1、PiCCO容量容量監(jiān)護儀的臨床護理應用監(jiān)護儀的臨床護理應用案例 林某，男性，51歲，因“上腹部痛1周，加重2小時”11月22日12：15收入院。輔助檢查有：WBC 16.2*109 /L，NE 83.9%，血淀粉酶 352U/L，脂肪酶 256U/L，心電圖：左前分支阻滯，ST-T異常，腹平片：膽囊區(qū)高密度灶，上腹CT：肝臟尾狀葉占位性病變。診斷 腹痛查因：1、急性膽源性胰腺炎 2、 肝占位性病變。 23日12：30病情變化，HR35次/分，BP：75/40mmHg，SPO270%，搶救，轉(zhuǎn)入ICU。入ICU，心電呈一直線，給予按壓、插管等搶救，13：26自主心跳恢復，昏迷，血壓低，使用血管活

2、性藥物升壓。診斷：1、冠心病，急性下壁心梗，心跳呼吸驟停，心源性休克；2、急性重癥胰腺炎，感染性休克；3、急性膽囊炎；4、急性腎功能不全；5、電解質(zhì)紊亂；6、重度代謝性酸中毒。 BP：6080/3040 mmHg HR：130150 bpm CVP：510 cmH2O 經(jīng)強心、擴容、升壓藥使用，休克始終沒有改善。去甲、經(jīng)強心、擴容、升壓藥使用，休克始終沒有改善。去甲、強心藥用量已經(jīng)很大，考慮強心藥用量已經(jīng)很大，考慮IABP。影影響響因因素素目目前前支支持持點點進進一一步步檢檢查查休克無法糾正，原因？休克無法糾正，原因？CVP稍低心梗明確循環(huán)血量心功能心輸出量血管外周阻力感染心彩超補液試驗被動抬

3、腿試驗 PiCCO是一種技術，是一種簡便、微創(chuàng)、高效，對重癥病人的主要血流動力學參數(shù)進行監(jiān)測的工具。是采用“熱稀釋”法測量單次心排血量，通過分析動脈壓力波形下的曲線面積來獲得連續(xù)監(jiān)測CO、CI和ITBV、EVLW及其他反映心臟前后負荷和血管阻力變化的各種參數(shù)。使危重病人的血流動力學監(jiān)測的準確性得到更進一步提高。1根中心靜脈導管 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈 動脈導管(監(jiān)測動脈壓、動脈血氣分析)連接連接1根動脈熱稀釋導管股動脈導管腋動脈導管 中心靜脈導管PiCCO plus 連接示意圖連接示意圖中心靜脈導管中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（注射液溫度探頭容納管（T型管）型管）動脈熱稀釋導管動脈熱

4、稀釋導管 注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測量電纜溫度測量電纜 壓力電纜壓力電纜基本原理 熱稀釋法：病人置入 1 根 中 心 靜 脈 導 管 和 1 根 股 動 脈導管 溫度指示劑（冰鹽水） 中心靜脈 分布在胸腔各腔室 股 動脈 溫度衰減曲線 各腔室容量分布 測量開始， 溫度指示劑（冰鹽水） 上腔V 右A 右V 肺A 血管外肺水 肺V 左A 左V 升

5、主A 腹主A 股A PICCO導管接收端 計算機計算機將將 整整 個個“熱熱 稀稀 釋釋 ”過過 程程 畫畫 出出“熱熱 稀稀 釋釋 ”曲線曲線 ,并自動對該曲線波并自動對該曲線波 形形 進進 行行 分分 析析 ,得得 出出 一一 基基 本本 參參 數(shù)數(shù) , 然然 后后 結(jié)結(jié) 合合PICCO 導管測得的股動脈壓力波形導管測得的股動脈壓力波形 ,得得 出出 一一 系系 列列 具具 有有 特特 殊殊 意意 義的重要臨床參義的重要臨床參 數(shù)數(shù) , 每每 搏搏 心心 輸輸 出出 量量 、心、心 臟臟 指指 數(shù)數(shù) 、動、動 脈脈 壓壓 、血、血 管管 外外 肺水肺水 、 水指數(shù)水指數(shù) 。 Tb x dt

6、TbInjectiont=COTD aTbInjection(Tb - Ti) x Vi x K D DCOTD aTbInjectionP (mmHg)t (s)適應征適應征 PULSION PULSION PiCCOPiCCO系統(tǒng)適用于需要監(jiān)測心血管和循環(huán)容量的病人。系統(tǒng)適用于需要監(jiān)測心血管和循環(huán)容量的病人。ICUICU常見適應癥常見適應癥 感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克燒傷燒傷外傷外傷 / / 低血容量休克低血容量休克ARDSARDS重癥胰腺炎重癥胰腺炎溫度測量電纜溫度測量電纜注射液的溫度感受器注射液的溫度感受器11/23/201113:26 搶救成功15:30 CI 3.14

7、 GEF 12% GEDI 800 ITBI 1000 SVRI 950 ELWI 9 PVPI 1.7 分 析：心功能稍差，與心梗后有關，血壓低主要與感染性休克引起的外周管張力低相關 處 理：加大去甲，暫不擴容。21:10 CI 3.28 GEF 13% GEDI 770 ITBI 975 SVRI 1800 ELWI 8 BP：100-110/55-65 分 析：外周血管張力改善11/23/201109:10 CI 3.43 GEF 13% GEDI 637 ITBI 800 SVRI 1500 ELWI 7 分 析：Lac高，肺水不多 處 理：適當擴容，逐漸減少血管活性藥物使用11/28

8、/2011 09:00 CI 5.07 GEF 20% GEDI 950 ITBI 1150 SVRI 1100 ELWI 7 PVPI 1 BP：100-110/55-65 分 析：心功能逐漸恢復，循環(huán)趨于穩(wěn)定12/02/2011 轉(zhuǎn)出PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_0214護理病情觀察 密切觀察病人的生命體征、意識變化,補液過程中嚴密觀察中心靜脈壓 (CVP和 PICCO 的測量結(jié)果 ,以便及時調(diào)整補液速度、量和性質(zhì)。嚴格記錄24 h出入量，隨時掌握病情變化。根據(jù)觀察和檢測結(jié)果指導進出量 ,調(diào)整血 管活性藥物

9、的使用 ,予病人最佳治療方案 。PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_0215PICCO 導管護理1、保證監(jiān)測的準確性 PICCO 儀定標采用的是“熱稀釋”法 ,一般為8 h 1次。應注意:每次 PICCO 定標至少3次以上;定標的液體一般為冰鹽水(要求與血液溫度相差12)10mL15mL;4s內(nèi)勻速注入; 定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上。2、保持導管通暢 保證PICCO導管的連接通暢,避免打折、彎曲 ,并予妥善固定,導管內(nèi)無血液反流,保證持續(xù)壓力套裝的壓力維持在300mmHg以上,并予肝素鹽水(生理鹽水

10、500 mL + 肝素液 0.5 mL ),30min60min沖洗1次,如導管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導致波形異常時 ,應及時抽出血塊加以疏通 。沖洗管道時嚴防空氣進入防止動脈栓塞 。PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02163、防止感染 嚴格遵守無菌操作,病人動脈導管置入處每日用安爾碘消毒,更換敷貼,三通管及換能器接頭用無菌治療巾包好,8h更換1次。觀察穿刺處有無紅腫、滲血,遵醫(yī)囑予抗生素抗感染。一般PICCO導管留置時間可達10d,若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,應立即拔除導管,并留導管尖端做細菌培養(yǎng)。4、并發(fā)癥觀察和

11、護理 密切觀察病人術肢足背動脈搏動,皮膚溫度及血液供應情況,測量腿圍,觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻,以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無缺血情況。一旦發(fā)現(xiàn)病人術肢足背動脈搏動較弱、皮膚溫度明顯低于另一側(cè)者,可立即采取保溫、被動活動肢體等措施 。 PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02175、拔管護理 病人病情穩(wěn)定 ,血流動力學各項指標正常,可考慮拔管。動脈導管拔除后按壓15 min30 min 加壓包扎,予1.0kg 1.5 kg 砂袋壓迫 6 h8 h ,同時觀察肢體溫度、顏色及足背動脈搏動情況 。基礎護理 保持病室整潔,溫度、

12、濕度適宜,定時通風、消毒。做好生活護理 ,保證病人皮膚及床單的清潔、干凈。股動脈導管置入側(cè)肢體制動 ,保持伸直 ,嚴禁彎曲 ,必要時予約束帶保護性應用。限制翻身,翻身時應保持置入側(cè)下肢與身體成一直線 ,且翻身不宜超過 40。予營養(yǎng)支持 ,適當按摩肢體 ,進行被動活動 ,應用氣墊床以預防壓瘡。PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_0218心理護理 病人在監(jiān)護室中,由于角色的轉(zhuǎn)換與社會生活脫離時間較長,病人迫切希望盡早康復 ,加之重癥監(jiān)護室一般限制家屬探視及陪護,陌生的環(huán)境、疾病的痛苦 ,生活不能自理 ,病人極易產(chǎn)生焦慮、憤怒情緒,不配合治療。這一方面需要護理人員以嫻熟的技術、高度的 責任心 、耐心的服務增強病人的安全感、歸屬感; 另一方面 ,做好與病人家屬的溝通 ,進行必要的病情介紹 ,進而影響病人的情 緒 ,使病人以良好的心態(tài)對待疾病,積極配合各項治療和護理。PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV