出院診斷與出院記錄診斷一致 （2）首頁出院診斷與病理報告診斷一致 （3）出院記錄診斷與病理報告診斷一致 （4）首頁診斷和出院記錄診斷與放射、檢驗、超聲、CT、核磁等重要檢查報告也應該一致7當患者在門診手術室接受手術，并且繼而入住同一醫院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：（1）如果無并發癥或其它問題，門診手術的原因為主要診斷 （2）如果因并發癥入院，則并發癥為主要診斷 （3）如果住院的原因是與門診手術無關的另外原因，這個另外原因為主要診斷。8病案首頁背面手術和操作

10、欄填寫要求 （1）首先填寫：手術方式和吻合方式 （2）其次填寫：有創性診斷和治療性操作名稱 （3）再其次填寫：貴重操作、特殊檢查名稱。 （4）最后填寫：不太貴重操作和特殊檢查名稱。依日期順序逐一填寫。三、常三、常見問題見問題 1.不明確的術后.術后或治療后,首先要了解病人本次就醫的原因或目的,然后是主要發現或主要醫療措施K91.818手術后胃腸功能紊亂 Z09.000手術后隨診檢查例:一病人三月前行結腸造瘺術,現恢復良好,住院行回納術,我們醫生的入院診斷:乙狀結腸造瘺術后，編碼：Z43.301，關閉結腸造口2.惡性腫瘤術后,與本次就醫的原因有密切關系,如:復發轉移,隨診檢查,二次手術,化學治療

11、,放射治療,對癥支持 若本次住院與惡性腫瘤術后無關,則列入惡性腫瘤個人史.例一胃癌病人應急性上呼吸道感染入院,出院主要診斷為急性上感,其他診斷為惡性腫瘤個人史. 3.非腫瘤術后,如骨折術后,切除術后T84.802骨折內固定術后疼痛 Z90.408膽囊切除術后狀態 4.妊娠,分娩和產褥期主要情況選擇 ICD-10第15章中把妊娠,分娩,產褥期歸類于母親和胎兒,第16章起源于圍產期的某些情況也歸于母親和胎兒情況 （1）為安全分娩，正常妊娠分娩可作為主要診斷例：妊娠40周孕1產1，自然分娩或無指征性手術分娩，母嬰沒有任何其他情況，出院時可把妊娠40周孕1產1作為主要診斷。O80。900單胎順產（2）

12、異常分娩,選擇危害孕產婦最嚴重的梗阻性分娩或異常分娩作為主要診斷,而不需要再用剖宮產作為主要診斷.（3）胎兒窘迫:是否進入產程,其診斷、編碼也不同 例1:孕40+6周,陰道少許血性分泌物3小時入院待產,第二產程中出現胎心音異常,順產出院診斷:分娩并發胎心型胎兒宮內窘迫O68.003例2.孕39+4周,胎動減少一天入院,待產中胎心異常,行剖宮產術 出院診斷:胎心型胎兒宮內窘迫 O36.304 孕39+5周急癥剖宮分娩O82.100（4）妊娠糖尿病 (1.)原有的,妊娠前,未加以說明的糖尿病出院診斷:妊娠伴伴糖尿病 O24.300或妊娠伴2型糖尿病O24.100. (2.)妊娠期發生的糖尿病,出院

13、診斷:妊娠期并發糖尿病O24.400 (3.)糖尿病未知發病于妊娠前和妊娠期,出院診斷:妊娠期糖尿病:O24.900(5.).高血壓 (1.)原有高血壓并發于妊娠、分娩或產褥期 出院診斷：妊娠合并高血壓病O10.001 或妊娠合并繼發性高血壓O10.401 (2.)由于妊娠引起的高血壓、不伴有有意義的蛋白尿 出院診斷:妊娠期高血壓 O13.X00 或妊娠期短暫性高血壓 O13.X01 妊娠蛋白尿 O12.100 (6.)胎膜早破 (1.)胎膜早破24小時內就進入產程的,診斷:24小時內入產程的胎膜早破 O42.000 (2.) 胎膜早破24小時后進入產程的,診斷:24小時后入產程的胎膜早破 O

14、42.100 (7.)胎兒先露異常:孕婦順產或臨產前終止妊娠者與需助產或臨產后終止妊娠者的診斷、編碼不同 例1:孕39周,胎位不正入院,行剖宮產術 出院診斷:臀先露O32.101 孕39+1周G1P1選擇性剖宮分娩O82.000 例2.孕40+3周臀先露,下腹陣痛4小時入院后,行剖宮產術 出院診斷:臀先露梗阻性分娩O64.100 孕40+3周G1P1急癥剖宮分娩O82.100 5.以并發癥,體征而住院,原發病不清的情況下,入院診斷把癥狀,體征作為入院診斷,入院后經過詳細檢查明確病因,并給以治療,出院時須選寫原發疾病作為主要診斷.經各種檢查,會診不能明確診斷或醫療持術水平有限不能確診,沒有搞清楚

15、原發疾病的出院時仍可把癥狀,體征作為主要診斷 例:入院診斷:不全性幽門梗阻原因待查 十二指腸球部潰瘍 胃癌 正確寫法:出院診斷:主要診斷：胃竇癌 其他診斷：不全性幽門梗阻 6.根據ICD統計要求一組因果疾病選擇填寫病因或突出特異性疾病作為主要診斷，不選項帽子作為診斷 例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 正確寫法：主要診斷：不穩定性心絞痛 不穩定性心絞痛 其他診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能二級 心功能二級 高血壓病二級 高血壓二級 慢性膽囊炎別 慢性膽囊炎 抑郁癥 抑郁癥7、多種疾病同時存在，選寫本科疾病或作手術的疾病作為主要診斷例：入院主要診斷：2型糖尿病(內分泌科) 其他診斷：前列腺增生(

16、泌尿科) 雙眼老年性白內障(眼科) 泌尿科出院診斷：前列腺增生 其他診斷：2型糖尿病 雙眼老年性白內障補充說明:糖尿病伴有腎或眼或其他并發癥時,分型對于編碼也有區別的例糖尿病性腎病:E10.201 1型糖尿病性腎病 E11.200+ 2型糖尿病性腎病8、舊的疾病已治愈或未治療，又發生新的疾病，疾病的主次茅盾轉化，治療目標不同，主要診斷選寫危機生命疾病作為主要診斷例（1）因青光眼住院期間急性心肌梗塞，因危及生命出院主要診斷急性心肌梗塞例（2）因高血壓病住內科治療期間，突然出現腦出血，出院主要診斷為腦出血 9、合并編碼：當兩個相關疾病診斷或者一個疾病診斷伴有相關的臨床表現被分類到一個編碼時，稱之為

17、合并編碼 例：急性闌尾炎 彌漫性腹膜炎 編碼：K35。000急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎 高血壓病 心功能三級 高血壓性心臟病 腎功能衰竭 高血壓腎病 編碼：I13。200高血壓性心臟病，腎臟病伴心力衰竭和腎功能衰竭 二尖瓣關閉不全 三尖瓣關閉不全 編碼:I08.103 二尖瓣及三尖瓣關閉不全 膽囊炎 膽囊結石 編碼:膽囊結石伴慢性膽囊炎K80.101 膽囊結石伴急性膽囊炎K80.000 膽囊結石伴壞疽性膽囊炎 K80.001 膽囊結石伴急性化膿性膽囊炎K80.002 10、因可疑情況住院，在出院明仍沒有確診，可疑診斷要按肯定診斷分類，而且可作為主要診斷，經檢查后排除的情況應分類于Z03（為可疑疾

18、病和情況接受的醫療觀察和評價） 如Z03。100 可疑惡性腫瘤的觀察 11、惡性腫瘤：原發腫瘤伴轉移，首次就醫選擇原發腫瘤為主要診斷，否則按治療的情況 原發部位不明的繼發性腫瘤，繼發性腫瘤可以主要診斷 化學治療或放射治療，首次就醫按上述原則 惡性腫瘤原發灶手術已切除，再次住院行手術后為化學治療、放療等治療。出院主要診斷選寫某某惡性腫瘤術后化療或術后放療Z51。102（手術后惡性腫瘤化學治療）Z51。001（惡性腫瘤術后放射治療） 惡性腫瘤已無法手術切除，再次住院為化療或放療Z51。100為腫瘤化學治療療程，Z51。002惡性腫瘤放射治療12、急慢性：當慢性疾病急性發作時，如果有特定分組編碼或特

19、別提示，則選擇該診斷或按提示選擇，否則，多選擇急性情況作為主要診斷13、后遺癥的類目（B9094，E60-68，G09，I69，O97，T90-98，Y85-89）是用來指出不復存在的情況是當前正在治療疾病（或問題）的原因，而主要情況要求選擇正在治療的疾病（或問題），后遺癥可作為附加編碼 例:輸血反應:T80.903 藥物過敏反應 T88.70114、關于第十九章：損傷、中毒和外因的某些其他后果S00-T98 所有的損傷都應歸類于第19章。如自出性腦出血：I61。900、非創傷性脾破裂：D73。501、創傷性腦出血：S06。802、創傷性脾破裂：S36。00215、首頁還有病理診斷與疾病編碼,

20、這兒的編碼是一個腫瘤形態學的編碼,其他不需要編碼如蘭尾炎,等 形態學編碼含六位數碼,前五位數用以標明腫瘤的組織學類型,第六位數在一個斜線分隔符號之后,表示它的動態,這一位數動態編碼的含義如下: /0 良性 平滑肌瘤 M88900/0 血管瘤 M91200/0 D10-D36 /1是否良性或惡性未肯定 交界惡性 潛在的低度惡性 微小瘤 M80400/1 D37-D48 /2原位癌 M80101/2 上皮內癌 D00-D09 /3惡性,原發部位 M80110/3 惡性上皮瘤 C00-C76 C80-C97 /6 惡性,轉移部位,繼發性 M80120/6 轉移性大細胞癌 C77-C7916、關于損傷

21、中毒原因的編碼, V01-Y98 這里要求細到發生場所,意外事故的具體原因,參加何種活動,包括生活習慣等/例:摔倒 w01.900 在同一平面上滑倒、絆倒 W03.900 被別人推倒或撞倒 W06.900 涉及床上跌落 W10.900 從樓梯或臺階上跌落 W13.900 從房屋或建筑結構上跌落或跌出，從建筑物上跌落 V02.900 行人損傷，與兩輪或三輪摩托車碰撞 V03.900 行人損傷，與小汽車、輕型貨車或篷車碰撞 X11.900 接觸熱自來水 X32.900 暴露于陽光下 X68.900 殺蟲劑故意自毒及暴露于該類物質 X48.900 殺蟲劑意外中毒及暴露于該類物質四、四、關關于手于手術

22、術1、明確指出切除非范圍2、強調風險、復雜程度3、與主要疾病關聯4、確定主要手術或操作，只重規則，與出院科別的無關5、當主要手術或操作不是與主要疾病相關時，醫療補償時可能會被認為不影響醫療耗費，即不給予更多的費用。6、根治術（1）根治術在臨床上比較常見，但ICD-9-CM3很少，有些癌根治術在索引中并未引出（2）差異原因是一些手術名稱相同，實際切除方式或范圍不一致，CM3不承認這些名稱（3）一些根治術可以按切除術來描述，指明實際切除的范圍，否則或能會被按器官全切編碼（4）一些不適宜全切的器官（未移植），多應按器官大部（或部分）切除術來分類五、病五、病 案案 首首 頁頁 的的 基基 本本 規規

23、范范 病案首頁是整份病案的精華,如果說一份病案是一個產品,那么病案首頁相當于產品說明書.三甲評審標準對首頁有如下要求： 1病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與手術操作選擇應符合衛生部與國際分類規定的要求 2病案首頁中的診斷必須有診斷依據，在病程、檢查化驗報告中獲得支持。 3病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應當在病案首頁中體現，避免漏診。 4對出現各種手術與操作并發癥、合用藥物、器材所致不浪反應必須一一單獨列出，無遺漏。 5首頁簽名要體現三級醫生查房。一、病案首頁填寫的基本要求：準確、及時、全面（1）簽名部分由相應醫師、護士、編碼員手簽名和使用可靠的電子簽名。（2）凡欄目中有“方框”的，應當在

24、方框內填寫阿拉伯數字，欄目中沒有可填寫內容的，填寫“” 如死亡患者尸檢欄。（3）基本信息欄：“新生兒出生體重”“新生兒入院體重”產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”，體重要求精確到10克。（4）出院診斷：患者一次住院只能有一個主要診斷，選擇原則三多：消耗醫療資源最多，對患者健康危害最大，住院時間最長。 主要診斷選寫一般性原則 首選病因診斷 次選癥狀診斷 或選狀態診斷 或選手術診斷 或選操作診斷 或選檢查診斷 或選病理診斷 或選尸檢診斷疾病診斷選寫排序原則： 1本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2主要疾病放在前，次要疾病放在后 3原發

25、疾病放在前，并發疾病放在后 4已治疾病放在前，未治疾病放在后例以2型糖尿病為主要診斷入院，其他診斷前列腺增生，治療前列腺疾病后，出院主要診斷為前列腺增生，次要診斷：2型糖尿病 5急性疾病放在前，慢性疾病放在后 6惡性疾病放在前，良性疾病放在后 7傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后 8損傷與中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后例高血壓病與外創性股骨頸骨折同時存在，選寫股骨頸骨折為主要診斷，食物中毒與糖尿病同時存在，選寫食物中毒為主要診斷 9后遺癥或晚期效應放在前，原手術、外傷史或病史放在后 10危及患者生命的疾病放在前，不嚴重的疾病放在后 11醫療消耗、精力、費用最多、住院時間最長的放在前，少的

26、、短在放在后（5）入院病情：1有 2臨床未確定 3情況不明（新發現）：對應本次出院診斷在入院時情況不明 4無（新發生）：在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。（6）主要手術與操作選擇原則： 1填寫手術和操作時，優先填寫主要手術（操作） 2住院期間多次手術與操作的選擇原則： 主要手術優于次要手術，手術優于操作，治療性操作優于診斷性操作,有創操作優于無創操作,同類操作按時間先后排列. 3. 手術切口與切口愈合等級 切口等級按以下要求填寫：0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術。如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等；類切口：無菌切口；類：沾染切口；類切口；感染切口。 切口愈合類別，按以下要求填寫：甲：切口愈合良好；乙：切口愈合欠佳；丙：切口化膿；其他：出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態。(7.).離院方式:(5.)死亡(8.). 是否有出院31天再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內是否有關診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行第二次手術(9.). 是否有出院31天再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內是否有關診療需要的再住院安排。如