1、2022-5-11老年肺炎關愛老人 關愛健康2022-5-12 老年肺炎老年肺炎 肺炎是老年人的常見疾病，肺炎也是老年人主要的死亡原因之一，占全部肺炎死亡人數的90%。隨著年齡的增長，老年人肺炎的發病率、死亡率呈直線上升的趨勢。早期診斷，積極治療可以降低死亡率。老年肺炎在臨床表現、嚴重性、處理、預后和預防等方面與年輕人肺炎不同。2022-5-132022-5-142022-5-152022-5-16老年人肺炎的易感因素老年人肺炎的易感因素 老年人呼吸系統解剖生理改變和器官功能減退 隨年齡增長，骨質疏松，脊柱后凸和肋軟骨鈣化，肋間肌和輔助呼吸肌萎縮，胸廓活動受限，并由扁平胸變為桶狀胸，使肺通氣功

2、能下降；氣管支氣管粘液纖毛功能下降；吞咽與聲門常不協調增加吸入危險；咳嗽反射差，肺組織彈性減退等導致排痰功能降低。2022-5-17流行病學特點流行病學特點 肺炎發病率隨年齡而增加。其發病率,45歲人群為91.6/10萬。4564歲人群為277.2/10萬，65歲人群達1012.3/10萬。1992年美國肺炎和流感列全死因第6位。肺炎和流感死亡率從145.6/10萬增至204.1/10萬，增加了44%。1993年英國肺炎在全死因中列第5位。解放軍總醫院統計146例老年肺炎尸檢病例，占同期老年尸檢31.1% 2022-5-18老年人肺炎的病原學特點老年人肺炎的病原學特點 老年人肺炎的病原體中，細

3、菌仍占主要地位，肺炎鏈球菌最多見，占社區感染的4060，其次為流感嗜血桿菌。醫院外患有基礎疾病以及院內感染者，以金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌屬和其他革蘭陰性桿菌，特別是包括綠膿桿菌的假單胞菌屬則為常見菌群。厭氧菌主要為口腔菌群的感染菌，是吸入性肺炎的重要致病菌。2022-5-19 發病機制發病機制 免疫衰老是老年人肺炎發病、病死率重要原因之一。免疫功能減退，可能T淋巴細胞在免疫應答中的作用減弱，不能產生足夠的特異性抗體來針對細菌起最適宜的調理作用；或能識別侵入的細菌，但對這些抗原刺激所產生的活力及增殖能力卻大為削弱。同時由于體液免疫水平的降低，因而對致病菌的防御功能大為減弱，細菌可在肺內立足、生

4、長、繁殖發生感染，多數病變發展迅速，導致難治的嚴重肺炎 。2022-5-110發病機制發病機制 正常人口咽部有大量正常菌群包括需氧菌和厭氧菌定植，一般在多種因素影響下能阻止致病菌的寄居，如革蘭陰性桿菌僅為暫時性出現，且發現率低于2。但隨年齡增長革蘭陰性桿菌的分離率增高，65歲以上老年人可達20，其他為金黃色葡萄球菌的發現率亦有所增加，患有基礎疾病的老人帶菌率更為增多。上呼吸道寄殖菌的吸入是引起肺部感染的主要途徑。 2022-5-111老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現特點特點 發病率和死亡率高發病率和死亡率高 ，80歲以上患者肺炎的發病率約是20多歲病人的5倍，而死亡率幾乎是100倍。肺炎是導致

5、老年人死亡的最常見感染。導致老年肺炎發病率和死亡率高的原因，客觀上是因機體老化，呼吸系統解剖和功能的改變導致全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低，各重要臟器功能儲備減弱或罹患多種慢性嚴重疾病。主管原因，則是診斷延誤和治療措施不當 。2022-5-112老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現特點特點 起病隱匿起病隱匿 老年肺炎的起病常有以下兩種表現之一：最常見表現為患者健康狀況逐漸惡化，包括食欲減退、厭食、倦怠、尿失禁、頭暈、急性意識模糊、體重減輕、精神萎靡，這些表現對肺炎均非特異性，另一表現為基礎疾病的突然惡化或恢復緩慢，如心衰在適當治療中仍復發或加重，當肺炎的病原被有效控制后，另外的條件致病菌又會

6、發生，故肺炎的發病時間和持續時間均較難確定。 2022-5-113老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現特點特點 癥狀不典型 老年肺炎患者常無咳嗽、咳痰、發熱、胸痛等癥狀，老年人咳嗽無力，痰多為白粘或黃色膿性，易與慢性支氣管炎和上呼吸道感染混淆。較常見的是呼吸頻率增加，呼吸急促或呼吸困難，與呼吸道癥狀輕微或缺如相反，全身中毒癥狀則較常見并可早期出現。 2022-5-114老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現特點特點 體征無特異性 老年肺炎患者典型肺實變體征少見。國外有文獻報道，放射影像學診斷肺炎的患者只有1/4在相應區域可聞及細濕啰音，49%的患者在肺的任何部位都聽不到濕啰音，16%的患者在相應部位可聽

7、到干鳴音、喘鳴音或呼吸音減低，沒有異常聽診發現的占肺炎患者的25% 。 2022-5-115老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現特點特點 實驗室檢查不典型實驗室檢查不典型： 1 血常規檢查：白細胞總數可增高或不高，但半數以上可見核左移、C反應蛋白陽性、血沉快等炎癥表現。 2 動脈血氣分析：可出現動脈氧分壓下降，但合并慢阻肺時，因肺泡換氣不良二氧化碳分壓升高。 3 胸部X線片呈支氣管肺炎者比大葉肺炎更多見。2022-5-116老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現特點特點 并發癥多 大部分與原有的多種慢性基礎疾病有關。常見并發癥有休克休克、嚴重敗血癥或膿毒血癥、心律失常心律失常、水電解質紊亂和酸堿失衡、呼

8、吸衰竭、心力衰竭及多器官功能衰竭，成為老年肺炎死亡的重要原因。 2022-5-117老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現常見類型常見類型 社區獲得性肺炎(CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥。老年CAP指患者年齡超過65歲的CAP,可嚴重威脅患者生命,是發達國家和發展中國家老年人就診的常見原因。2022-5-118老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現常見類型常見類型 社區獲得性肺炎 常見病原體是：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。流感A型，B型病毒，呼吸道合胞病毒（RSV），衣原體也可引起感染，軍團菌常被發現 。2022-5-119老年肺炎臨床表現老年肺炎

9、臨床表現常見類型常見類型 社區獲得性肺炎；癥狀體征不典型。起病常隱匿，表現為意識狀態下降、活動能力下降、生活不能自理，多缺乏明顯的癥狀和體征。有的病例以其他系統癥狀為首發如食欲減退、惡心嘔吐為主。體征方面，由于呼吸道纖毛活動減弱，致使相當一部分患者感染程度與體征不成比例，有相當一部分患者就診時僅有呼吸、心率快，可無發熱。國內報道有實變體征者僅13.8%22.5%。 2022-5-120老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現常見類型常見類型 社區獲得性肺炎的臨床診斷依據1 新近出現的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿痰；伴或不伴胸痛。2 發熱。3 肺實變體征和（或）濕性羅音。4 WBC10

10、109/L或10109/L伴或不伴有核左移。5 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項中任何一項加第五項，并除外肺結核、肺腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。 2022-5-121老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現常見類型常見類型 重癥肺炎的診斷依據 確診肺炎后，出現下列癥狀可考慮為重癥肺炎： 1 意識障礙； 2 呼吸頻率30次/分； 3 PaO260mmHg、PO2/FiO2300,需要機械通氣治療； 4 血壓90/60mmHg; 5 胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48小時內病變擴大

11、50%； 6 少尿尿量20ml/h或80mml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療； 7 存在肺外感染灶如敗血癥、腦膜炎等。2022-5-122老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現常見類型常見類型 醫院獲得性肺炎 是指在住院期間由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部炎癥。在老年人中的發生率明顯高于年輕人，發病率達0.5%15%,占醫院內各種感染的第1-3倍。主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌最多見，占68%-80%，其中又以肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、克雷白氏桿菌常見。革蘭氏陽性球菌占24%，霉菌約占5%。2022-5-123老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現常見類型常見類型 醫院獲得性肺部感染 多由

12、革蘭陰性桿菌所致，由于癥狀的不特異性及病原體的多樣性起病時常較為隱襲，病初時患者的表現為表情淡漠，嗜睡，乏力，氣短及胸悶不適等癥狀，體溫多正常或輕微升高，脈搏相對徐緩，約有一半的患者可出現咳嗽，咳痰等呼吸道癥狀，痰多為黃色膿痰，銅綠假單胞菌感染時患者可咳翠綠色或黃色膿痰;克雷白桿菌肺炎痰液黏稠，部分可呈磚紅色膠凍狀，大腸埃希桿菌感染時痰量較多，有異味，多為白色或黃色黏痰; 2022-5-124老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現常見類型常見類型 醫院獲得性肺部感染 部分患者病情可迅速惡化，轉變成肺化膿癥胸膜炎，敗血癥及感染中毒性休克，可出現高熱，痰液黏稠不易咳出，神志不清，貧血，全身衰竭，呼吸困難

13、及血壓下降，最終死于呼吸，循環衰竭，死亡率可高達60%，聽診時肺部可聞及散在的中，小水泡音，多見于肺底部，也可聞及干性啰音，晚期病變時啰音可較廣泛，常以痰鳴音為主，約20%的患者聞不到肺部啰音，一般很難見肺實變體征。2022-5-125老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現常見類型常見類型 醫院獲得性肺炎診斷標準：發生肺炎前至少住院48小時以上；肺炎癥狀和體征出現于出院后8天內；患病前至少48小時，每天在醫院停留數小時的門診患者或住院患者的探視者；因肺部炎癥而住院，經治療一度好轉，但以后再現發熱及肺炎癥狀，體征更明顯，白血球再度升高，胸部X線檢查發現新出現的浸潤影；痰培養連續2次分離出相同病原菌。2

14、022-5-126老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現常見類型常見類型 吸入性肺炎 以高齡體衰、腦血管病并癡呆、反流性食管炎者最易發生的一種肺炎，常因食物或湯水反復嗆入氣管導致感染、輕者為支氣管炎、重者為肺炎。其癥狀多不典型、體檢主要體征為患側肺實變征及干濕啰音。白細胞總數可升高亦可不高，僅有中性左移現象。部分患者痰涂片及培養陽性。胸部X線檢查(必要時做肺CT)呈病區肺紋理粗亂、模糊并有點片狀陰影，重者可見大片致密陰影或伴有肺小張、反應性胸腔積液或氣胸等改變。若不及時診治可能發生肺膿腫、中毒性休克，甚至導致呼吸循環衰竭。死亡率達50%。2022-5-127老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現常見類型常

15、見類型 老年人因常伴帕金森病、卒中后偏癱等病癥而易致吞咽困難,且由于咳嗽反射功能下降,唾液量小而抗菌力下降,口腔細菌負荷較大,因此誤吸后易導致肺炎。因中樞神經系統(CNS)疾病導致吞咽功能障礙者,誤吸發生率高達60%以上,通常不伴任何癥狀,一旦口咽部寄殖的細菌(主要是厭氧菌)進入下呼吸道即成為引起肺炎的重要危險因素。2022-5-128老年肺炎臨床表現老年肺炎臨床表現常見類型常見類型 有誤吸情況的老年人尤其是當正常防御機能遭破壞時,吸入口咽部分泌物后可迅速引發肺炎,即便是很微量的唾液(0.001 ml)也含有足以致病數量的病原菌。誤吸機制包括吞咽和咳嗽反射損害,常見于合并CNS疾病的老年患者,

16、約1/3的卒中患者發生肺炎。 2022-5-129診斷診斷-病原學診斷病原學診斷 痰檢分析 痰液標本采集方便，對病原學診斷有重要價值。合格的痰標本：多形核細胞25/低倍視野，鱗狀上皮細胞10/低倍視野。痰液革蘭染色診斷與大量痰培養標本的結果具有一致性，對肺炎球菌、流感桿菌、葡萄球菌以及應用免疫熒光法痰檢對軍團菌的診斷具有價值。由于老年人難以得到滿意的痰標本以及假陽性結果，因此，應反復查痰，提高可信性。2022-5-130診斷診斷-X X線診斷線診斷 胸部X線對肺炎診斷極為重要 肺內出現新的浸潤灶即可診斷 表現以小葉性肺炎或支氣管肺炎居多，約占80%其次 為大葉性肺炎和間質性肺炎；以下肺野為多見

17、。 胸部 X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據 肺CT經常能提供更詳細肺部浸潤的信息。2022-5-131肺炎肺炎X X線檢查線檢查2022-5-132肺炎肺炎X X線檢查線檢查2022-5-133鑒別診斷鑒別診斷 1 心衰和肺水腫：多有高血壓、冠心病、風濕性心臟病的病史突發嚴重呼吸困難、端坐位、紫紺、大汗、咳出粉紅色泡沫痰，兩肺聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音，左心界擴大、心率增快、心尖部聞及奔馬律。強心、利尿、擴血管等積極治療能快速緩解 。 2 肺血栓栓塞癥：常有血栓性靜脈炎、心肺疾病、外傷、腹部或骨科手術、長期臥床和腫瘤病史，具有深靜脈血栓形成的高危因素如果該患者突發劇烈胸痛、咯血、呼吸困難、神志

18、不清時應高度懷疑肺血栓栓塞，動脈血氣分析見低氧血癥和低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查有助于診斷。2022-5-134 治療治療 目前認為早期診斷，早期支持治療和有效的抗生素治療，是最好的措施。一、一般措施 注意飲食與營養、臥床休息 吸氧 糾正水、電解質紊亂 老年肺炎一旦確診，應住院治療，臥床休息，室內保持空氣新鮮 和適宜的溫度和濕度，發熱和呼吸急促的患者不顯性失水增加， 應予補液并維持水電解質和酸堿平衡，以利排痰和減少并發癥。2022-5-135治療治療 體溫過高者應予降溫，以免誘發或加劇心力衰竭或急性冠狀動脈供血不足，但要避免大量給予解熱止痛劑

19、致使患者大汗淋漓而虛脫，止咳平喘和祛痰劑的應用有利于解除支氣管痙攣和痰液的稀釋排出，但應避免應用強效鎮咳劑，痰液黏稠，咳痰困難者可給予濕化治療，翻身叩背或體位引流，保持呼吸道通暢，低氧血癥者給予氧療，改善患者營養，糾正貧血和低蛋白血癥有利于病情恢復，鼓勵適當的活動，注意通便和避免用力，減少肢體靜脈血栓形成或肺栓塞的發生，伴發的基礎疾病如糖尿病，冠心病等也應積極治療。2022-5-136治療治療 二、抗感染治療抗生素使用原則：早期，足量，針對病原菌選藥，重癥者聯合用藥老年人用藥的特點：抗生素應用必須考慮年齡與生理功能的改變。 如腎功能隨著年齡增長和體質下降而降低，選用對腎臟有毒性作用的藥物如氨基

20、糖甙類、萬古霉素等抗生素和從腎臟排泄的藥物如大部分頭孢菌素、青霉素等時，應考慮藥物的劑量及療程，避免藥物的腎毒性；選用在肝臟代謝的抗生素時，如紅霉素、氯霉素、頭孢哌酮和乙氧萘青霉素等從肝臟清除，應考慮藥物在肝臟的清除能力2022-5-137治療治療 三 抗生素的選擇抗生素治療是細菌性肺炎的病因治療。只要診斷確立，就應開始治療。最初的治療經驗用藥治療，應考慮以下幾個方面問題：各種情況下常見的病原學；藥物的抗菌普和藥效；藥物的毒性；藥物的價格。 2022-5-138治療治療 老年肺炎仍以肺炎球菌為主要致病菌，次為金黃色葡萄球菌，因而首選抗生素通常為頭孢菌素及青霉素類。輕癥肺炎宜選擇2代頭孢菌素或氨卞青霉素，重癥肺炎宜選擇3代頭孢菌素，同時聯合應用紅霉素類或環丙沙星、氧氟沙星等。 2022-5-