1、溝槽開挖報驗申請表工程名稱：范縣黃河灘區居民遷建張莊鄉試點工程二期二標致：河南大象建設監理咨詢有限公司（監理單位）我單位已完成了污水管道溝槽開挖W1W21-2工作，現報上該工程報驗申請表,請予以審查和驗收。附件：1、溝槽（基坑）土方開挖檢驗批質量檢驗記錄1份2 、工程基準線定位放樣復核記錄1份3 、水準測量成果表工份4 、隱蔽驗收記錄1份承包單位（章）：江西錦宇建設集團有限公司項目經理：日期：年月日審查意見項目監理機構：河南大象建設監理咨詢有限公司總/專業監理工程師溝梢（基坑）土方開挖檢驗批質量檢驗記錄表B.0.1工程名稱范縣黃河灘區居民遷建張莊鄉試點工程二期二標分部工程名稱土方工程分項工程名

2、稱溝槽（基坑）土方開挖施工單位江西錦宇建設集團有限公司專業工長張科項目經理喬偉敏分包單位分包項目經理施工班組長劉培河工程數量159.9米驗收部位W1-W21-2項目技術負責人朱念民交方班組接方班組檢查日期年月日檢查項目序號檢查內容檢驗依據/允許偏差（規定值或土偏差值）檢查數量檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數12345678910應測點數格數合點合格率（%主控項目1原狀地基土觀察、檢查原狀地土不得擾動、受水浸泡或受凍全數原狀地基未擾動，沒有受水浸泡合格2地基承載力滿足設計要求全數滿足設計要求合格3壓實度、厚度檢查壓實度、厚度滿足設計要求全數滿足設計要求合格一般項目1槽底高程（mm土方+20

3、兩井之間2131417221511913121310990石方+20、-2002槽底中線每側寬度不小于規定兩井之間36606646626556556596576576456532019956576516556576546546566556526563溝槽邊坡不住于規定兩井之間31:0.541:0.511:0.531:0.541:0.541:0.521:0.501:0.541:0.521:0O520201001:0.521:0.531:0.541:0.521:0.501:0.541:0.561:0.521:0.531:0.52平均合格率（%）95施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）年

4、月日監理（建設）單位意見監理工程師：（簽字）（或建設單位項目專業技術負責人）:（簽字）年月日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄2、檢驗批一般項目計數檢驗數據較多時，可先填寫“檢驗批一般項目計數檢驗記錄表”（G1-1-2）,然后將計數檢驗結果填寫在本表相應的檢查結果欄內。作為本表的附頁。工程基準線定位放樣復核記錄城鎮道路質檢182工程名稱范縣黃河灘區居民遷建張莊鄉試點工程二期二標單位工程名稱污水管道工程施工單位江西錦宇建設集團有限公司分包單位項目經理喬偉敏技術負責人朱念民施工工長劉培河分部工程名稱土方

5、工程分項工程名稱溝槽開挖土方驗收部位W1-W21-2主要，程數量159.9米驗收規范及圖號GB50268-2008放樣記錄圖示及說明說明：1、本次放樣使用水準儀，依據已知樓層預埋污水管道口及水平控制點；在溝槽底放出檢查井中心位置、設計標高。2、放樣內容為：W1W2W3W4W5W6W7W8W9W10W11W12W13W14W15W16W17W18W19W20W21W21-8、W21-7、W21-6W21-SW21-4W21-3W21-2、。3、放樣數量為：28座井位，長度159.9米。復核記錄及意見簽證：復核人：施工單位檢查意見測量員簽名：年月日監理單位驗收結論監理工程師簽名：年月日水準測量成果

6、表工程名稱：范縣黃河灘區居民遷建張莊試點工程二期第二標段單位工程：污水管道工程工序名稱溝槽開挖土方樁號部位W1-W21-2圖紙依據污水平囿布置圖觀測日期依據點及高程允許偏差±20mm儀器自動安平水準儀田測點實測高程設計高程自檢誤差測點實測高程設計高程自檢誤差施測說明實測高程為：溝槽底高程觀測者：校對：施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論監理工程師：年月日隱蔽驗收記錄工程名稱范縣黃河灘區居民遷建張莊試點工程編p隱檢項目溝槽開挖隱檢日期隱檢部位W1-W21-2溝槽隱檢內容及檢查情況1.外觀檢查：槽底土基土無擾動、受水浸泡及受凍現象。2,槽底高程：經測量在允許偏差

7、范圍內。3.槽底中線每側寬度：經量測符合設計要求。4,地基承載力：符合設計要求。驗收意見處理情況簽字欄施工單位專業技術負責人專業質檢員專業工長監理或建設單位專業工程師本表一式四份，由施工單位填寫，建設單位、監理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。管道基礎報驗申請表工程名稱：致：河南大象建設監理咨詢有限公司（監理單位）我單位已完成了污水管道基礎W1W21-2工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、管道基礎檢驗批質量檢驗記錄1份2 、隱蔽驗收記錄1份3 、承包單位（章）江西錦宇建設集團有限公司項目經理日期審查意見:項目監理機構河南大象建設監理咨詢有限公司總/專業監理工程師開梢施

8、工管道基礎檢驗批質量檢驗記錄表B.0.1編號工程名稱范縣黃河灘區居民遷建張莊鄉試點工程二期第二標段分部工程名稱管道主體工程分項工程名稱管道基礎施工單位江西錦宇建設集團有限公司專業工長張科項目經理喬偉敏分包單位分包項目經理施工班組長劉培河工程數量159.9米驗收部位W1-W21-2項目技術負責人朱念民交方班組接方班組檢查日期年月日檢查項目序號檢查內容檢驗依據/允許偏差（規定值或土偏差值）（mrjn檢查數量檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數12345678910M測點數臺精點數臺惜舉（%）保證項目1地基承載力現狀地基承載力符合設計要求檢查地基處埋強度或（復合）承載力檢驗報告符合設計要求2混凝土

9、強度標準養護及同條件養護應符合設計要求每工作班每100m3各1組3砂石基礎壓實度符合設計要求或規范規定一般項目1墊層中線每側寬度不小于設計要求每個驗收批每10m測1點，且不少于3點高程壓力管道+30無壓管道0,-15厚度不小于設計要求2混凝土基礎、管座平基中線每側寬度+10,0每個驗收批每10m測1點，且不少于3點高程0,-15厚度不小于設計要求管座肩寬+10,-5肩高+203土（砂及砂礫）基礎高程壓力管道+30每個驗收批每10m測1點，且不少于3點無壓管道0,-15-11-12-8-9-10-9-10-8-8-111010100平基厚度不小于設計要求111314121214149121210

10、990土弧基礎腋角高度不小于設計要求平均合格率（%）95施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）年月日監理（建設）單位意見監理工程師：（簽字）（或建設單位項目專業技術負責人）：（簽字）年月日工程名稱范縣黃河灘區居民遷建張莊試點工程二期二標編p隱檢項目污水管道基礎隱檢日期年月日隱檢部位W1-W21-2管道基礎隱檢內容及檢查情況外觀檢查：原狀地基、墊層基礎與管道外壁間接觸均勻，無空隙。墊層基礎厚度及高程經檢查符合設計要求。驗收意見處理情況簽字欄施工單位專業技術負責人專業質檢員專業工長監理或建設單位專業工程師污水管道鋪設報驗申請表工程名稱：范縣黃河灘區居民遷建張莊試點工程二期第二標段致：河南

11、大象建設監理咨詢有限公司（監理單位）1份1份1份1份我單位已完成了W1-W21-1管道鋪設工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、管道鋪設檢驗批質量檢驗記錄2 、柔性管道接口檢驗批質量檢驗記錄3 、管道鋪設隱蔽驗收記錄4 、接口連接隱蔽驗收記錄5 、承包單位（章）江西錦宇建設集團有限公司項目經理日期審查意見:項目監理機構：河南大象建設監理咨詢有限公司總/專業監理工程師柔性管道鋪設檢驗批質量檢驗記錄表B.0.1工程名稱范縣黃河灘區居民遷建張莊鄉試點二期第二標段分部工程名稱管道主體工程分項工程名稱管道鋪設施工單位江西錦宇建設集團有限公司專業工長張科項目經理喬偉敏分包單位分包項目經

12、理施工班組長劉培河工程數量159.9米驗收部位W1-W21-2項目技術負責人朱念民交方班組接方班組檢查日期年月日檢查項目序號檢查內容檢驗依據/允許偏差（規定值或±偏差值）檢查數量檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數12345678910應測點數格數合點合格率（%）主控項目1埋設深度管道埋設深度、軸線位置應符合設計要求，無壓力管道嚴禁倒坡。檢杳施工記錄、測量記錄經查測量記錄，符合要求。合格2管道外觀剛性營道尢結構貫通裂縫和明顯缺損情況觀察，查技術資料沒有缺損及裂縫外觀良好。合格3管道安裝安裝必須穩固，管道安裝后應線形平直觀察，查測量記錄符合要求合格一般項目1水平軸線（mm無壓管道15

13、每管節11514121412151216141210990有壓管道302管底高程（mmD<1000無壓管道+10每管節1121098686-5-4610990有壓管道+30D>1000無壓管道+15有壓管道+30平均合格率（%）90施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）年月日監理（建設）單位意見監理工程師：（簽字）（或建設單位項目專業技術負責人）：（簽字）年月日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄2、檢驗批一般項目計數檢驗數據較多時，可先填寫“檢驗批一般項目計數檢驗記錄表”（G1

14、-1-2）,然后將計數檢驗結果填寫在本表相應的檢查結果欄內。作為本表的附頁。柔性類管接口連接檢驗批質量檢驗記錄工程名稱范縣黃河灘區居民遷建張莊試點工程二期二標分部工程名稱管道主體工程分項工程名稱柔性管類接口連接施工單位江西錦宇建設集團有限公司專業工長張科項目經理喬偉敏分包單位分包項目經理施工班組長劉培河工程數量159.9米驗收部位W1-W21-2項目技術負責人朱念民交方班組接方班組檢查日期年月日檢查項目序號檢查內容檢驗依據/允許偏差（規定值或±偏差值）檢查數量令查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數12345678910應測點數格數合點合格率（%主控項目1材料產品質量管及管件、橡膠圈的

15、產品質量符合本規范有關規定進場批次按規范廣品質量保；證資料編號：合格2柔性接口橡膠圈位置正確，無扭曲、外露現象，承口、插口無破損、開裂；雙道橡膠圈的單口水壓試驗合格逐個觀察、檢查單口水壓記錄符合要求合格3剛性接口接口磴強度符合設計要求，不得有開裂、空鼓、脫落現象查砂漿及混凝土試塊抗壓強度試驗報告一般項目1柔性接口縱向間隙柔性接口的安裝位置正確，其縱向間隙應符合規范有關規定逐個檢查，檢查施工記錄VVVXVVVVVV109902相鄰接口錯口（mmD<700自檢兩井之間3D>70001000>3兩井之間3D>1000>5兩井之間34曲線安裝管道曲線安裝時，接口及轉角處應

16、符合規范第5.6.9、5.7.5條的規定曲線段每個接口5接口填縫管道接口填縫應符合設計要求，密實、光潔、平整；檢查材料質量，檢查施工配合比記錄平均合格率（%）90%施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）年月日監理（建設）單位意見監理工程師：（簽字）（或建設單位項目專業技術負責人）：（簽字）年月日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄2、檢驗批一般項目計數檢驗數據較多時，可先填寫“檢驗批一般項目計數檢驗記錄表”（G1-1-2）,然后將計數檢驗結果填寫在本表相應的檢查結果欄內驗收意見工程名稱范縣黃

17、河灘區居民遷建張莊鄉試點工程二期二標編p隱檢項目污水管道鋪設隱檢日期年月曰隱檢部位W1-W21-2管道5 .外觀檢查：管壁未出現縱向隆起、環向扁平和其他變形情況；管道安裝穩固，安裝后線形平直。6 .管道埋設深度、軸線位置符合設計要求；管道經測量復核未發現倒坡現象。隱檢內容及檢查情況處理情況簽字欄施工單位專業技術負責人專業質檢員專業工長監理或建設單位專業工程師工程名稱范縣黃河灘區居民遷建張莊鄉試點工程二期二標編p隱檢項目污水管道接口隱檢日期年月曰隱檢部位W1-W21-2管道接口1、外觀檢查：插口部位連接緊密，無破損、變形、開裂等現象；插入后橡膠圈位置正確，無扭曲等現象。2、接口縱向間隙滿足設計及

18、驗收規范要求。驗收意見處理情況簽字施工單位專業技術負責人專業質檢員專業工長欄監理或建設單位專業工程師污水檢查井報驗申請表工程名稱：范縣黃河灘區居民遷建張莊鄉試點工程二期第二標段致：河南大象建設監理咨詢有限公司（監理單位）我單位已完成了W1W2W3W4W5W6W7W8W9W1QW11W12W13W14W15W16W17W18W19W20W21W21-&W21-7、W21-&W21-5、W21-4、W21-3、W21-2檢查井安裝工作,1份1份1份1份現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、塑料檢查并安裝檢驗批質量檢驗記錄2 、溝槽回填檢驗批質量檢驗記錄3 、工程基準線

19、定位放樣復核記錄4 、水準測量成果表承包單位（章）江西錦宇建設集團有限公司項目經理日期審查意見:項目監理機構：河南大象建設監理咨詢公司總/專業監理工程師塑料檢查并檢驗批質量驗收記錄表工程名稱范縣黃河灘區居民遷建張莊項試點工程二期分部工程名稱管道附屬工程施工單位江四錦宇建設集團啟限公司項目經理喬偉敏分包單位分包單位項目經理檢驗批部位、名稱W1-W21-2工程數量28座施工執行標明稱及編號«市政排水用塑料檢查十卜CJ/T326-2010質量驗收規范規定的檢查項目及驗收規范施工單位檢驗評定記錄監理單位驗收記錄主控項目井底局程10mm-30mm8-9-9887511-129合格率90%井位中

20、心偏差15mm12115657991112合格率100%井筒直徑及形<2%De875758481110合格率100%一般項目井壁垂直度<1%H75641454546合格率90%主管連接管管口標局士15mm-4878561671112合格率90%支撐管口內徑+5mm-3mm2320124-612合格率90%標局+10mm-20mn187774-9114-14-15合格率90%偏轉角+2°0.50.41.01.20.50.81.21.11.11.5合格率100%接口密封性能不漏小滲VVVVVVVVVV合格率100%管腔及管頂500mml回填材料若干容重>16KN/m31

21、6171716171517171617合格率90%施工單位檢查評定結果專業工長張科施工隊長劉培河項目專業質量檢查員：年月日監理（建設）單位驗收結論專業監理工程師：年月日溝梢（基坑）回填檢驗批質量檢驗記錄工程名稱范縣黃河灘區居民遷建張莊鄉試點工程二期第二標段分部工程名稱土石方工程分項工程名稱溝槽回填施工單位江西錦宇建設集團有限公司專業工長張科項目經理喬偉敏分包單位分包項目經理施工班組長劉培河工程數量159.9米驗收部位W廿W21-2項目技術負責人朱念民交方班組接方班組檢查日期年月日檢查項目序號檢查內容檢驗依據/允許偏差（規定值或土偏差值）檢查數量檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數12345678910應測點數合格點數合格率（%主控項目1回填材料材料應符合設計要求1000m21次2組回填材料符合設計要求。合格2觀測溝槽溝槽不得帶水回填，回填應密實檢查施工記錄溝槽回填密實，未帶水回填。合格3管道變形柔性管道變形率不得超過設計或規范規定試驗段每50m3管道變形率符合設計規范要求。合格正常作業段每100m34壓實度符合設計與規范要求兩井之間或1000m2每層、每側1組壓實度滿足要求合格一般項目1高程回填應達到設計高程，表面應平整觀察