1、高血壓高血壓腦出血病人護理查房腦出血病人護理查房科室：外二科 日期：2016.12.21 目錄目錄 l 疾病相關知識 l 病史匯報l 護理診斷、目標、措施及評價 l 健康教育疾病相關知識疾病相關知識l概述：腦出血又稱腦溢血，是指非外傷性腦實質內的自發性出血，病因多樣，絕大多數是高血壓小動脈硬化的血管破裂引起，故有人也稱高血壓性腦出血。臨床上以內囊區小動脈出血最為常見。出血性血腫（或血塊）可割裂、壓迫附近腦組織，破壞或影響它們的正常功能（運動、感覺、記憶、語言、精神活動等）而出現偏癱、偏身麻木，講話不清等癥狀，出血量大時引起顱內壓升高、腦組織移位元甚至腦疝。該病為常見病，55歲以上的老年人發病率

2、高，男性比女性高，其表現起病急、發展快，早期出現偏癱、意識障礙等。病殘率、死亡率均較高，是引起人類死亡的主要疾病之一。臨床表現典型癥狀：反復鼻出血（75%）、昏迷（72%）、感覺障礙（70%）、偏身麻木（60%）、血壓高（58%）、言語功能的部分喪失（55%）1.意識改變：半數患者有不同程度的意識障礙，表現為嗜睡、昏睡和昏迷，重癥者可在發病后數分鐘 內意識模糊或昏迷。意識障礙是顱內出血最突出的癥狀，也是判斷預后的主要指標。2.運動和語言障礙：運動障礙以偏癱較為多見，言語障礙主要表現為失語和言語含糊不清。3.頭痛、惡心、嘔吐：有40%50%的患者出現頭痛、惡心和 嘔吐，常為首發癥狀。4.呼吸、血

3、壓和心率：由于呼吸中樞受損、腦水腫等原因，可出現呼吸功能的變化，表現為過度換氣、潮濕呼吸和不規則呼吸等。大多數患者有血壓升高和心率加快。當出現心動過緩時，應警惕顱內壓增高較嚴重。5.癲癇發作：有6%7%的患者有癲癇發作，大多出現在出血后數小時內，小部分患者是首發癥狀。6.腦膜刺激征：顱內血腫破入蛛網膜下腔或破入腦室而流入蛛網膜下腔時，除頭痛、嘔吐外，可出現頸強直和Kernig征等腦膜刺激征。病因及發病機制1.病因：血管（35%）：常見有微動脈瘤或者微血管瘤、腦動靜脈畸形等 血流動力學（20%）：有高血壓和偏頭痛，血液因素有抗凝、抗血 小板或溶栓治療，血栓性血小板減少癥等。 其他（10%）：有些

4、因素與腦血管病的發生有一定的關系，可能是 導致腦血管病的誘因血壓波動 脾氣急躁或情緒緊張 不良嗜好如吸 煙、酗酒，食鹽過多，體重過重 過分疲勞等2.發病機制：微動脈瘤破裂：因腦內小動脈壁長期受高血壓引起的張力影響， 使血管壁薄弱部位形成動脈瘤，當血壓突然升高時，這種囊性血管容易破裂 造成腦出血。 脂肪玻璃樣變或纖維壞死：長期高血壓使動脈管壁增厚和血漿細胞 浸潤，形成脂肪玻璃樣變，最后導致管壁壞死，當血壓或血流急劇變化時 容易破裂出血。 腦動脈粥樣硬化：腦動脈粥樣硬化患者易發生腦梗死，在大塊腦缺 血軟化區內的動脈易破裂出血，形成出血性壞死病灶。 腦動脈的外膜和中層在結構上薄弱：在用力、激動等因素

5、使血壓驟 然升高的情況下，該血管容易破裂出血。輔助檢查： CT檢查 MRI檢查 腦脊液檢查：有顱內壓增高或腦疝可能時忌做腰穿 血常規、尿常規和血糖腦出血治療要點急性期治療的主要原則是：1.防止再出血：運用止血或抗凝藥物，但對高血壓腦出血無效2.控制血壓：血壓隨顱內壓降低而降低，血壓高于200/110mmHg時，進行降壓處理，常用尼莫地平、速尿等，急性期血壓速降提示病情加重3.控制腦水腫：常用藥物，20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、地塞米松。4.降低顱內壓：常用脫水利尿劑。5.手術治療：對大腦半球出血量在30ml以上和小腦出血量在10ml以上均可考慮手術治療。6.早期康復治療。病史匯報姓名:

6、巫玉銀性別：女年齡：65歲主訴：（代）發現意識不清3小時現病史：患者3小時前被家人發現平躺于家中床上，意識不清，呼之不應，無抽搐、口吐白沫，未予特殊處理，家人急撥“120”送至我院，測血壓200/130mmHg，查頭顱CT：1.腦室系統出血，不除外第三腦室病變。2.右側基底節區多發腦梗塞，伴腦軟化灶形成。心電圖示：心房顫動，ST-T改變。擬“腦出血、冠心病、房顫、高血壓3級極高危”由內科轉入我科。體格檢查：T；36.2 P:98次/分 BP：200/130mmHg 神志不清，呼之 不應，淺表淋巴結未觸及，頸靜脈無充盈，胸廓對稱，肺部叩診呈 清音，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率93次/分，房顫率

7、，未聞及 雜音。神經系統：雙側瞳孔縮小，對光反射減退，四肢查體不合作。頭顱、胸部CT：1.腦室系統出血，不除外第三腦室病變。2.右側基底節區 多發腦梗塞，伴腦軟化灶形成。3.雙肺紋理紊亂、模糊，請結合臨床 4.心影形態飽滿心電圖：心房顫動，st-t改變。初步診斷：腦出血 高血壓3級極高危 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 、房顫 糖尿病12.20日患者擬急診手術治療，測血壓180/110，心電監護見房顫，請心內科會診后，遵醫囑使用降壓、減慢心室率藥物。11.10分患者入手術室在全麻下行“顱內血腫清除術+腦室鉆孔引流術”，于14:30帶液安返病房，患者留置尿管一根，頭部引流管兩根，患者呈深昏迷狀態，雙側

8、瞳孔等大等圓約2mm，對光反射消失。遵醫囑給予吸氧、心電監護、止血、預防感染、控制血糖等對癥治療。15:30患者血壓持續升高，遵醫囑使用硝酸甘油靜脈滴注。12.21日腦出血側腦室引流術后第一天，患者呈淺昏迷狀態，夜間心率在200-140次/分之間、呈房顫率，收縮壓在150208mmHg、舒張壓在90142mmHg之間，指測血糖在10.816.5mmol/L之間，稍有咳嗽。遵醫囑合理使用強心利尿藥物，給予NS20ml+西地蘭0.2mg靜推， NS40ml+胺碘酮0.15g靜推后心率在150-90次/分之間。給予0.9%氯化鈉500ml+尼莫地平28mg靜脈維持后收縮壓在160-110mmHg、舒

9、張壓在100-70mmHg之間。12.22術后第二天，患者呈淺昏迷狀態，晨起體溫38.5，查體見患者雙肺呼吸音粗、可聞及少量痰鳴音，考慮肺部感染可能。給予吲哚美欣栓劑0.1g納肛和物理降溫，復測體溫37.4 .12.23日術后第三天患者病情較前緩解，呈嗜睡狀態，呼之能應，雙側瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射遲鈍。護理診斷/目標/措施/評價1.護理診斷護理診斷：意識障礙 與腦室出血壓迫所致功能受損有關 護理目標護理目標：患者意識障礙癥狀較前減輕 護理措施護理措施 （1）密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化，異常時及時通知醫生進行處理 （2）絕對臥床休息，使用床檔，對患者實行24h專人護理并協助

10、生活護理 （3）應用腕帶，床頭掛警示牌 護理評價護理評價：患者術后第一天呈深昏迷，第二天呈淺昏迷狀態，對刺激有反應，術后第三天呈嗜睡狀態，偶爾能言語雙側瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射較遲鈍。護理診斷/目標/措施/評價2.護理診斷護理診斷：清理呼吸道低效 與意識障礙不能自主咳嗽有關 護理目標護理目標：患者呼吸道通暢 護理措施護理措施： （1）密切觀察呼吸及血氧情況 （2）按時翻身拍背，抬高床頭30度，保持適宜的病室溫濕度 （3）給予3L/min氧氣吸入，做好氣道的濕化護理，遵醫囑給予化痰藥物應用，避免痰液粘稠，結痂 （4）及時清理呼吸道分泌物，吸痰，保持呼吸道通暢 （5）待患者意識清醒后鼓勵

11、患者自主咳痰護理評價護理評價：患者呼吸道通暢，血氧飽和度正常 3.護理診斷護理診斷：體溫過高 與頭部傷口及肺 部感染有關 護理目標護理目標：患者體溫降至正常 護理措施護理措施： （1）嚴密觀察體溫及傷口情況 （2）定時翻身扣背，注意保暖，遵醫囑應用抗感染藥物，預防肺部感染 （3）體溫過高時遵醫囑給予藥物降溫，并注意觀察降溫效果 （4）口腔護理BID,并保持皮膚及床單位清潔干燥 （5）定時開窗通風，保持室內空氣清新 護理評價護理評價：患者體溫降低趨于正常護理診斷/目標/措施/評價護理診斷/目標/措施/評價4.護理診斷護理診斷：有顱內壓增高的危險 與原發病高血壓腦出血有關 護理目標護理目標：住院期

12、間無顱內壓增高 護理措施護理措施： （1）密切觀察意識、瞳孔、生命體征變 化，24h進行監護 （2）發現意識加深等顱內壓升高情況及時通知醫生進行處理 （3）控制液體入量和輸液速度，準確記錄出入量 （4）絕對臥床休息，搬動病人時動作要輕柔，床頭抬高30度，保持病室安靜，減少陪客 （5）必要時給予脫水利尿及降顱壓藥物護理評價護理評價：患者轉入我科后未出現顱內壓增高護理診斷/目標/措施/評價5.護理診斷護理診斷：有感染的危險 與手術切口，留置尿管及長期臥床有關 護理目標護理目標：無感染發生 護理措施護理措施： （1）嚴格執行無菌操作，做好導管的護理 （2）定時監測體溫的變化，體溫升高給予物理降溫 （

13、3）遵醫囑給予應用抗生素預防感染 （4）定時翻身，拍背，必要時給予吸痰，促進痰液排出 （5）加強基礎護理，如口腔護理會陰擦洗等 （6）室內定時通風，注意保暖，預防感冒護理評價護理評價：患者于22日體溫偏高，經處理后已降至正常，肺部輕度感染護理診斷/目標/措施/評價6.護理診斷護理診斷：軀體活動障礙 與意識障礙有關 護理目標護理目標：早期能在家屬協助下完成肢體的被動功能鍛煉，使肌張 力有所改善 護理措施護理措施： （1）按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置護欄，防止墜床 （2）定時按摩肢體，及早進行肢體功能鍛煉，早期可協助肢體的被動活動以促進血液循環 （3）保暖，避免受涼，隨時觀察患肢的皮膚溫

14、度 （4）做好生活護理護理評價護理評價：家屬能在護士指導下完成被動的肢體功能鍛煉，并協助做好生活護理護理診斷/目標/措施/評價7.護理診斷護理診斷：有窒息的危險 與意識障礙痰液不能咳出有關 護理目標護理目標：患者住院期間無窒息情況發生 護理措施護理措施： （1）定時為患者進行翻身拍背 （2）及時幫助患者排出痰液，保持呼吸道通暢。 護理評價護理評價：患者呼吸道通暢護理診斷/目標/措施/評價8.護理診斷護理診斷：有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關 護理目標護理目標：患者住院期間無壓瘡發生 護理措施護理措施（1）保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷 （2）使用氣墊床，每日按時幫助患者翻身拍背溫水擦

15、浴 （3）加強靜脈營養治療，提高機體抵抗力 （4）避免局部組織長期受壓，保持床單位的清潔平整干燥 護理評價：護理評價：患者皮膚完整性良好，無壓瘡發生。護理診斷/目標/措施/評價9 .護理診斷護理診斷：營養低于機體需要量 與意識障礙不能進食高代謝有關 護理目標護理目標：患者無營養不良情況發生 護理措施護理措施： （1）向患者家屬介紹營養支持對疾病的支持和恢復的重要性 （2）遵醫囑給予靜脈營養，以補充機體需要量 （3）監測患者白蛋白，血紅蛋白等值 護理評價護理評價：患者營養狀況良好護理診斷/目標/措施/評價10.護理診斷護理診斷：有引流管脫出的危險 與患者意識障礙有關 護理目標護理目標：患者引流管

16、在位良好，無脫出 護理措施護理措施： （1）妥善固定引流管，保持引流管通暢，隨時注意觀察，不要受壓和扭曲，妥善固定防止脫出。 （2）術后經常擠壓排液管，以免管口阻塞，密切觀察引流液的量、顏色、性質，嚴格執行無菌操作，定時更換引流袋，告知患者家屬注意事項。 （2）引流管高于腦室10-15CM，告知家屬切勿自行調節高度。 護理評價護理評價：無管道脫出。護理診斷/目標/措施/評價11.護理診斷護理診斷：潛在并發癥：腦疝，再出血，深靜脈血栓 護理目標護理目標：患者無上述并發癥的發生 護理措施護理措施： （1）密切觀察生命體征，神志及瞳孔變化，發生異常立即通知醫生進行處理 （2）密切觀察引流管內有無新鮮

17、血液引出，應考慮再出血可能，必要時做好開顱止血準備，同時應及時行CT檢查，保持室內安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良刺激 （3）協助患者家屬積極進行肢體的功能鍛煉，每天按摩肢體，以促進血液循環，定期觀察患者患肢的肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況 護理評價護理評價：患者無上述并發癥的發生及形成護理診斷/目標/措施/評價功能鍛煉和運動指導 腦出血后的半身不遂、語言不利等后遺癥, 要通過功能鍛煉及適當的運動, 改善機體的循環和代謝, 以促進病體的康復。要做到有計劃、定時、定量加強癱瘓肢體的被動活動與主動鍛煉。1.病人病情穩定即可開始協助病人被動運動, 肌力開始恢復時, 幫助鼓勵病人自主運動。功能鍛煉按

18、臥位- 坐位- 站位- 步行, 循序漸進, 同時配合針灸、按摩等。2.一般上肢麻木灸肩骨禺、曲池、合谷, 下肢麻木灸環跳、風市、懸中等穴位。指導家屬幫助按摩, 一般病人在起病數月甚至更長的時間內, 只要能堅持鍛煉, 癱瘓肢體的功能都可以有所恢復。3.對失語或語言不利的病人, 每日上、下午要有一定的時間進行語言訓練, 逐步恢復語言功能。語言功能的訓練: (1) 運動性失語: 字- 詞- 短句; (2) 感覺性失語: 用手勢、表情來表達用意; (3) 命名性失語: 用物品反復教病人說出其名稱。另外可讓病人跟著預先錄制好的標準語進行逐字逐句的語言再訓練, 但要注意防止病人過度疲勞。 健康教育1.休息與活動