1、心力衰竭治療新進(jìn)展(完整版)心力衰竭(Heartfailure,HF)是一類影響著全球2600多萬(wàn)患者的臨床綜合征,是多種疾病的終末階段,是心血管疾病系統(tǒng)最難攻克的戰(zhàn)斗堡壘之一.關(guān)于其治療,近年來(lái)雖有了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但患者年病死率、再住院率仍居高不下,患病率仍在升高.隨著今年多個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布及相關(guān)指南的公布,心衰在藥物及器械等治療方面均有新的進(jìn)展,現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行一一總結(jié)歸納.一、藥物相關(guān)治療進(jìn)展1.SGLT-2抑制劑在心衰患者中的應(yīng)用2021年發(fā)布ESC急慢性心力衰竭診治指南的心衰指南已經(jīng)明確了恩格列凈的地位與作用,此后新出現(xiàn)的研究成果進(jìn)一步驗(yàn)證了SGLT-2抑制劑在心衰中的作用.這其中的支撐

2、試驗(yàn)如下幾個(gè).EMPA-REGOUTCOME是一個(gè)多中央、隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn).該研究結(jié)果說(shuō)明,SGLT-2抑制劑恩格列凈,對(duì)2型糖尿病合并心衰的患者,可以明顯降低該類患者的心血管事件,改善預(yù)后.該研究共入組7020例患者,在基于指南指導(dǎo)的心衰治療方案根底上每人服用10或25mg的恩格列凈或撫慰劑.隨訪3年后,結(jié)果顯示恩格列凈明顯與心血管疾病的死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中及全因死亡率相關(guān),同時(shí)也有一個(gè)心衰相關(guān)的住院率的明顯降低.缺乏之處在于,與對(duì)照組相比泌尿系感染率的增加.CANVAS研究是應(yīng)用SGLT-2抑制劑卡格列凈對(duì)2型糖尿病合并心血管風(fēng)險(xiǎn)患者的研究.該研究有10142例患者2

3、型糖尿病合并心血管疾病風(fēng)險(xiǎn).這些患者隨機(jī)分為卡格列凈100或300mg或撫慰劑,平均隨訪188周.研究結(jié)果提示卡格列凈與心血管疾病死亡率的降低及非致死性心肌梗死、非致死性卒中率的降低密切相關(guān).同時(shí)也顯示術(shù)心衰相關(guān)的住院率與卡格列凈明顯相關(guān).DECLARETIMI-58臨床試驗(yàn)是基于達(dá)格列凈進(jìn)行的.該研究結(jié)果提示,達(dá)格列凈的應(yīng)用降低了心衰和并2型糖尿病患者的死亡率、住院率.在其亞組分析結(jié)果中提示,達(dá)格列凈還能降低糖尿病合并心梗患者的心血管死亡及心衰發(fā)生率.15SGLT-2抑制劑抗心衰可能機(jī)制如下.SGLT-2在心衰的保護(hù)作用有可能是通過以下機(jī)制進(jìn)行的.SGLT-2通過抑制腎小球近端糖的吸收,滲透

4、性利尿的作用,減少了體液,降低了心臟的前負(fù)荷.同時(shí)又由于可以降低動(dòng)脈的將硬度,從而降低了患者的后負(fù)荷.這一作用可能是通過抗氧化應(yīng)激,改善內(nèi)皮功能及血管平滑肌功能實(shí)現(xiàn),其他尚有對(duì)心肌代謝底物作用等機(jī)制.目前,雖然心衰患的治療雖然已經(jīng)有多種藥物可以選擇,但SLGT-2抑制劑的出現(xiàn)為醫(yī)務(wù)工作者提供了一把利器.其在糖尿病合并心衰患者中的效果已經(jīng)得到了明確確認(rèn).該抑制劑是否可應(yīng)用于非糖尿病心衰患者,是否可用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防尚未知.但針對(duì)這些問題已經(jīng)有研究者在著手臨床試驗(yàn).在將來(lái)的DAPA-HF研究將會(huì)評(píng)估達(dá)格列凈對(duì)于不合并糖尿病的心衰患者的發(fā)病率、死亡率情況.16VERTIS臨床試驗(yàn)將會(huì)用埃格列凈

5、來(lái)進(jìn)行評(píng)估心血管不良事件的一級(jí)預(yù)防,包括心衰患者的住院率等.這些研究有望取得陽(yáng)性結(jié)果,到時(shí)SLGT-2抑制劑的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,有望對(duì)心血管疾病進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,這將會(huì)進(jìn)一步降低心衰患者的發(fā)病率、住院率、死亡率,為心血管疾病的預(yù)防及治療做出奉獻(xiàn).2 .血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用沙庫(kù)巴曲/繳沙坦作為一種血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑于2021年ESC急慢性心力衰竭診治指南就進(jìn)行了推薦,建議ARNI替彳AACEI用于經(jīng)“金三角方案合理、標(biāo)準(zhǔn)治療后仍有心功能不全病癥的非臥床HFrEF患者,以減少心力衰竭所致住院次數(shù)、降低心力衰竭.2021年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)ACC/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心力

6、衰竭學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的心力衰竭治理指南推薦HFrEF及射血分?jǐn)?shù)035%的心力衰竭患者酌情使用ARNI,并推薦能耐受ACEI/ARB、有病癥的NYHA分級(jí)為nm級(jí)的HFrEF患者將ACEI/ARB替換為ARNI.有關(guān)其支持的研究有PARADIGM-HF研究、PIONEER-HF研究、TRANSITION研究等.但由于當(dāng)時(shí)平安性上的考慮,需要進(jìn)行進(jìn)一步的平安評(píng)估.隨著近3年來(lái)研究結(jié)果的陸續(xù)發(fā)布,尤其是今年TRANSITION等結(jié)果的出爐,平安性進(jìn)步得到了確認(rèn).目前還在進(jìn)行的PARAGONHF、PARADISE-MI等臨床試驗(yàn),將會(huì)對(duì)對(duì)血鉀螯合劑的應(yīng)用后血鉀的變化,以及在此根底上是否可以進(jìn)行更大劑量的調(diào)

7、整等進(jìn)行評(píng)估.3 .新型血鉀結(jié)合劑Patiromer及錯(cuò)硅酸鈉(ZS-9)的應(yīng)用隨著近3年來(lái)研究結(jié)果的公布,鉀離子結(jié)合劑Patiromer、錯(cuò)硅酸鈉在心衰中的作用的到確認(rèn).2021HFA/ESC專家共識(shí)：心力衰竭的藥物治療、程序、設(shè)備以及患者治理(更新版)推薦Patiromer、錯(cuò)硅酸鈉用于心衰合并或不合并慢性腎功能不全的患者,已便于與醛固酮配合,防止高鉀血癥.該藥雖已在歐美國(guó)家已上市,但在我國(guó)還未進(jìn)行獲批.4 .B受體阻滯劑在HFmrEF中的應(yīng)用經(jīng)BB-meta-HF協(xié)作組進(jìn)行11項(xiàng)RCT研究中單個(gè)患者數(shù)據(jù)的薈萃分析,研究結(jié)果提示B受體阻滯劑可用于門診有病癥、竇性心律的HFmrEF患者,以降

8、低全因死亡及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn).5 .坎地沙坦在HFmrEF中的應(yīng)用來(lái)自于18年CHARM方案組對(duì)1322例亞組患者的分析結(jié)果提示,坎地沙坦可降低心血管疾病患者的死亡率,心衰患者的住院率.坎地沙坦被推薦用于門診有病癥的HFmrEF患者,以降低HF住院和心血管死亡風(fēng)6 .螺內(nèi)酯在HFmrEF中的應(yīng)用來(lái)自于TOPCAT臨床試驗(yàn)的事后分析說(shuō)明,螺內(nèi)酯的應(yīng)用可以降低心血管死亡、心衰住院率、螺內(nèi)酯可用于門診有病癥、無(wú)禁忌癥的HFmrEF患者,以降低心血管死亡和HF住院風(fēng)險(xiǎn)、猝死等主要終點(diǎn)指標(biāo).螺內(nèi)酯被推薦用于門診有病癥、無(wú)禁忌癥的HFmrEF患者,以降低心血管死亡和HF住院風(fēng)險(xiǎn).7 .氯苯口坐酸對(duì)TTR型心

9、肌淀粉樣病變患者的應(yīng)用對(duì)于有病癥的甲狀腺素運(yùn)載蛋白淀粉樣變性心衰患者,應(yīng)該應(yīng)用氯苯嚏酸以便于提升活動(dòng)耐量及生活質(zhì)量,同時(shí)降低心血管事件及住院率.該建議僅限于符合ATTR-ACT臨床試驗(yàn)入入選及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者.該標(biāo)準(zhǔn)需通過脂肪、胃腸粘膜、唾液腺或骨髓、心臟或其他組織的活檢證實(shí)有淀粉樣組織沉積.8 .利伐沙班在心衰患者中的應(yīng)用來(lái)自于COMMANDER-HF、COMPASS的臨床試驗(yàn)結(jié)果提示,利伐沙班可用于門診NYHA心功能I/II級(jí)、LVEF30%、合并冠心病的慢性心衰的患者.方案為在服用阿司匹林的治療根底上加用利伐沙班2.5mgbid抗凝治療,以降低卒中和CV死亡的風(fēng)險(xiǎn).對(duì)于近期因HF住院或NY

10、HA心功能持續(xù)III/IV級(jí)的CHF患者,沒有證據(jù)說(shuō)明可以獲益,不推薦啟用利伐沙班治療.二、藥器械相關(guān)治療進(jìn)展9 .房顫消融術(shù)的應(yīng)用盡管已經(jīng)實(shí)施了指南推薦的藥物或機(jī)械設(shè)備治療,如果陣發(fā)性房顫患者病癥很重,對(duì)于這種有病癥的陣發(fā)性房顫患者的房顫消融手術(shù)是要考慮的.假設(shè)果陣發(fā)性房顫患者病癥很重同時(shí)肺靜脈消融已失敗或不適合消融,那么要考慮房室結(jié)消融同時(shí)實(shí)施雙室起搏術(shù).房顫已經(jīng)節(jié)律限制同時(shí)已實(shí)施CRT植入的患者,由于在臨床獲益方面缺少消融優(yōu)于藥物節(jié)律限制的依據(jù),房室結(jié)消融不被推薦.對(duì)于已經(jīng)植入ICD、CRT、PPM的射血分?jǐn)?shù)降低的患者,假設(shè)有可能獲得或維持竇性節(jié)律,尤其是房顫發(fā)作時(shí)伴有病癥惡化的心衰患者

11、或已植入CRT的患者,持續(xù)性房顫的肺靜脈消融需要考慮.10 .二尖瓣鉗夾術(shù)的應(yīng)用根據(jù)MITRA-FRandCOAPT試驗(yàn)結(jié)果的提示,滿足COAPT入標(biāo)準(zhǔn)射血分?jǐn)?shù)降低的患者,通過二尖瓣鉗夾裝置進(jìn)行二尖瓣反流的減少是需要考慮的.11 .中樞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療對(duì)于疑心有中樞性睡眠呼吸暫停綜合征的心衰患者,應(yīng)該進(jìn)行無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療以便于進(jìn)行一個(gè)專業(yè)性呼吸睡眠暫停綜合征的診斷.尤其無(wú)論是對(duì)于阻塞性還是中樞性的呼吸暫停綜合征來(lái)說(shuō).對(duì)于中樞性呼吸睡眠暫停為主同時(shí)伴有射血分?jǐn)?shù)降低的患者,為了心衰治療中推斷性的獲益而推薦進(jìn)行CSA治療那么依據(jù)缺乏；同時(shí)對(duì)中樞性呼吸睡眠暫停患者進(jìn)行直接的治療應(yīng)該防止,除非有十足的病癥提示CSA的存在而進(jìn)行治療.這種情況下,無(wú)創(chuàng)正壓通氣應(yīng)該防止,而膈神經(jīng)刺激也許可以作為一個(gè)備選.12 .心肌收縮調(diào)節(jié)器的應(yīng)用FiX-HF5C臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果提示,對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的患者同時(shí)QRS波群時(shí)限小于130ms的患者,進(jìn)行心肌收縮調(diào)節(jié)器的應(yīng)用可以提升運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量,同時(shí)減輕心衰在病癥.13 .心臟康復(fù)鍛煉的應(yīng)用基于5783例患者的