1、病情十知道病情十知道外科：王娟娟外科：王娟娟 病史簡介病史簡介 床號床號：230床床 姓名姓名：胡義勇：胡義勇 性別性別：男：男 年齡年齡： 45歲歲 診斷診斷：外傷性脾破裂：外傷性脾破裂 病史簡介病史簡介 主訴主訴 : 因外傷后胸腹部疼痛不適伴呼吸困難二小時入院因外傷后胸腹部疼痛不適伴呼吸困難二小時入院 主要病情主要病情:患者與二小時前不慎發生車禍，至胸部，腹部受傷。患者與二小時前不慎發生車禍，至胸部，腹部受傷。傷后即感傷處疼痛，程度劇烈，呈刀割樣難以難受，不向肩傷后即感傷處疼痛，程度劇烈，呈刀割樣難以難受，不向肩部及腰背部放射，伴呼吸困難，無胸悶，氣促，無惡心，嘔部及腰背部放射，伴呼吸困難

2、，無胸悶，氣促，無惡心，嘔吐，無畏寒，發熱，無嘔血，黑便，無里急后重感。傷后立吐，無畏寒，發熱，無嘔血，黑便，無里急后重感。傷后立即與即與120車護送我院，在門診急查車護送我院，在門診急查B超檢查，示：超檢查，示：1.外傷性外傷性脾破裂脾破裂2.腹腔積液。門診以：腹腔積液。門診以：1.外傷性脾破裂外傷性脾破裂2.肋骨骨折，肋骨骨折，與與2016年年2月月1日日09：00收住我科，來時：收住我科，來時：T36.5度，度，P78次次/每分，每分，BP100/60mmHg,患者神清，痛苦貌，由平車推入病患者神清，痛苦貌，由平車推入病房，全腹壓痛（房，全腹壓痛（+）腹膨隆，入院后給予一級護理，禁食，）

3、腹膨隆，入院后給予一級護理，禁食，急查血常規，血凝，開通靜脈通路，給予保留導尿，完善相急查血常規，血凝，開通靜脈通路，給予保留導尿，完善相關檢查，積極術前準備與關檢查，積極術前準備與09:30護送手術室在全麻下行脾切護送手術室在全麻下行脾切除術，與除術，與11：30返回病房，術后生命體征平穩，腹腔引流返回病房，術后生命體征平穩，腹腔引流管引流出淡紅色液體管引流出淡紅色液體10ml。,保留導尿暢，引流出尿液保留導尿暢，引流出尿液400ml，行胸帶外固定。遵醫囑給予一級護理，禁食水，給，行胸帶外固定。遵醫囑給予一級護理，禁食水，給予抗炎補液止血對癥處理，術后第二天，創口敷料干燥，肛予抗炎補液止血對

4、癥處理，術后第二天，創口敷料干燥，肛門已排氣，已下床活動，給予流質飲食，少量多餐，今日術門已排氣，已下床活動，給予流質飲食，少量多餐，今日術后第八天，傷口敷料干燥，尿管及腹腔引流管已拔除，病情后第八天，傷口敷料干燥，尿管及腹腔引流管已拔除，病情穩定，生活部分自理，有家屬陪護。穩定，生活部分自理，有家屬陪護。治療：入院后給予完善相關檢查，急診在全麻下行脾切除+腹腔引流術，術后給予抗炎，補液，止血，制酸，促進傷口愈合等對癥處理用藥：頭孢呋辛用藥：頭孢呋辛-抗感染抗感染 奧美拉唑奧美拉唑-護胃護胃 止血環酸止血環酸-止血止血 vitc,vitb6-補充營養，促進傷口愈合補充營養，促進傷口愈合 氯化鉀

5、氯化鉀-補充電解質補充電解質飲食：入院時禁食水，術后肛門排氣，腸蠕飲食：入院時禁食水，術后肛門排氣，腸蠕動恢復，給予清淡宜消化的流質飲食。待動恢復，給予清淡宜消化的流質飲食。待病人情況逐漸轉好可過度到半流質，再到病人情況逐漸轉好可過度到半流質，再到軟食，注意營養的補充，忌食辛辣刺激的軟食，注意營養的補充，忌食辛辣刺激的食物。食物。護理措施（術前）護理措施（術前）1.積極術前準備：皮膚積極術前準備：皮膚準備：備皮（有條件者沐浴更衣）；皮準備：備皮（有條件者沐浴更衣）；皮膚過敏試驗；完善相關檢查，如常規血膚過敏試驗；完善相關檢查，如常規血液檢查（血常規、血凝）、胸片、心電圖液檢查（血常規、血凝）、

6、胸片、心電圖等；開通靜脈通路。等；開通靜脈通路。囑患者術前禁食水；囑患者術前禁食水；遵醫囑使用抗生素預防感染；遵醫囑使用抗生素預防感染；監測生命體征及腹部體征變化；監測生命體征及腹部體征變化；護理問題（術后）疼痛：與手術創傷有關護理問題（術后）疼痛：與手術創傷有關護理措施：護理措施：1.生命體征平穩后協助病人采取半臥位，以降低生命體征平穩后協助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。切口張力，減輕傷口疼痛。2.做好心理護理，與病人交流轉移其注意力，指做好心理護理，與病人交流轉移其注意力，指導其深呼吸以減輕疼痛。導其深呼吸以減輕疼痛。3.若患者使用鎮痛泵，應注意觀察鎮痛泵的使用若患者使用鎮

7、痛泵，應注意觀察鎮痛泵的使用效果，必要時可遵醫囑給予止痛劑。效果，必要時可遵醫囑給予止痛劑。4.使用胸帶外固定，應定時更換，保持皮膚清潔使用胸帶外固定，應定時更換，保持皮膚清潔干燥。干燥。活動無耐力：與手術創傷有關。活動無耐力：與手術創傷有關。護理措施：護理措施：1.加強生活護理。加強生活護理。2.給予營養支持。給予營養支持。3.根據病人情況，協助病人進行床上活動，室根據病人情況，協助病人進行床上活動，室內活動。內活動。舒適的改變：舒適的改變： 與切口疼痛以及各種引流管的放置有與切口疼痛以及各種引流管的放置有關關1.提供適宜的環境提供適宜的環境2. 禁食，胃腸減壓及指導病人深呼吸放松禁食，胃腸

8、減壓及指導病人深呼吸放松3. 遵醫囑給予消炎利膽、解遵醫囑給予消炎利膽、解 痙止痛的治療，做痙止痛的治療，做好切口及引流管的護理好切口及引流管的護理4.鼓勵患者表達自己的想法，盡可能的滿足患鼓勵患者表達自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求者合理需求 焦慮：與擔心手術預后有關焦慮：與擔心手術預后有關 1. 多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導 介紹病區介紹病區環境及床位醫生及護士，環境及床位醫生及護士， 2.消除對環境的陌生感消除對環境的陌生感 幫助同病室患者之間建立良好幫助同病室患者之間建立良好的關系的關系 3.與家屬充分溝通講解手術可能取得的效果，介紹成與

9、家屬充分溝通講解手術可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理功案例，消除患者的緊張心理營養失調：低于機體需要量。營養失調：低于機體需要量。護理措施：護理措施：1.禁食期間遵醫囑給予靜脈補液，維持電解質平衡。禁食期間遵醫囑給予靜脈補液，維持電解質平衡。2.待患者肛門排氣，腸功能恢復后根據病人病情給予待患者肛門排氣，腸功能恢復后根據病人病情給予流質，低脂，高熱量的食物，少量多餐。流質，低脂，高熱量的食物，少量多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護理，增進食欲。保持口腔清潔，做好口腔護理，增進食欲。4.遵醫囑定時復查血常規，大生化，了解病人營養狀遵醫囑定時復查血常規，大生化，了解病人營養狀況。況

10、。自理能力下降自理能力下降 ： 與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關1.四送到床頭，滿足病人日常生活需要四送到床頭，滿足病人日常生活需要2.口腔護理口腔護理bid、會陰擦洗、會陰擦洗bid3.向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足能及時得到滿足4.按時巡視病房，及時發現患者的需求按時巡視病房，及時發現患者的需求5. 同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發揮病人的主觀能動性理，充分發揮病人的主觀能動性有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 ：與術后長期臥床及留

11、置多根管與術后長期臥床及留置多根管道等有關道等有關1.向病人及家屬說明預防皮膚破損、壓瘡等向病人及家屬說明預防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施的重要性及措施2.協助患者修剪指（趾）甲協助患者修剪指（趾）甲3.溫水擦洗溫水擦洗qd，保持皮膚清潔，保持皮膚清潔4.保持床單位清潔干燥保持床單位清潔干燥5. 做好各引流管周圍皮膚的護理做好各引流管周圍皮膚的護理知識缺乏知識缺乏 缺乏疾病防治及康復相關知識缺乏疾病防治及康復相關知識1. 經常與病人交流，了解病人的真實感受，經常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求滿足病人的需求2. 根據病人掌握知識的程度，有針對性的介根據病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識紹和手術相關的知識3. 講解各引流管引流的目的，及簡單的護理講解各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項注意事項4. 講解疾病的相關知識，消除因知識缺乏而講解疾病的相關知識，消除因知識缺乏而導致。導致。陽性體征：陽性體征：CT檢查：脾破裂并腹腔積液檢查：脾破裂并腹腔積液 胸部胸部CT檢查：檢查：1.左側第左側第10-11后肋后肋骨骨折骨骨折 血常規：白細胞血常規：白細胞16.47 大生化：總蛋白大生化：總蛋白57.9，白蛋白，白蛋白30.5心理狀態：心理狀態：患者術前對手術有輕