1、無創(chuàng)通氣的應用2概念 廣義:無創(chuàng)通氣(Non-Invasive Ventilation, NIV)：是指不經氣管插管或氣管切開而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。包括體外負壓通氣、經鼻面罩正壓通氣、胸壁震蕩及膈肌起博等。 狹義:無創(chuàng)正壓通氣(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)：是目前最常用的無創(chuàng)通氣技術，主要是指經鼻/面罩進行的正壓通氣。無創(chuàng)通氣的禁忌癥 絕對禁忌癥相對禁忌癥心跳呼吸停止氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸微弱，昏迷嚴重感染誤吸可能性高極度緊張合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔，嚴重腦部疾病）嚴重的氧血癥（paco2

2、45mmHg,嚴重的酸中毒（pH25 cmH2O時，易發(fā)生胃腸脹氣1011優(yōu)缺點吸氣相壓力較低不易密閉易漏氣死腔增大，重復呼吸局部壓傷：顏面、眼睛胃腸脹氣咽部發(fā)干胃內容物吸入不便于氣道分泌物引流加溫、加濕、FiO2調節(jié)不充分 保留加溫、濕化和免疫功能避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥避免口鼻粘膜、聲帶的損傷減少或避免VAP的發(fā)生保持說話、咳嗽、進食能力減少鎮(zhèn)靜劑的應用痛苦小，易接受，易撤機可間斷使用、家庭使用和長期使用減少ICU費用及住院費用12一、病人教育 上機前對病人的教育，對能否成功實施的關鍵. 講明治療的目的 連接和拆除的方法 指導病人有規(guī)律地放松呼吸 消除恐懼心理 有利于緊急情況下，患者能迅速拆除連

3、接，提高安全性和依從性。13面罩不適是不耐受的主要原因解決方法： （1）面罩與皮膚的接觸不宜過緊，允許有少量漏氣 并不會導致氣道壓力的下降； （2）固定帶的松緊程度以能容納2個手指為宜； （3）用護墊可阻擋漏氣及減輕對皮膚和眼部的刺激； （4）當有明顯的胃腸脹氣時，應降低壓力并插胃管， 用膠帶密封胃管與面罩的交界處。14三、通氣模式的選擇 單純低氧 睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征 哮喘 限制性胸肺疾病 心力衰竭 低氧合并CO2潴留 COPD 神經肌肉疾病持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓CPAP雙水平氣道正壓雙水平氣道正壓BiPAP S/T模式模式模式CPAP(continuous positive air

4、way pressure) 持續(xù)氣道正壓 特點：只提供恒定的壓力IPAP=EPAP CPAP需設定的值 1.cpap: 420cmH2O 適用于：阻塞性睡眠呼吸暫停的病人 自主呼吸穩(wěn)定的輕癥患者 S(spont):自主呼吸模式 自主呼吸穩(wěn)定的患者 完全由患者觸發(fā) 每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP和EPAP壓力支持 T(time):強制模式 給呼吸機設定一個呼吸頻率，呼吸周期完全由呼吸機決定S/T：自主/時間模式 自主呼吸穩(wěn)定但可能有呼吸暫停的患者 在有自主呼吸時以S模式為主 在設定的時間內無自主呼吸時則強行通氣T17四、通氣參數的設定 吸氣相氣道內正壓(IPAP)：幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，

5、減少病人呼吸作功； 呼氣相氣道內正壓(EPAP) ：抵消病人的內源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復呼吸。 支持壓力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸氣壓與呼氣壓的差值，PS越大，病人的潮氣量亦越大。 常見并發(fā)癥及處理方法 恐懼、不耐受：講解配合方法，獲得患者信任， 調節(jié)呼吸機模式、參數（壓力、觸發(fā)靈敏度、吸呼比等） 口咽干燥：減少漏氣，多喝水，濕化 面部壓傷：選著合適的面罩，采取減壓措施 胃腸脹氣：保證氧合的情況下使用最低的壓力， 少說話，置胃管胃腸減壓 誤吸：體位，避免進食過飽 窒息：管道脫落或連接不妥，冷凝水， 濕化液 排痰障礙：鼓勵排痰，摘取面罩的方法19治療失敗的原因分析除了方法本身局限性外，需要注意下列原因：1.適應證掌握不合適：由于基礎疾病嚴重或某 些特殊的基礎疾病（如大氣通阻塞等）， NIPPV的成功率低。 2、通氣模式和參數設定不合理：潮氣量、通氣 壓力過低，將無法達到理想的輔助通氣效果。20治療失敗的原因分析3.患者不耐受：使得治療時間過短或輔助通氣 不足，造成治療失敗。4.面罩和管道的重復呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重復呼吸，影響CO2的排出，使治療失敗。可選用低死腔的連接方法和避免管道重復呼吸可提高療效。21治療失敗的原因分析5.氣道阻塞：由于痰液的阻塞、睡