1、 透析患者如何控制高磷血癥透析患者如何控制高磷血癥煙臺毓璜頂醫院血液凈化科煙臺毓璜頂醫院血液凈化科邱邱 君君內容提要內容提要2.2.高磷血癥是怎樣發生的高磷血癥是怎樣發生的? ?1 1. .什么是血磷？什么是高磷血癥什么是血磷？什么是高磷血癥? ? 3. 3.血磷升高對人體有哪些危害？血磷升高對人體有哪些危害？4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？磷對人體的作用磷對人體的作用v 磷是人體遺傳物質核酸的重要組成部分磷是人體遺傳物質核酸的重要組成部分v 也是人體能量轉換的關鍵物質三磷酸腺苷也是人體能量轉換的關鍵物質三磷酸腺苷(ATP)(ATP)的重要的重要成分成分v 磷還是多種酶和生物膜

2、磷脂的組成部分磷還是多種酶和生物膜磷脂的組成部分v 也是構成骨骼、牙齒的重要成分也是構成骨骼、牙齒的重要成分v 磷對人體生命活動有十分重要的作用磷對人體生命活動有十分重要的作用什么是血磷？什么是高磷血癥？什么是血磷？什么是高磷血癥？v 血磷主要是指血中的無機磷。血磷主要是指血中的無機磷。v 正常人體血磷濃度是相對穩定的，即在正常人體血磷濃度是相對穩定的，即在0.81-1.45mmol/L0.81-1.45mmol/L之間。之間。v 當血清磷濃度超過當血清磷濃度超過1.45mmol/L1.45mmol/L時，即可診斷為高磷血癥。時，即可診斷為高磷血癥。內容提要內容提要2.2.高磷血癥是怎樣發生的

3、高磷血癥是怎樣發生的? ?1 1. .什么是血磷？什么是高磷血癥什么是血磷？什么是高磷血癥? ? 3. 3.血磷升高對人體有哪些危害？血磷升高對人體有哪些危害？4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？高磷血癥是怎么樣發生的？高磷血癥是怎么樣發生的？v 腎臟是磷排泄的主要器官腎臟是磷排泄的主要器官。對于腎功能正常的人，每天進。對于腎功能正常的人，每天進入人體和排出體外的磷是入人體和排出體外的磷是相對平衡的相對平衡的。 v 當腎功能受損時，排泄磷的能力會逐漸降低，血清中的磷當腎功能受損時，排泄磷的能力會逐漸降低，血清中的磷就會逐漸增加，最終導致就會逐漸增加，最終導致高磷血癥高磷血癥的發生。

4、的發生。腎功能進一步下降腎功能進一步下降高磷血癥高磷血癥經過透析治療為什么還會發生高磷血癥？經過透析治療為什么還會發生高磷血癥？v 食物是磷的主要來源食物是磷的主要來源，每餐都會有一定量的磷被人體吸收。，每餐都會有一定量的磷被人體吸收。v 雖然透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用，但由雖然透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用，但由于血液透析次數有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此于血液透析次數有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人體吸收的磷，不能充分排出被人體吸收的磷，最終使血磷濃度不斷升高最終使血磷濃度不斷升高，導致高磷血癥的發生。導致高磷血癥的發生。透析治療不

5、能完全透析治療不能完全替代正常腎功能替代正常腎功能單純透析治療不足以保持血磷平衡單純透析治療不足以保持血磷平衡每日經食物攝入磷每日經食物攝入磷900mg900mg( (指南：指南：800-1000mg)800-1000mg)經胃腸道吸收經胃腸道吸收（吸收率（吸收率60-86%60-86%）600mg600mg腎功能正常人每日腎功能正常人每日經腎排出磷約經腎排出磷約600mg600mg血液透析平均每日清除血液透析平均每日清除血磷血磷343mg343mg( (按每周共透析按每周共透析3 3次計算次計算) )腹膜透析平均每日腹膜透析平均每日清除血磷清除血磷315mg315mg每日磷蓄積量每日磷蓄積量

6、血液透析患者血液透析患者257mg257mg腎功能正常人群腎功能正常人群0mg0mg腹膜透析患者腹膜透析患者285mg285mg一次透析清除磷一次透析清除磷800mg800mg一周清除磷一周清除磷800800* *3=2400mg3=2400mg一周吸收磷一周吸收磷600600* *7=4200mg7=4200mg一周蓄積一周蓄積4200-2400=1800mg4200-2400=1800mg我國高磷血癥的患病率明顯高于西方發達國家我國高磷血癥的患病率明顯高于西方發達國家1.Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study: DOPPS annual

7、report.: ; 2010. http//annual report/index.htm; 2.Kong XL, et al. BMC Nephrol. 2012;21;13(1):116. 內容提要內容提要2.2.高磷血癥是怎樣發生的高磷血癥是怎樣發生的? ?1 1. .什么是血磷？什么是高磷血癥什么是血磷？什么是高磷血癥? ? 3. 3.血磷升高對人體有哪些危害？血磷升高對人體有哪些危害？4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？透析患者血磷升高有哪些危害透析患者血磷升高有哪些危害骨折骨折心血管病變心血管病變肢體潰爛肢體潰爛血磷升高的癥狀和體征血磷升高的

8、癥狀和體征v 多數情況下，高磷血癥并無特異性癥狀，但對于透析患者多數情況下，高磷血癥并無特異性癥狀，但對于透析患者如出現下列癥狀或體征應考慮高磷血癥的存在。如出現下列癥狀或體征應考慮高磷血癥的存在。皮膚瘙癢皮膚瘙癢骨痛骨痛抽搐抽搐血磷升高是血透患者代謝失衡的中心環節血磷升高是血透患者代謝失衡的中心環節死亡率增加死亡率增加血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害繼發性甲狀旁腺功能亢進，繼發性甲狀旁腺功能亢進，嚴重影響人體功能嚴重影響人體功能1 1心血管鈣化，導致心血管疾心血管鈣化，導致心血管疾病發生，增加死亡風險病發生，增加死亡風險2 2血磷升高易造成皮膚瘙癢血磷升高易造成皮膚瘙癢3 3造成軟組

9、織或關節鈣化造成軟組織或關節鈣化4 4骨質脆弱，導致骨痛、骨折骨質脆弱，導致骨痛、骨折的發生的發生5 5血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害血磷每升高血磷每升高0.3mmol/l死亡風險死亡風險增加增加18%18%冠狀動脈鈣化冠狀動脈鈣化增加增加21%21%主動脈鈣化主動脈鈣化增加增加25%25%胸主動脈鈣化胸主動脈鈣化增加增加33%33%二尖瓣鈣化二尖瓣鈣化增加增加62%62% 血磷每升高血磷每升高0.3mmol/l (1mg/dl)0.3mmol/l (1mg/dl)，對對冠脈鈣化冠脈鈣化造成的危險相當于多透析造成的危險相當于多透析2.52.5年年Block GA et al. JAS

10、N 2004;15:220818N = 40,538血磷, mg/dL 3( 9( 2.9)34(0.971.3)0.00.81.01.82.02.2死亡風險(RR, 95% CI)K/DOQI 目標范圍3.55.5 mg/dL(1.11.78 mmol/L)2.4高磷血癥高磷血癥是死亡率的一個獨立危險因素是死亡率的一個獨立危險因素 血磷升高是導致血磷升高是導致血管和軟組織鈣化血管和軟組織鈣化的始動因素的始動因素血管鈣化病例血管鈣化病例組織鈣化病例組織鈣化病例血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害( (一一) )高血磷引起高血磷引起軟組織鈣化軟組織鈣化高磷

11、血癥引起軟組織鈣化高磷血癥引起軟組織鈣化高血磷高血磷引起骨頭溶解引起骨頭溶解高高磷血癥引起骨頭溶解磷血癥引起骨頭溶解高血磷引起心血管高血磷引起心血管鈣鈣化化血管鈣化幾乎無法用藥物血管鈣化幾乎無法用藥物逆轉，一定要提早預防逆轉，一定要提早預防 血磷升高會促進血磷升高會促進繼發性甲狀旁腺功能亢進繼發性甲狀旁腺功能亢進的發生發展的發生發展骨溶解病例骨溶解病例骨折病例骨折病例血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害( (二二) ) 血磷升高直接或間接引起或加重血磷升高直接或間接引起或加重骨代謝異常骨代謝異常內容提要內容提要2.2.高磷血癥是怎樣發生的高磷血癥是怎樣發生的? ?1 1. .什么是血磷？什

12、么是高磷血癥什么是血磷？什么是高磷血癥? ? 3. 3.血磷升高對人體有哪些危害？血磷升高對人體有哪些危害？4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？透析患者需要綜合手段控制血磷透析患者需要綜合手段控制血磷低磷飲食控制血磷低磷飲食控制血磷v 透析患者由于在清除毒素和水分的同時還會丟失蛋白質、透析患者由于在清除毒素和水分的同時還會丟失蛋白質、氨基酸等營養物質，因此要適當增加蛋白質攝入量。氨基酸等營養物質，因此要適當增加蛋白質攝入量。v 而而食物中的蛋白質是磷的主要來源食物中的蛋白質是磷的主要來源，磷攝入量通常與蛋白，磷攝入量通常與蛋白質攝入的量及種類密切相關，限制磷攝入往往也會限制蛋質攝入

13、的量及種類密切相關，限制磷攝入往往也會限制蛋白質的攝入。白質的攝入。v 所以要盡量選擇所以要盡量選擇相對含磷少或磷吸收率低相對含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。的蛋白食物。磷的種類不同，人體吸收不同磷的種類不同，人體吸收不同v 在人們日常食用的食物中，磷的種類分兩大類：在人們日常食用的食物中，磷的種類分兩大類：q 有機有機磷：磷： 動物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品動物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品 植物蛋白：如豆類植物蛋白：如豆類盡管某些植物類食物盡管某些植物類食物( (如：豆類如：豆類) )含磷量很高，但每克植物蛋白在含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實際吸收率低于動物蛋白（通常低于腸道的實際吸收率低

14、于動物蛋白（通常低于50%50%）q 無機無機磷：磷： 食品添加劑食品添加劑40%-60%40%-60%的磷被吸收的磷被吸收90%-100%90%-100%的磷被吸收的磷被吸收常見含磷量相對較高的食物常見含磷量相對較高的食物類別類別食物名稱食物名稱谷薯類谷薯類蕎麥、燕麥、黑米、莜麥、高粱、青稞等蕎麥、燕麥、黑米、莜麥、高粱、青稞等豆類豆類黑豆、黃豆、綠豆、青豆、豆腐干等黑豆、黃豆、綠豆、青豆、豆腐干等肉蛋奶類肉蛋奶類松花蛋、鴨蛋、雞蛋黃、海米、干貝、蝦、鱈松花蛋、鴨蛋、雞蛋黃、海米、干貝、蝦、鱈魚、臘肉、豬肝、奶酪等魚、臘肉、豬肝、奶酪等堅果類堅果類核桃、腰果、榛子、花生、開心果、西瓜籽、核桃

15、、腰果、榛子、花生、開心果、西瓜籽、芝麻、葵花籽等芝麻、葵花籽等蔬菜水果蔬菜水果花椰菜、莧菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等花椰菜、莧菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等加工食品加工食品及飲料及飲料火腿腸、三明治、漢堡、巧克力、咖喱粉、芝火腿腸、三明治、漢堡、巧克力、咖喱粉、芝麻醬、可樂、紅茶等麻醬、可樂、紅茶等避免食用含無機磷的食物避免食用含無機磷的食物高磷調味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻醬等高磷調味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻醬等高磷添加劑加工食品包括：香腸、火腿、漢堡等快餐食品高磷添加劑加工食品包括：香腸、火腿、漢堡等快餐食品高磷飲料包括：咖啡、奶茶、碳酸飲料、啤酒等高磷飲料包括：咖啡、奶茶、碳酸飲料

16、、啤酒等辣椒粉辣椒粉咖喱粉咖喱粉芝麻醬芝麻醬香腸香腸火腿火腿漢堡漢堡咖啡咖啡奶茶奶茶碳酸飲料碳酸飲料啤酒啤酒這些食物中的磷這些食物中的磷為無機磷，幾乎為無機磷，幾乎100%100%被人體吸收被人體吸收烹飪降磷技巧（舉例）烹飪降磷技巧（舉例）v煮雞蛋：棄蛋黃，吃蛋白煮雞蛋：棄蛋黃，吃蛋白v水煮肉法：將肉湯棄去，食肉，水煮肉法：將肉湯棄去，食肉，少喝肉湯少喝肉湯v撈米飯撈米飯 權威指南建議使用磷結合劑治療高磷血癥權威指南建議使用磷結合劑治療高磷血癥 對于通過限制飲食中磷對于通過限制飲食中磷的攝入和充分透析仍不的攝入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，能控制血磷水平的患者，中外權威指南均中外權威指南

17、均建議使建議使用磷結合劑治療用磷結合劑治療。磷結合劑作用原理磷結合劑作用原理磷結合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經糞便排磷結合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經糞便排出體外，從而減少人體對磷的吸收，起到降低血磷的目的。出體外，從而減少人體對磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷結合劑發揮作用的時機依藥物種類及胃腸道磷結合劑發揮作用的時機依藥物種類及胃腸道pHpH值不同值不同而各異。而各異。 磷普遍存在于食磷普遍存在于食物中，當食物被攝入物中，當食物被攝入時，在胃部或腸道食時，在胃部或腸道食物中的磷被釋放出來，物中的磷被釋放出來，在小腸會被人體吸收在小腸會被人體吸收進入血液。進入血液。不同磷結合

18、劑在胃腸道作用特點不同磷結合劑在胃腸道作用特點碳酸鈣在碳酸鈣在pH值為值為5 時時磷結合力最強磷結合力最強醋酸鈣在醋酸鈣在pH值為值為7 時磷結合時磷結合力最強力最強碳酸鑭碳酸鑭在在pH3-7之間均之間均能與磷強效結合能與磷強效結合Autissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96:28182827; Fallingborg J, et al. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605613; Sheikh MS, et al. J Clin Invest 1989;83:6673; Rosenbaum DP, et al. Nephrol

19、 Dial Transplant 1997;12:961964.碳酸鑭在胃腸道碳酸鑭在胃腸道3-7pH3-7pH范圍內對磷都有高度親和力，利于與磷充分結合范圍內對磷都有高度親和力，利于與磷充分結合(十二指腸)(胃排空時)(空腸)(回腸)目前磷結合劑分為兩大類：目前磷結合劑分為兩大類：q 傳統傳統磷結合劑：磷結合劑：o含鈣磷結合劑含鈣磷結合劑( (碳酸鈣、醋酸鈣碳酸鈣、醋酸鈣) )o含鋁磷結合劑含鋁磷結合劑( (氫氧化鋁氫氧化鋁) )q 新一代新一代不含鈣鋁的磷結合劑：不含鈣鋁的磷結合劑：o碳酸鑭碳酸鑭碳酸鑭碳酸鑭磷結合力最強磷結合力最強與其他磷結合劑相比，與其他磷結合劑相比，碳酸鑭碳酸鑭磷結合

20、力最強磷結合力最強0.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相對碳酸鈣的磷結合系數司維拉姆碳酸鈣醋酸鈣碳酸鑭1.5氫氧化鋁該研究薈萃大量體內體外研究，以單位劑量碳酸鈣結合磷的量為基準，評估相同劑量各種磷結合劑對磷的結合能力。碳酸鑭碳酸鑭用藥片數最少，增加患者依從性用藥片數最少，增加患者依從性34036912每天服藥片數碳酸鈣（500mg/片）醋酸鈣（667mg/片）碳酸鑭（500mg/片）碳酸司維拉姆（800mg/片）3片*7片*9片*10片*Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.與其他磷結合劑相比，結合相同劑量的磷，

21、與其他磷結合劑相比，結合相同劑量的磷，碳酸鑭碳酸鑭用藥片數最少用藥片數最少體內研究顯示，1g碳酸鈣或醋酸鈣能結合45mg磷，1g碳酸鑭能結合135mg磷，1g碳酸司維拉姆能結合26mg磷*根據磷結合劑能結合血液透析患者每天體內增加的磷約200mg計算碳酸鑭碳酸鑭快速降磷，快速降磷，療效持久穩定療效持久穩定血磷水平均值（mmol/L）6個月對照研究(n=533)6個月延長研究(n=333)2年延長研究(n=112)K/DOQI指南推薦血磷達標值1.78mmol/Lu碳酸鑭可在1周內使血磷水平下降u碳酸鑭治療3年可使69%的患者血磷達標多中心、隨機對照研究，共入組800例血磷1.80mmol/L(

22、5.58mg/dl) 的透析患者，口服碳酸鑭（375-3000mg/天，n=533）或碳酸鈣（1500-9000mg/天，n=267）治療6個月，隨后碳酸鑭組（n=333）和碳酸鈣組（n=185）均接受碳酸鑭繼續治療6個月，對161例患者再隨訪2年（從入組開始即接受碳酸鑭患者112例）。觀察血磷的變化情況。Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102(2):c61-c71.碳酸鑭碳酸鑭顯著改善患者生存率顯著改善患者生存率碳酸鑭使65歲以上患者生存率提高32%多中心、隨機、開放性、活性對照平行研究，共入組1354例18歲以上透析患者，分別給予

23、碳酸鑭(n=680)或標準治療(n=674)，主要研究終點為全因死亡率。16315514313610491827157標準治療 n=碳酸鑭治療 n= 17316615514511896826553標準治療生存率(%)020406080100首次用藥后月數P=0.04生存率增加32%碳酸鑭碳酸鑭高鈣血癥發生率極低高鈣血癥發生率極低服用碳酸鑭發生高鈣血癥的患者僅為0.4%發生高鈣血癥患者比例(%)碳酸鈣碳酸鑭多中心、隨機對照、平行研究，共納入800名經經1-3周洗脫期血磷水平仍大于5.58mg/dl的患者，分別接受碳酸鑭或碳酸鈣治療。碳酸鑭起始滴定劑量為375mg/天，經5周劑量滴定，碳酸鑭的最大

24、劑量可達3000mg/天，維持治療劑量20周，觀察血磷變化情況。Hutchison A, et al. Nephron Clin Pract. 2005;100(1)c8-c19.含鈣磷結合劑含鈣磷結合劑v 含鈣磷結合劑含鈣磷結合劑( (碳酸鈣、醋酸鈣碳酸鈣、醋酸鈣) )因其價格便宜，療效因其價格便宜，療效可靠被廣泛使用。但要想發揮良好的降磷作用，可靠被廣泛使用。但要想發揮良好的降磷作用，服藥服藥片數較多片數較多，服用較為不方便。，服用較為不方便。v 我們知道含鈣磷結合劑是一定含有鈣的，因此經常服我們知道含鈣磷結合劑是一定含有鈣的，因此經常服用含鈣磷結合劑會升高血鈣，增加體內鈣負荷，用含鈣磷結合劑會升高血鈣，增加體內鈣負荷，增加增加血管鈣化風險血管鈣化風險，導致，導致嚴重的心腦血管疾病嚴重的心腦血管疾病。下列四類患者應下列四類患者應限制使用限制使用含鈣磷結合劑含鈣磷結合劑國內外權威指南建議國內外權威指南建議持續或反復發作持續或反復發作的高鈣血癥患的高鈣血癥患者者甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素(PTH)(PTH)水平持續過低患者水平持續過低患者無動力型骨無動力型骨病患者病患者動脈鈣化患者動脈鈣化患者含鋁磷結合劑含鋁磷結合劑v 含鋁磷結合劑（氫氧化鋁）是第一代磷結合劑，因其價格含鋁磷結合劑（氫氧化鋁）