1、會計學1糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)用藥風險的評估和用藥風險的評估和管理管理第一頁，共54頁。糖尿病前期(qinq)患病率15.5%，患者人數1.48億 糖尿病患病率9.7%，患者(hunzh)人數9240萬Wenying Yang, Juming Lu, Jianping Weng, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.第2頁/共54頁第二頁，共54頁。藥師藥師(yo sh)能做能做什么？什么？第3頁/共54頁第三頁，共54頁。第4頁/共54頁第四頁，共54頁。診斷標準靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重

2、下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現）加隨機血糖11.1或空腹血糖（FPG）7.0或葡萄糖負荷后2h血糖11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查空腹狀態指至少8小時沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷(zhndun)空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）。急性感染、創傷或其他應激情況下可出現暫時性血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，須在應激消除后復查并確定糖代謝狀態。2012版中國2型糖尿病防治(fngzh)指南（基層版）第5頁/共54頁第五頁，共54頁。以2型糖尿病為主61型糖尿病第6頁/共54頁第六頁，共54頁。第7頁/共54頁第七頁，共5

3、4頁。促進(cjn)胰島素分泌增加(zngji)肌肉的葡萄糖攝取和代謝延緩(ynhun)碳水化合物的吸收抑制肝糖的產生和輸出降糖增加脂肪的合成和葡萄糖的代謝降糖機制第8頁/共54頁第八頁，共54頁。降糖藥降糖藥低血糖低血糖 體重增加體重增加水腫水腫胃腸道胃腸道不良反應不良反應乳酸性乳酸性酸中毒酸中毒肝毒性肝毒性雙胍類雙胍類噻唑烷二噻唑烷二酮類酮類磺脲類磺脲類非磺脲類非磺脲類胰島素促胰島素促泌劑泌劑糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑胰島素胰島素第9頁/共54頁第九頁，共54頁。抗高血糖藥：抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍雙胍類：二甲雙胍單獨應用不引起單獨應用不引起低血糖低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮噻唑

4、烷二酮：羅格列酮、吡格列酮 -糖苷酶抑制劑：阿卡波糖糖苷酶抑制劑：阿卡波糖DDP-4抑制劑抑制劑降血糖藥：降血糖藥：磺脲類（格列齊特，格列喹酮，格列吡磺脲類（格列齊特，格列喹酮，格列吡嗪，格列美脲）嗪，格列美脲）可能引起低血糖可能引起低血糖苯甲酸衍生物：苯甲酸衍生物：瑞格列奈瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：苯丙氨酸衍生物：那格列奈那格列奈胰島素胰島素第10頁/共54頁第十頁，共54頁。第11頁/共54頁第十一頁，共54頁。第12頁/共54頁第十二頁，共54頁。第13頁/共54頁第十三頁，共54頁。 2 4 8短效短效 1 4 10 2 12預混預混30R中效中效第14頁/共54頁第十四頁，共54頁

5、。第15頁/共54頁第十五頁，共54頁。第16頁/共54頁第十六頁，共54頁。用藥頻次、時間用藥頻次、時間藥物藥物三頓飯前三頓飯前30分鐘吃的降糖藥分鐘吃的降糖藥格列喹酮，格列吡嗪三頓飯前三頓飯前15分鐘吃的降糖藥分鐘吃的降糖藥瑞格列奈，那格列奈每天早上飯前每天早上飯前30分鐘服一次分鐘服一次格列美脲，格列吡嗪控釋片，格列齊特緩釋片跟跟三頓飯一起吃三頓飯一起吃的降糖藥的降糖藥阿卡波糖，伏格列波糖三頓飯后吃三頓飯后吃/睡前吃的降糖藥睡前吃的降糖藥二甲雙胍每天晚飯前服一次每天晚飯前服一次/早晚飯各一早晚飯各一次次二甲雙胍緩釋膠囊每天早上服一次每天早上服一次吡格列酮第17頁/共54頁第十七頁，共54

6、頁。 當當HbA1c 9.0%二甲雙胍GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2*TZDSU/GLN若治療3個月后，HbA1c6.5%，則加用第二種治療藥物單藥治療單藥治療*GLP-1 RADPP4-i考來維侖AG-iSGLT-2*基礎胰島素SU/GLN若治療若治療3個月后，個月后，HbA1c未達標，則開未達標，則開始三種藥物聯合治療始三種藥物聯合治療TZD溴隱亭速釋片兩種藥物聯合治療兩種藥物聯合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+或兩種藥兩種藥物物(yow)聯合治聯合治療療三聯種藥三聯種藥物物(yow)合治療合治療胰島素胰島素其他藥物其他藥物GLP-1 RADPP4-i考來維侖AG-iSGL

7、T-2*基礎胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達標，則開始胰島素強化治療TZD溴隱亭速釋片三種藥物聯合治療三種藥物聯合治療*二甲雙胍或其他一線藥物+胰島素強化治療胰島素強化治療*藥物按推薦使用級別排序*基于3期臨床研究數據不良反應少或可能獲益需謹慎使用GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN胰高血糖素樣多肽胰高血糖素樣多肽1受體激動劑受體激動劑二肽基肽酶二肽基肽酶4抑制劑抑制劑糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑鈉鈉-葡萄糖協同轉運蛋白葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑藥抑制劑藥物物噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類磺脲類磺脲類/格列奈類格列奈類生活方式干預生活方式干預 (包括使用藥物

8、干預降低體重包括使用藥物干預降低體重)無癥無癥狀狀有癥狀有癥狀Garber AJ, Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-336.二線藥物第18頁/共54頁第十八頁，共54頁。糖尿病性視網膜病變(bngbin)是成人失明(sh mng)的主要原因1,2糖尿病腎病(shn bn)是終末期腎病的主要原因3,4心血管疾病中風心血管死亡和中風增加2-4倍5糖尿病神經病變是導致下肢非創傷性截肢的主要原因7,8糖尿病患者中，10例患者有8例死于CV事件6合并用藥眾多1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 19

9、90; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular diseas

10、e in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.第19頁/共54頁第十九頁，共54頁。綜合治療策

11、略降糖飲食控制合理運動血糖監測糖尿病自我管理教育應用降糖藥物降壓調脂抗凝控制體重改善生活方式第20頁/共54頁第二十頁，共54頁。n增加無癥狀低血糖的發生率監測監測(jin c)血血糖糖第21頁/共54頁第二十一頁，共54頁。終身(zhngshn)服藥 高危(o wi)藥物多種藥物 并發癥多關注患 者用藥風險老年人居多第22頁/共54頁第二十二頁，共54頁。第23頁/共54頁第二十三頁，共54頁。第24頁/共54頁第二十四頁，共54頁。第25頁/共54頁第二十五頁，共54頁。第26頁/共54頁第二十六頁，共54頁。處方環節處方轉錄差錯不合理用藥調劑錯誤自用藥環節服藥差錯飲食、運動的配合藥物不良

12、反應第27頁/共54頁第二十七頁，共54頁。審查處方轉錄審核用藥合理性教育安全用藥意識健康生活方式追蹤管理建立檔案隨訪第28頁/共54頁第二十八頁，共54頁。風風險險特特征征使使用用高高危危藥藥物物高高齡齡用用藥藥史史短短更更改改方方案案轉轉診診認認知、知、知知識識水水平、平、管管理理能能力力低低第29頁/共54頁第二十九頁，共54頁。您您是是第第一一次次到到我我們們這這里里開開藥藥嗎？嗎？與與之之前前的的用用藥藥情情況況核核對對建建議議患患者者保保留留藥藥品品包包裝裝注意社區藥房注意社區藥房(yofng)藥品廠家變化情況藥品廠家變化情況第30頁/共54頁第三十頁，共54頁。第31頁/共54頁

13、第三十一頁，共54頁。第32頁/共54頁第三十二頁，共54頁。是是否否有有第第一一次次使使用用的的藥藥物？物？審審核核年年齡、齡、過過敏敏史，史，禁禁忌，忌，用用法法用用量量審審核核聯聯合合用用藥藥合合理理性性第33頁/共54頁第三十三頁，共54頁。患者患者(hunzh)(hunzh)遠期預后遠期預后療效療效(lioxio)安全安全第34頁/共54頁第三十四頁，共54頁。第35頁/共54頁第三十五頁，共54頁。無癥狀的低血糖：血糖低于無癥狀的低血糖：血糖低于3.9mmol/L，無上，無上述述(shngsh)癥狀癥狀第36頁/共54頁第三十六頁，共54頁。目標和方案(fng n)更嚴格目標(mb

14、io)和方案更寬松Diabetes Care 2012，35（6）:1364第37頁/共54頁第三十七頁，共54頁。HbA1c水平水平適用人群適用人群6.0%新診斷、年輕、無并發癥及伴發疾病，降糖治療無低血糖和體重增加新診斷、年輕、無并發癥及伴發疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反也；勿需降糖藥物于預者；糖尿病合并妊娠；妊娠期發現的等不良反也；勿需降糖藥物于預者；糖尿病合并妊娠；妊娠期發現的糖尿病糖尿病6.5%65歲無糖尿病并發癥和嚴重伴發疾病；糖尿病計劃妊娠歲無糖尿病并發癥和嚴重伴發疾病；糖尿病計劃妊娠7.0%15年；胰島素治療的糖尿病計劃年；胰島素治療的糖尿病計劃妊娠妊娠7.5% 已有

15、心血管疾病已有心血管疾病(CVD)或或CVD極高危極高危8.0%65歲，預期生存期歲，預期生存期5 -15年年9.0%65歲或惡性腫瘤預期生存期歲或惡性腫瘤預期生存期5年；低血糖高危人群；執行治療方案困年；低血糖高危人群；執行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫療等條件太差難者如精神或智力或視力障礙等；醫療等條件太差中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家(zhunji)共識 HbA1c是反映血糖控制水平的主要是反映血糖控制水平的主要(zhyo)指標之一。一般指標之一。一般情況下，情況下，HbA1c的控制目標應小于的控制目標應小于7%。但血糖控制目標應個體化。但血糖控制目標應個體化。病

16、程較短、預期壽命較長、沒有并發癥、未合并心血管疾病的。病程較短、預期壽命較長、沒有并發癥、未合并心血管疾病的2型型糖尿病患者在不發生低血糖的情況下，應使糖尿病患者在不發生低血糖的情況下，應使HbA1c水平盡可能接近水平盡可能接近正常水平。而兒童、老年人、有頻發低血糖傾向、預期壽命較短以及正常水平。而兒童、老年人、有頻發低血糖傾向、預期壽命較短以及合并心血管疾病或嚴重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標宜適當放合并心血管疾病或嚴重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標宜適當放寬。寬。第38頁/共54頁第三十八頁，共54頁。39第39頁/共54頁第三十九頁，共54頁。第40頁/共54頁第四十頁，共54頁。4

17、1血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能、尿微量蛋白、眼底檢查等意義：準確了解血糖變化從而及時調整治療、飲食及運動方案,預防嚴重(ynzhng)低血糖的發生 自我血糖自我血糖(xutng)(xutng)監測監測第41頁/共54頁第四十一頁，共54頁。第42頁/共54頁第四十二頁，共54頁。更更改改方方案案用用法法用用量量注注意意事事項項高高危危藥藥物物低低血血糖糖風風險險辨辨識識報報告告低低血血糖糖用用藥藥史史5年年用用法法用用量量生生活活方方式式特特殊殊藥藥物物無無癥癥狀狀低低血血糖糖血血糖糖監監測測第43頁/共54頁第四十三頁，共54頁。用藥史短低血糖史高危藥物更改方案知識水平管理能力評估第4

18、4頁/共54頁第四十四頁，共54頁。誘因(yuyn)小劑量開始，逐漸加量，謹慎調整(tiozhng)劑量對策對策應定時定量進餐;進餐量少時(shosh)相應減少藥量；有可能誤餐時應提前做好準備胰島素或胰島素促泌劑未按時進食或進食過少運動量增加酒精，尤其空腹飲酒避免酗酒和空腹飲酒低血糖反復發生者運動前增加額外的碳水化合物攝入調整治療方案或適當調高血糖控制目標對策對策對對策策對策對策對策對策中國2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版第45頁/共54頁第四十五頁，共54頁。第46頁/共54頁第四十六頁，共54頁。第47頁/共54頁第四十七頁，共54頁。用藥史用藥史5年年更改方案更改方案特殊用藥特殊