1、運用PDCAPDCA循環管理提高手衛生依從性手術室2015年4月21日 2008年是聯合國大會訂立的國際環境衛生年，促進用肥皂洗手公私伙伴組織（PPPHW）發起“全球洗手日”活動倡議，號召全世界各國從2008年起，每年10月15日開展用肥皂洗手活動。目的是呼吁全世界通過洗手這個簡單但重要的動作，加強衛生意識，以防止感染到傳染病。案 例 背 景 手是致病菌傳播的主要媒介，醫院感染通常是直接或間接借手是致病菌傳播的主要媒介，醫院感染通常是直接或間接借手傳播，這一途徑比空氣傳播更具危害性。中醫有句話叫：手傳播，這一途徑比空氣傳播更具危害性。中醫有句話叫：“上上醫治未病醫治未病”，意思是說醫術高明的醫

2、生是讓人在沒有病的情況下，意思是說醫術高明的醫生是讓人在沒有病的情況下防止得病，而手衛生的重要性也正是這個道理。洗手不僅是為了防止得病，而手衛生的重要性也正是這個道理。洗手不僅是為了保護自己，更重要的是能預防醫院感染，保護患者，避免交叉感保護自己，更重要的是能預防醫院感染，保護患者，避免交叉感染。因此要從思想上重視洗手的重要性。染。因此要從思想上重視洗手的重要性。 醫護人員通過手傳播病醫護人員通過手傳播病原菌造成的醫院感染占所有醫院感染原因的原菌造成的醫院感染占所有醫院感染原因的30%，因此嚴格執行，因此嚴格執行手衛生可降低手衛生可降低30%的醫院感染。的醫院感染。 WHO提出，手衛生是最有效

3、、提出，手衛生是最有效、方便、經濟的預防控制醫院感染的措施。方便、經濟的預防控制醫院感染的措施。PDCA 案例應用提高手衛生依從性制定計劃（P）主題選定主題選定手衛生依從性低，手衛生依從性低，提高手衛生依從提高手衛生依從性性2015年年1月手衛生依從性調查結月手衛生依從性調查結果顯示手衛生依從性果顯示手衛生依從性85%，正確，正確率率90%，遠低于院感科年初制定，遠低于院感科年初制定標準：（手衛生依從率達到標準：（手衛生依從率達到90%，正確率達到正確率達到100%）。手衛生是）。手衛生是防控院內感染的重要質控環節，防控院內感染的重要質控環節，確立為質控主題。確立為質控主題。現 狀 調 查洗手

4、機會洗手機會執行執行未執行未執行依從率依從率正確率正確率醫生4035587.5%87.5%護士4034685%100%麻醉師1613381%75%合計968214 2015年年1月科室人員手衛生依從率，正確率月科室人員手衛生依從率，正確率附：20152015年1 1月手衛生依從率，正確率圖表行為行為措施措施態度態度認知認知魚骨圖魚骨圖目標設定目標設定提高手衛生依從性，提高手衛生依從性，達到達到95%95%，正確率，正確率100%100%經過2-3個月的整改，手衛生依從性從85%上升到95%。提高手衛生依從性。對策擬定對策擬定（1 1）每季度手衛生考核，一季度全覆蓋每季度手衛生考核，一季度全覆蓋

5、（2 2）積極參與手衛生培）積極參與手衛生培訓訓（3 3）科內質控成員實時檢查手衛生執行情況）科內質控成員實時檢查手衛生執行情況（4 4）所有水池邊張貼）所有水池邊張貼7 7步洗手法操作圖步洗手法操作圖（5 5）院感科組織一系列手衛生比賽等活動）院感科組織一系列手衛生比賽等活動（6 6）護士長暗訪手衛生執行情況，總結問題）護士長暗訪手衛生執行情況，總結問題 所在，全科所在，全科知知曉并整改。曉并整改。PDCA 案例應用提高手衛生依從性執行措施計劃（D D）時間時間實施措施實施措施責任人責任人每月手衛生考核，一季度全覆蓋全科醫護人員2月上旬水池邊上張貼7步洗手法操作圖王雨佳3月科室院感質控人員實

6、時檢查手衛生執行情況王雨佳2月16號積極參與科內手衛生培訓王雨佳、席中娣3月參加院感科組織一系列活動周佳俊、王雨佳3月1-3月30護士長暗訪手衛生執行情況，總結問題所在，全科知曉并整改席中娣掌心相對揉搓掌心相對揉搓 手指交叉，掌心對手背揉搓手指交叉，掌心對手背揉搓 手指交叉，掌心相對揉搓手指交叉，掌心相對揉搓 彎曲手指關節在掌心揉搓彎曲手指關節在掌心揉搓拇指在掌中揉搓拇指在掌中揉搓 指尖在掌心中揉搓指尖在掌心中揉搓六步洗手法六步洗手法制度考核手衛生培訓業務學習PDCA 案例應用提高手衛生依從性 檢查（C C）洗手機會洗手機會執行執行未執行未執行依從率依從率正確率正確率醫生4035587.5%8

7、7.5%護士4037392.5%100%麻醉師1613381%75%合計9685112015年年2月科室人員手衛生依從率、正確率月科室人員手衛生依從率、正確率 附：20152015年2 2月份手衛生依從率、正確率 洗手機會洗手機會執行執行未執行未執行依從率依從率正確率正確率醫生6058296.6%100%護士4038295%100%麻醉師1615194%100%合計11611152015年年3月科室人員手衛生依從率、正確率月科室人員手衛生依從率、正確率 附：20152015年3 3月份手衛生依從率、正確率PDCA 案例應用提高手衛生依從性 m手衛生1-3月依從性持續質量改進前后對比圖表可見，經過圖表可見，經過2個月的整改，手衛生依從性明顯提高，依從率個月的整改，手衛生依從性明顯提高，依從率由原先的由原先的85%上升到上升到95%，正確率由原先的，正確率由原先的87%上升到上升到100%。效果評價（效果評價（A）01依從率經過一季度持續改進，手衛生依從性由85%上升到95%02