1、工程名稱：XXXXXXXXXXXXX理部:XX標段XXXX號基礎，基礎型號（A:XXXX完成基坑開挖工作，請檢查。、B:XXXX、C:XXXXD:XXXX，降基面（-0.00m），現已施工隊質檢員施工隊質檢員施工隊質檢員施工隊質檢員方檢杳簽證：:XXX（手簽）:XXX（手簽）:XXX（手簽）:XXX（手簽）XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日A腿項目部專職質檢員：B腿項目部專職質檢員：C腿項目部專職質檢員：D腿項目部專職質檢員：以下內容由項目部質檢員填XXX（手簽）XXX（手簽）XXX（手簽）XXX（手簽）丟寫，監理工程師現場序號檢杳項目設計

2、要求檢查結果ABCDABCD粉質粘粉質粘粉質粘粉質粘1地質情況土、圓土、圓土、圓土、圓符合設符合設符合設符合設礫、泥礫、泥礫、泥礫、泥計要求計要求計要求計要求U-I巖U-I巖U-I巖U-I巖2坑深尺寸（不允許有負偏差）（mm700070007000700070207010702070103孔口直徑（mr）01200012000120001200012100120801210012124坑底尺寸4500*4500*4500*4500*4600*4600*4600*4600*（m）450045004500450046004600460046005地基混凝土墊層C25C25C25C25C25C25C

3、25C25ABCD設計代表：XXX（手簽）設計代表：XXX（手簽）設計代表：XXX（手簽）設計代表：XXX（手簽）XXXX年XX月XXXXXX年XX月XXXXXX年XX月XXXXXX年XX月XX監理意見：監理意見：監理意見：監理意見：經檢杳，上述項目符合設經檢杳，上述項目符合設經檢查，上述項目符合設經檢查，上述項目符合設計及規范要求。計及規范要求。計及規范要求。計及規范要求。監理工程師：XXX（手簽）監理工程師：XXX（手簽）監理工程師:XXX（手簽）監理工程師：XXX（手簽）XXXX年XX月XXXXXX年XX月XXXXXX年XX月XXXXXX年XX月XX隱蔽工程（基礎支模）簽證記錄工程名稱:

4、XXXXXXXXXXXXX理部:XX標段XXXX號基礎，基礎型號（A:XXXX、B:XXXX、C:XXXXD:XXXX,降基面（-0.00m），基礎鋼筋數量、規格、綁扎、支模各種尺寸均符合設計數據，砂、石、水泥、水和施工工器具均已準備齊全，具備澆制條件，請檢查。設計變更：無。A腿項目部專職質檢員：XXX（手簽）施工隊質檢員：XXX（手簽）XXXX年XX月XX日B腿項目部專職質檢員：XXX（手簽）施工隊質檢員：XXX（手簽）XXXX年XX月XX日C腿項目部專職質檢員：XXX（手簽）施工隊質檢員：XXX（手簽）XXXX年XX月XX日D腿項目部專職質檢員：XXX（手簽）施工隊質檢員：XXX（手簽）X

5、XXX年XX月XX日以下內容由項目部質檢員填寫，監理工程師現場檢查簽證：序號監理檢查內容標準檢查結果（mm允許誤差（mm1坑深尺寸（mm+100、-30設計值5800580058005800實測值58205820582058202立柱、各底座斷面尺寸（mr）立柱：-0.8%設計值1400140014001400實測值1405140514051405底座-0.8%設計值5400540054005400實測值54005400540054003地腳螺栓或插入角鋼、主筋等規格、長度、數量（mr）地腳螺栓或插入角鋼設計值M72*1600*8M72*1600*8M72*1600*8M72*1600*8實測

6、值M72*1600*8M72*1600*8M72*1600*8M72*1600*8主筋+10設計值32*6000BC32*6000B32*600®32*600®實測值32*6000BC32*6000B32*600®32*600®箍筋土10設計值12*1400B12*140*812*140®12*140®實測值12*1400B12*140*812*140®12*140®底板筋設計值16*550*3416*550*3416*550*3416*550*34實測值16*550*3416*550*3416*550*3416*

7、550*34臺階筋設計值16*35002016*350*2016*350*2016*350*20實測值16*35002016*350*2016*350*2016*350*204地腳螺栓及鋼筋綁扎尺寸（mm主筋：+5箍筋：+10符合規范符合規范符合規范符合規范5地腳螺栓露岀基面高度（mm+8-4設計值180180180180實測值1861861881856鋼筋保護層厚度（mm-5設計值70707070實測值727272727地腳螺栓小根開（mr）+2設計值240240240240實測值2412412412418模板支撐質量牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠9鋼筋表面質量干凈、平直干凈、平直

8、干凈、平直干凈、平直干凈、平直10坑口、坑底清理坑口邊0.8m內無積土坑底無雜土、雜物符合要求符合要求符合要求符合要求11焊接（連接）鋼筋位置避開受力最大處，錯開布置符合規范要求符合規范要求符合規范要求符合規范要求12坑中心根開、對角線尺寸（mm螺栓式+1.6%o設計值ABBCCDDAACBD插入式+0.8%88008800880088001300013000高塔+0.6%實測值88018802880188001300313002注：1.高塔是指按大跨越設計且塔全高在100m以上的鐵塔。2.不等高基礎以兩個半根開和兩個半對角線表示。A腿監理意見：符合要求，同意澆制。監理工程師：XXX（手簽）X

9、XXX年XX月XXB腿監理意見：符合要求，同意澆制。監理工程師：XXX（手簽）XXXX年XX月XXC腿監理意見：符合要求，同意澆制。監理工程師：XXX（手簽）XXXX年XX月XXD腿監理意見：符合要求，同意澆制。監理工程師：XXX（手簽）XXXX年XX月XX隱蔽工程（基礎澆制）簽證記錄工程名稱：XXXXXXXXXXXXX理部:XX標段XXXX號基礎，基礎型號（A:XXXX、B:XXXX、C:XXXXD:XXXX,降基面（-0.00m）。（基礎澆制前、支模）簽證工作已由XXX（手簽）監理工程師檢查合格。以下進行澆制請現場監督檢查。A腿項目部專職質檢員：XXX（手簽）施工隊質檢員：XXX（手簽）X

10、XXX年XX月XX日B腿項目部專職質檢員：XXX（手簽）施工隊質檢員：XXX（手簽）XXXX年XX月XX日C腿項目部專職質檢員：XXX（手簽）施工隊質檢員：XXX（手簽）XXXX年XX月XX日D腿項目部專職質檢員：XXX（手簽）施工隊質檢員：XXX（手簽）XXXX年XX月XX日以下內容由項目部質檢員質檢員填寫，監理工程師現場檢查簽證:序號監理檢查內容標準檢查結果ABCD1砼配合比（單盤重量）水泥、砂、石、水（kg）強度C40水泥00/0000/0000/0000/00砂00/0000/0000/0000/00石00/0000/0000/0000/00水00/0000/0000/0000/002

11、坍落度（mr）35-50試配值35-500000000000000000000000003攪拌、振搗方式機拌、機搗機拌、機搗機拌、機搗機拌、機搗機拌、機搗4試塊制作符合Q/GDW225-2008第7.3.11要求按規定制作并同條件養護按規定制作并同條件養護按規定制作并同條件養護按規定制作并同條件養護A腿監理意見：符合要求。監理工程師：XXX（手簽）XXXX年XX月XXB腿監理意見：符合要求。監理工程師：XXX（手簽）XXXX年XX月XXC腿監理意見：符合要求。監理工程師：XXX（手簽）XXXX年XX月XXD腿監理意見：符合要求。監理工程師：XXX（手簽）XXXX年XX月XX隱蔽工程（基礎拆模、

12、回填）簽證記錄工程名稱：XXXXXXXXXXXX監理部:XX標段XXXX號基礎，基礎型號（A:XXXX、B:XXXX、C:XXXXD:XXXX,降基面（-0.00m）,（基礎澆制）簽證工作已由XXX（手簽）監理工程師檢查合格。以下進行拆模工作，請現場監督檢查。A腿項目部專職質檢員：XXX（手簽）施工隊質檢員：XXX（手簽）XXXX年XX月XX日B腿項目部專職質檢員：XXX（手簽）施工隊質檢員：XXX（手簽）XXXX年XX月XX日C腿項目部專職質檢員：XXX（手簽）施工隊質檢員：XXX（手簽）XXXX年XX月XX日D腿項目部專職質檢員：XXX（手簽）施工隊質檢員：XXX（手簽）XXXX年XX月X

13、X日以下內容由項目部質檢員填寫，監理工程師現場檢查簽證序號檢查內容允許誤差設計值ABCD實測值1立柱斷面尺寸（mn）-0.8%設計值1200x12001200x12001200x12001200x1200實測值1204x12061207x12001210x12071206x12052各底座斷面尺寸（mn）-0.8%設計值5400540054005400實測值54005400540054003地角螺栓或插入角鋼露出基面咼度（mr）+8、-4設計值000000000000實測值0000000000004地腳螺栓小根開（mm±2設計值360X360360X360360X360360X360

14、:實測值362X361361X360362X361361X3605砼表面質里符合規定、表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整6整基基礎扭轉（）807整基基礎中心位移（mm順線路:240橫線路:2408同組地腳螺栓中心或插入角鋼形心對立柱中心偏移（mm800009基礎頂面或主角鋼操平印記間咼差（mm5000010基礎根開、對角線尺寸（mm螺栓式土1.6%。插入式土0.8%高塔土0.6%設計值ABBCCDDAACBD000000000000000000實測值00000000000000000011回填土清除坑內積水后進行，先生土后熟土回填，每回填300mm夯實一次。石坑回填大石應破碎。回填土高于

15、地面300-500mm=滿足規程要求滿足規程要求滿足規程要求滿足規程要求A腿監理意見：B腿監理意見：C腿監理意見：D腿監理意見：符合要求，冋意隱蔽。符合要求，冋意隱蔽。符合要求，冋意隱蔽。符合要求，冋意隱蔽。監理工程師：XXX（手簽）監理工程師：XXX（手簽）監理工程師：XXX（手簽）監理工程師：XXX（手簽）XXXX年XX月XXXXXX年XX月XXXXXX年XX月XXXXXX年XX月XX隱蔽工程（接地線埋設）簽證記錄工程名稱:XXXXXXXXXXXXX理部:XX標段XXXX號基礎接地線溝已經開挖完畢，接地線已經埋設，請檢查。項目部專職質檢員：XXX（手簽字）施工隊質檢員：XXX手簽字）填報日

16、期：XXXX年XX月XX日以下內容由項目部質檢員填寫，監理工程師現場檢查簽證：序號監理檢杳內容標準檢查結果（m）允許誤差（m）框線L1L2L3L41接地鋼筋埋設前接地鋼筋規格符合設計要求設計值010010010010010實測值010010010010010接地溝深度符合設計要求設計值0.60.60.60.60.6實測值0.650.620.710.660.63接地鋼筋長度-0.0設計值2460606060實測值24.460.260.560.360.8接地體之間連接（焊接）長度符合規程第10.5要求符合規程要求接地體總長設計值：264m266.2m接地型式設計型式：B20SB20S兩接地體間平行

17、距離不小于5m符合要求接地體方向盡量按等高線埋設符合要求接地模塊規格、數量及安裝位置規格150*1200數量：40符合設計要求接地體埋設示意圖L3線/戶路可AD方Q注意：一/L41<J1、現場對接地體焊接部位進行涂刷瀝青進行防腐處理。2、簡圖中應標明接地焊接點及接地模塊的安裝位置（注意研究用縱橫坐標標明）。2接地線埋設后接地線電阻設計值：20Q4.7Q回填土符合Q/GDW225-2第684.2條規定符合符合符合符合符合監理意見：經檢查，符合設計及相關現行規范要求，同意隱蔽。監理工程師：XXX（手簽字）檢查日期：XXXX年XX月XX日隱蔽工程灌注樁簽證記錄工程名稱:XXXXXXXXXXXX

18、X理部:XX標段XXXX樁號XXXX送側，壓接管型號，導線/地線/引流壓接準備工作就緒，請現場監督檢查。XXXXXXXXXXXX監理部:XX標段XXXX號基礎施工準備工作現已完成，經自檢合格，請現場檢查監督簽證。項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日以下內容由項目部質檢員填寫，監理工程師現場檢查簽證樁號2346泥漿比重設計樁頂標高（m）實際孔深（m）砼距孔口（m）塔型基礎型號1.250.516.30.5Z27102-48ZZ271021225導管直徑（mr）i設計樁底標高（m設計樁長（m）砼設計量（m3）腿號A施工日期2015年05月01日樁號2346檢查日期2015年05月01日200地面標

19、高（m）0-16設計孔深（m）1616.519.3實灌樁長（m砼實灌量（m）16.823序號檢查（檢驗）項目質量標準（允許偏差）檢查結果1樁深（m）設計值：16.0實際值：設計值16.32樁孔垂直度（%<1%樁長1003樁徑（mn）設計值：1200實際值：設計值12104沉渣厚度（mr）<3001105清孔符合設計要求符合設計要求6配合比水每每盤重量/水（kgr317/734/1165/132317/734/1165/135317/734/1165/1357塌落度（mr）120-1801651601558鋼筋籠柱主筋設計值：22*16420*3122*16420*31柱外鋼筋設計值

20、：8*3468*1128*3468*112柱內鋼筋設計值：14*3298*1214*3298*12焊接（連接）鋼筋接頭率滿足設計及GB50204規定，且同一連接區段內不大于50%滿足設計及規范要求9樁體鋼筋保護層厚度（mm水下合格：-20優良:-16-5非水下合格：-10優良：-8-210樁位中心偏差（mr）合格：50優良：351011樁間偏移（mr）合格：100優良：7012充盈系數（a）合格：一般土1優良：一般土1.11.2合格：軟土1優良：軟土1.213試塊制作數量按照工程施工工藝統一規定執行按規定制作并同條件養護監理意見:監理工程師:項目部專職質檢員：施工隊質檢員：年月日以下內容由項目

21、部質檢員填寫，監理工程師現場檢查簽證:壓接管位置極別左極左極左極左極左極左極線別123456鋼管壓前值(mm)外徑D=最大最小內徑d=最大最小長度L=150壓后值(mm)對邊距S=最大最小壓接長度鋁管壓前值(mm)外徑D=最大最小內徑d=最大最小長度L=795壓后值(mm)對邊距S=最大最小壓接長度壓接管清洗是否干凈是是是是是是壓接管壓前外觀檢查符合規范要求符合規范要求符合規范要求符合規范要求符合規范要求符合規范要求切割單股鋁絲時，鋼芯是否有損傷無無無無無無鋼管壓接后是否防腐處理是是是是是是鋁管壓接前預偏值檢查鋁管按照壓接工藝要求預偏鋁管按照壓接工藝要求預偏鋁管按照壓接工藝要求預偏鋁管按照壓接工藝要求預偏鋁管按照壓接工藝要求預偏鋁管按照壓接工藝要求預偏鋁管壓接前，檢查耐張線夾引流板與鋼錨平面夾角位置是否正確符合設計符合設計符合設計符合設計符合設計符合設計壓接兩模重疊長度檢查符合規程符合規程符