1、醫院績效考核方案目錄績效考核管理委員工作章程3*醫院績效考核管理辦法（暫行）4第一條 績效考核管理意義4第二條 績效考核目的4第三條 績效考核組織機構4第四條 績效考核實施手段4（一）計算機信息化管理4（二）個人績效檔案管理5第五條 績效考核項目5（一）科室績效考核項目51、平衡計分卡（權重百分制）52、關鍵績效考核指標（KPI）5（二）個人績效考核6第六條 對科主任（含護士長）及以上干部的職務考核7第七條 醫德醫風考核7第八條 績效考核辦法8第九條 雙重扣分與一票否決8第十條 獎懲8*醫院醫療事故、醫療糾紛處理機責任追究制度10第一章 總則10第二章 醫療糾紛的處理10第三章 醫療糾紛評析1

2、0第四章 醫療糾紛性質的認定11第五章 醫療糾紛責任人的處理12第六章 管理者的責任14第七章 醫療糾紛、事故的備案登記14第八章 附則14關于加強考勤管理的通知15*院醫療質量管理方案（修訂稿）16第一章 總則16第二章 考核辦法16第三章 獎勵17第四章 罰則17第五章 附則21*醫院職工獎懲條例21一、 總則21二、 獎勵22三、 處罰22四、 獎懲審批24五、 附則25*醫院醫德考評實施方案（試行）25一、 指導思想25二、 組織領導及職責25三、 考評范圍25四、 考評標準25五、 考評的方法步驟及原則要求261、 方法與步驟262、 考評原則及要求26六、 考評等次的評定26七、

3、建立醫德檔案27八、 考評結果應用27關于醫德考評工作的會議紀要28一、 確定對醫療糾紛的醫德考評扣分問題28（一） 對2009年度結案的醫療糾紛進行確認28（二） 細化醫德考評扣分標準28（三） 對醫療糾紛的績效考核問題28二、 進一步明確醫德考評加、扣分問題28（一） 突發事件醫療搶救的加分界定28（二） 表彰加分的界定29三、 確定出勤率的年度考核問題29（一） 病假29（二） 事假29（三） 全年病、事假累計或超過180天的，不參加年度考核。29四、 補增醫德考評工作領導小組成員29績效考核管理委員工作章程第一條 醫院績效考核管理小組在醫院院長的直接領導下開展工作，主要對醫院績效考核目

4、標值實施有效評估。第二條 績效考核管理小組組織結構1、堅持公開、公平原則，堅持民主集中制和規范管理原則，有效落實績效考核標的，促進醫院內部管理持續、健康發展。2、通過不斷修訂、完善醫院績效考核制度，進一步加強績效考核的實效工作，充分發揮績效考核的激勵作用。第三條 績效考核管理小組組成結構1、組 長：2、副組長：3、成 員：黨辦、醫務部、護理部、財務部、感染管理辦公室、藥品管理部、醫保辦公室、運營辦公室等部門的負責人。4、績效考核管理委員會的行政協調事務由承擔績效考核行政職能的部門運營辦公室負責。第四條 績效考核管理小組的主要工作任務1、建立、健全醫院績效考核管理體系，對相關部門提出的績效考核項

5、目與標準進行審議。2、補充、修訂、完善醫院績效考核管理制度和績效考核標的目標值3、跟蹤并評估科室績效情況，指導科室改進管理缺陷，對存在問題及時提出改正措施或懲戒意見。4、對有爭議的績效考核項目及管理等相關事宜進行審議，確定考核方式，不斷提高績效考核管理效率。第五條 績效考核管理小組采取民主集中制工作制度第六條 召開績效考核管理委員會會議，實際參會人數不應少于應到會人數的2/3，會議決議方為有效。第七條 績效考核管理委員會，根據需要討論的問題，定期或不定期召開會議，原則上每月一次。第八條 績效考核管理委員會的重要會議應形成會議紀要，以文件形式作為績效考核管理的執行依據。第九條 在本工作章程（試用

6、）具體實施過程中，如遇未盡事宜，可由運營辦公室提交績效考核管理委員會研究決定。第十條 本文件自下達之日起實施，原有關規定與本文件不符的，按本文件規定執行。第十一條 本文件最終解釋權歸績效管理小組。石家莊京冀康復醫院二零一七年十二月二十八日績效考核管理辦法（暫行） 為進一步加強醫院績效考核實施力度，建立科學的激勵約束機制，實現全方位的綜合平衡管理，經研究，制訂一下績效考核管理辦法（暫行）。第一條 績效考核管理意義 績效考核是通過一定的方法和客觀的標準，對科室在醫德醫風、財務管理、規章制度執行力以及工作質量、工作業績等方面進行的綜合評價，是醫院行政管理工作的重要核心環節和基礎工作。第二條 績效考核

7、目的 有效的績效考核，是促進職工提高制度執行力和綜合素質的積極手段，以保證醫院管理目標的實現，更好地促進醫院發展。第三條 績效考核組織機構（一）績效考核工作在醫院績效考核管理小組的監督指導下實施。（二）醫院績效考核管理小組的工作由醫院院長直接負責。（三）負責績效考核工作的各相關職能管理部門。第四條 績效考核實施手段 對科室的績效考核管理，建立在醫院HIS系統平臺上，以會計核算管理、成本核算管理、物流管理、固定資產管理、績效核算管理為基礎，在績效考核中引導科室和醫務人員正確開展醫、教、研各項工作，科學實現醫院發展的戰略目標。幫助醫院管理層對具有戰略重要性的領域做全方位的追蹤，確保日常業務運作與醫

8、院所確定的戰略目標保持一致。第五條 績效考核項目（一）科室績效考核項目 運用“二八”管理原理，建立平衡計分卡和關鍵績效考核指標（KPI），對科室實施績效考核。具體為以下內容：1、平衡計分卡（權重百分制）（1）財務管理維度60%收入與成本控制/月指標（2）顧客服務維度15%創造病人忠誠度/月指標（3）內部流程維度20%質量與品質控制/月指標（4）學習與成長維度5%開發核心競爭力/年指標平衡計分卡由四級關鍵考核指標（KPI）組成，詳見附表二至附表十一。2、關鍵績效考核指標（KPI）（1）財務管理維度指標（月指標）二級考核指標：效益效率；專項控制三級指標：效益效率指標含：業務收支結余率；人均收支結余

9、；百元收入耗材率；百元固定資產收入；庫存總額控制額；盤點金額；費用控制率。專項控制指標含：門診藥品比例；住院藥品比例；醫保專項。（2）顧客服務維度指標（月指標）二級考核指標：病人信任度；零缺陷管理三級指標：病人信任度指標含：病人滿意度；門診工作量；住院工作量；檢查人數；處方調配人次。零缺陷管理含：投訴；差錯；事故與賠償。（3）內部流程維度指標（月指標）二級考核指標：服務質量；服務效率三級指標：服務質量指標含：入、出院診斷符合率；出院病人治愈好轉率；手術前后診斷符合率；甲級病歷；醫療質量綜合考評指標；院感、醫保管理綜合考評指標；首問負責制；有質量有效率的完成崗位職責等。服務效率指標含：合理用藥（

10、含合理用血）；出院病人平均住院日；無故延時出診；相關科室滿意率等。（4）學習與成長維度指標（年度指標）二級考核指標：科研教學；員工成長三級指標科研教學指標含：開展新項目；教學；科研；論文。員工成長指標含：繼續醫學教育；學歷教育；后備人才梯隊建設。（5）護理質量綜合考評指標詳見附表七（6）藥學部綜合考評指標詳見附表九至十二（7）四級考核指標事故與賠償：詳見關于修訂<*醫院醫療事故、醫療糾紛處理及責任追究制度（試行）>的通知*院辦200954號文件。醫療質量綜合考評指標：詳見*醫院醫療質量管理方案（修訂稿）*院辦字200961號文件費用質量控制：詳見附表六院感、醫保管理綜合評價指標：詳

11、見附表八第八條 績效考核辦法（一）績效考核工作由醫院績效考核管理委員會監督、指導實施。（二）醫德醫風考評由醫院醫德考評工作領導小組監督、指導實施。（三）各項績效考核關鍵指標（KPI），對應不同類型科室。（四）各相關管理部門，負責組織本部門職能范疇內的績效考核和醫德考評工作，對應各項考核指標按月、季度、年度實施考核（詳見*醫院績效考核實施總表（附一表）和*醫院醫務人員醫德考評標準），并將相關評分值輸入計算機數據庫和醫德考評信息登記，以便及時匯總各科室和個人的最后考評得分。第九條 雙重扣分與一票否決（一）試行雙重扣分與處罰的績效考核項目1、病歷質量2、事故與賠償3、傳染病疫漏報（二）一票否決情形1

12、、醫德醫風違紀（詳見*醫院醫德考評實施方案（試行）2、一級甲等醫療事故第十條 獎懲（一）績效考核結果與績效獎金分配、職務晉升和年度考核掛鉤。（四）績效考核（醫德考評）結果如達到關于下發<石家莊京冀康復醫院職工獎懲條例>的通知康復院人201701號文件中“獎懲”規定的，按獎懲條例處罰。（五）科研論文獎勵按醫院科教部相關規定執行。第十一條 本辦法將根據運行情況，實施動態管理。原有關規定與本文件不符合的，按本文件規定執行。第十二條 本辦法從文件下達之日起全面推行實施。第十三條 本辦法最終解釋權歸醫院績效考核管理委員會。二零一七年十二月二十六日院醫療質量管理方案（修訂稿）*院辦【2017】

13、61號第1章 總則第1條 為進一步規范我院的醫療服務行為，不斷提高醫療質量，減少醫療糾紛，確保醫療安全，促進醫院可持續發展，根據衛生部醫院管理評價指南（2008版）、福建省三級綜合性醫院評審實施方案及衛生局醫院醫療質量關鍵環節外部監控方案等有關規定，經院績效考核管理委員會討論修訂本方案。第2條 本方案適用于在我院工作的所有衛技人員。第3條 本方案由質控核算管理部組織實施，各有關職能部門按月將檢查獎懲意見送質控核算管理部匯總后進行獎懲兌現。第2章 考核辦法第4條 醫療質量管理委員會成員由院長、業務副院長及有關職能部門負責人和各臨床、醫技科室科主任組成，醫療質量管理委員會授權質控核算管理部組織實施

14、全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價各科室醫療質量管理工作，按照有關規定進行獎懲。對安排參加醫療質量檢查活動的人員，給予相應補貼。第5條 建立醫療質量管理長效機制：1、 每季度由院長或業務副院長主持召開一次醫療質量管理委員會會議。2、 每季度由院長或業務副院長至少安排醫療查房一次，及時研究解決相關問題。3、 科室建立質控小組，科主任任組長，全面負責本科室醫療質量管理工作，每月進行一次質量檢查，并結合職能部門反饋的質量問題進行分析，落實整改。4、 質控核算管理部根據年初制定的工作計劃，每月對科室進行隨機抽查；每季組織一次專項檢查。5、 各有關職能部門組織對科室進行對口檢查。6、 質控核

15、算管理部不定期組織全院性醫療質量大檢查。第6條 醫療質量評價采取記分制，每分折合人民幣20元，原則上由科室兌現到醫療組或個人。科主任個人年終考核與科室全年累積獎懲分數掛鉤。第7條 建立完善的醫療質量評價和反饋機制：1、 現場反饋和處理。2、 院周會及院內網通報。3、 季度點評。4、 醫療質量考核結果與科室每月績效獎金、科室評先、個人評先、晉升、聘用、年終考核等掛鉤。第3章 獎勵第8條 經績效考核管理委員會討論認定，防范一次他人醫療事故發生的獎10分，防范一次他人嚴重差錯發生的獎5分，兌現個人。第4章 罰則第9條 質控核算管理部及相關職能部門安排人員、專家進行質量檢查的，無正當理由必須參加，推諉

16、或拒絕參加的，取消相關委員資格，年終不能評優。第10條 科室醫療質量管理：1、 拒絕醫療質量考核或無故不參加醫療質量管理例會一次扣5分。2、 值班醫師不在崗，發現一次扣5分；值班醫師對危重病人未床頭交接班，或無交接班記錄扣1分；記錄不完整每次扣0.5分。3、 值班醫師不按規定巡視病人，對病區病人尤其危重病人、手術后病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣1分。4、 急診病人無特殊情況在門急診留觀時間超過48小時，一例扣2分；推諉病人一例扣3分；急診外科醫師對復合傷病人的處理流程有缺陷的每人扣2分。5、 外科、內科系統醫師對轉科、轉院流程不掌握的每人扣2分；在轉科、轉院過程中，無上級醫師會診并同意的

17、，每人扣1分。6、 麻醉醫師對手術病人術前不檢查，術后不隨訪，一例扣1分。7、 違規出具病情證明，扣2分，造成不良后果按有關規定另行處理。8、 處方或檢查違反有關規定，一次扣1分。9、 值班不著裝，脫崗、串崗、做私事、看電視、玩游戲、私自換班、看非專業書籍、或從事其他與醫療工作不符的活動，一次扣1分。10、 酒后上崗扣2分。11、 違反醫療請示報告制度，未造成不良后果扣2分；造成嚴重后果的按有關規定處理。12、 私自外借、復印、報道病案，未造成不良后果扣2分；造成嚴重后果的按有關規定處理。13、 排班未按規范要求填寫的扣3分。14、 未認真做好各種必備資料記錄本記錄的，一本扣3分。15、 交接

18、班記錄項目填寫不全的，每例扣1分；夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分。16、 無疑難病例討論本扣3分；參加疑難病例討論的人員應有三級醫師，每缺一級醫師參加每例扣1分；根據疑難病例情況，缺相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規范（未記錄發言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫師簽名），每例扣1分。17、 各級醫師對醫療核心制度1項不了解或基本不掌握的，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷的每人扣1分。18、 科室內疑難病人、特殊病人、療效不佳的病人，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發意外的疾病，不請相關科室會診，1次扣1分；被請科室不在規定時間內到場，被科室舉報并查實，一

19、次扣1分。19、 門急診醫師明顯未按專病專收的原則收治病人，一例扣3分；病房未執行專病專治，或有明顯手術指征而在非手術科室采取非首選治療方法，或不需要手術而手術科室擅自擴大手術指征的，一例扣3分。20、 開展新技術、新項目，未經過醫務部審批，一次扣3分。未按照手術分級管理制度對醫師進行管理的扣3分；21、 被投訴科室有責任及時向醫務部提供事情經過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關書面材料。發生糾紛，科室相關人員不積極配合醫務部調查和調解，一次扣3分；22、 科室發生重大醫療過失行為和醫療事故后未及時報告的一次扣5分。第11條 醫技科室質量：1、 常用藥品、器具等無故供應中斷，無不良后果者

20、，按品種，每項扣1分；發生不良后果的扣2分。2、 醫技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料，每份扣1分。3、 各種設備應定期保養，未做到一件扣0.5分。4、 放射科、超聲影象科等輔助科室無危重患者搶救預案的，扣2分；無搶救設備或搶救設備未處于應急狀態的，扣1分；無搶救藥品或搶救藥品已過期的，扣1分。5、 各種化驗或檢查報告單無故不按時報送，一次扣1分。錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標本，造成病人再取標本或重復檢查，由責任人承擔費用并扣罰2分。6、 查檢驗科、輸血科室內質量控制情況，不達標每項扣2分；查檢驗科參加室間質控情況，不達標的每項扣2分；查生物安全管理制度和安全操作規程，發現一處不

21、符合要求扣1分。7、 臨床用血管理不規范，每例扣1分。8、 查門診病人常規心電圖、超聲、影像自檢查結束到出具結果超30分鐘的，每次扣1分。未建立和落實對患者“危急值”或其它重要檢驗（包括醫技科室其它檢查）結果口頭（電話）通知的制度和程序文件，扣4分。9、 病理報告應及時，在收到標本后，常規小標本3個工作日，大標本5個工作日，冰凍切片30分鐘內出報告，發現1例報告超時扣1分；診斷原則性錯誤，每例扣2分；非原則性錯誤，影響治療，每例扣1分；診斷概念含糊、分型或描述性術語不規范，每例扣0.5分；報告單書寫不符合要求，1份扣0.5分；無會診審核制度扣1分；發現B級片每例扣0.5分，C級片每例扣1分。第

22、12條 運行病歷質量扣罰標準：1、 入院記錄24小時內完成并打印，每延遲1天扣1分；首次病程記錄8小時內完成并打印，每延遲一天扣1分。2、 入院48小時內無主治醫師查房記錄，每份扣1分；主治醫師首次查房記錄在住院醫師病程記錄內容相同，每份扣1分；主任醫師查房記錄與住院醫師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫師每周查房少于2次、主任醫師每周查房少于1次的，發現1次扣1分。3、 住院記錄、醫囑錯字、別字、漏字、中英混寫、不規范修改（涂改、刮改、粘貼等）、需用紅筆的未用等，每處扣0.5分。4、 未注冊人員獨立值班、開醫囑、檢查單未經注冊醫師審簽的，每處扣3分；醫師簽名不規范（辨認不清、未簽全名），

23、每處扣0.5分。5、 病程記錄未按要求完成，每延遲一天扣0.5分。6、 缺主要診斷或主要診斷錯誤，扣1分。7、 重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分。8、 上級醫師查房內容空洞，經不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分。9、 上級醫師查房提供的治療方法與診斷不符，或對預后估計不全面，不能反映上級醫師應有的專業技術水平，扣1分。10、 醫療文書中重要癥狀、體征、檢驗及其它檢查報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時反映或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣1分。11、 重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分。12、

24、醫療文書及知情同意書中應該有患者或家屬簽字，未落實一處扣1分。13、 醫囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開醫囑或醫囑重整（藥物品種、劑型、劑量、用法）錯誤扣1分。醫囑取消、簽名不規范或中英文混寫，每處扣0.5分。14、 中等難度以上手術無術前討論的、術者未參加討論的，每次扣2分；術前討論記錄不規范（無手術適應癥或手術適應癥描述籠統，無針對性；無手術風險評估或對風險估計不足；無手術意外或并發癥、合并癥處理預案；無醫師簽名），每次扣1分。15、 轉科記錄、階段小結、輸血同意書、手術同意書、麻醉同意書、特殊檢查或特殊治療等知情同意書、搶救記錄、會診單、會診記錄、術前小結、重大手術審批單、麻醉記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、術后上級醫師查房等未及時完成，延遲1天扣1分，遲3天按缺頁（項）處理，扣3分；填寫不規范（空項、錯填、涂改等）每處扣0.5分。16、 病房無死亡病例討論記錄本的，扣3分；死亡討論記錄未在患者死亡后一周內討論的，每例扣3分；討論記錄不規范（未記錄發言人具